朱愛劍 趙偉華 趙俊偉

廣東省東莞市謝崗醫(yī)院骨傷科，廣東東莞 523590

踝關(guān)節(jié)骨折合并脫位是創(chuàng)傷骨科中最為常見的骨折之一[1]，在全身骨折中約占3.9%，由于現(xiàn)代交通、建設(shè)行業(yè)的飛躍發(fā)展和競技體育要求的不斷提高等原因，踝關(guān)節(jié)骨折脫位的發(fā)生率亦隨之逐年上升。踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)[2]，若處理不當(dāng)，極易形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，將對患者的運(yùn)動功能造成嚴(yán)重影響。因此，對踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者應(yīng)用合理、有效的治療方法是十分重要的?，F(xiàn)將2009年1月～2011年1月本院應(yīng)用手術(shù)治療的47例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年1月本院收治的踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者47例，其中，男31例，女16例；年齡18～55歲，平均（37.5±4.2）歲；受傷至入院時間為 30 min～5 d，平均（5.3±0.5）h；受傷原因：運(yùn)動扭傷19例，交通意外傷11例，高處墜落傷10例，重物砸傷7例；開放性骨折9例，閉合性骨折38例，均是新鮮骨折；左側(cè)20例，右側(cè)27例；骨折類型按Lauge-Hansen分型[3]：旋前外展型，Ⅲ度7例，Ⅳ度3例；旋后內(nèi)收型，Ⅲ度4例；旋前外旋型：Ⅲ度7例，Ⅳ度3例；旋后外旋型：Ⅲ度12例，Ⅳ度6例；垂直壓縮型，Ⅳ度5例；其中，合并脛腓聯(lián)合分離23例。

1.2 手術(shù)方法

本組47例患者均手術(shù)治療，均采取持續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，應(yīng)用止血帶。開放性骨折患者先清洗傷肢并徹底清創(chuàng)消毒，根據(jù)骨折類型確定固定方法：內(nèi)踝骨折采用空心螺絲釘內(nèi)固定；外踝骨折和下脛腓聯(lián)合分離采用皮質(zhì)骨螺絲釘加鋼板內(nèi)固定，注意下脛腓聯(lián)合者應(yīng)取螺絲釘釘尖從腓骨向脛骨自后向前傾斜25°～30°固定；后踝骨折采用克氏針或螺絲釘內(nèi)固定；合并脛骨下端骨折、腓骨骨折、距骨骨折者則需分別處理：脛骨下段骨折采用遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，解剖鋼板內(nèi)固定；腓骨骨折采用遠(yuǎn)端鋼板內(nèi)固定、距骨骨折采用可吸收釘固定。雙踝或三踝骨折的固定次序為先后踝，再外踝，最后內(nèi)踝；為確保骨折脫位的精確復(fù)位和避免內(nèi)固定物誤入關(guān)節(jié)，應(yīng)在術(shù)中應(yīng)用C臂X線機(jī)透視觀察正側(cè)位、踝穴位。術(shù)后常規(guī)給予抗生素及其他對癥支持治療，應(yīng)用石膏托功能位固定患踝4周，指導(dǎo)患者早期行踝關(guān)節(jié)功能煅煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4]并結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線片進(jìn)行判定。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無腫痛，無畸形，X線片示踝穴正常，骨折愈合；良：踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，活動過久后有輕微酸痛，X線片示踝穴正常，骨折愈合；可：踝關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn)，活動時有疼痛感但能夠忍受，X線片示骨折愈合；差：踝關(guān)節(jié)活動受限，持續(xù)腫脹，疼痛明顯，跛行，X線片示骨折畸形愈合。

2 結(jié)果

本組47例患者中有1例術(shù)后發(fā)生傷口淺表感染，經(jīng)對癥治療后痊愈；47例患者骨折愈合時間均為9～16周；均獲得6個月～2年的隨訪，未見骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，優(yōu)38例，良5例，可3例，差1例，優(yōu)良率為91.5%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)的組成包括脛骨、腓骨、距骨及韌帶，是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，由于現(xiàn)代交通、建設(shè)行業(yè)的飛躍發(fā)展和競技體育要求的不斷提高等原因，踝關(guān)節(jié)骨折脫位的發(fā)生率亦隨之逐年上升。踝關(guān)節(jié)骨折脫位時若未采取合理的治療則可能會造成動力性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，晚期極易形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而對患者的運(yùn)動功能造成嚴(yán)重影響。因此，對踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者應(yīng)用合理、有效的治療方法是十分重要的。目前，對于踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療方法有很多，主要有保守治療和手術(shù)治療兩種。采用保守治療能夠避免手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，但是病情較為嚴(yán)重時無法達(dá)到很好的復(fù)位和固定；采用手術(shù)治療則能夠起到解剖復(fù)位，縮短外固定時間，牢固固定，利于骨折愈合和利于早期功能鍛煉，有效減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，以及修復(fù)韌帶損傷和其他合并傷等作用[4]。有相關(guān)研究指出，閉合整復(fù)石膏固定治療適用于踝關(guān)節(jié)骨折脫位I、Ⅱ度損傷者，而手術(shù)切開內(nèi)固定治療則適用于Ⅲ、Ⅳ度損傷者[5]。本研究中，全部47例均屬于Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折脫位，故而47例患者均行手術(shù)切開內(nèi)固定治療，取得了良好的治療效果。

在治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位時，應(yīng)根據(jù)骨折類型的不同來選用不同的術(shù)式進(jìn)行治療，這是由于踝關(guān)節(jié)骨折的力學(xué)機(jī)制極為復(fù)雜致使骨折類型較多，從而導(dǎo)致骨折的部位和移位情況因不同類型骨折而有較大的差異[6]。對于較為復(fù)雜嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折脫位，應(yīng)當(dāng)把握好手術(shù)治療時機(jī)，盡量早期進(jìn)行手術(shù)，以確保其內(nèi)固定達(dá)到良好的解剖復(fù)位，從而使踝關(guān)節(jié)功能得到更好地恢復(fù)，使骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥得以避免。另外，術(shù)中盡量堅持內(nèi)固定，術(shù)后給予石膏外固定4～6周，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，這些對于患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有十分重要的意義。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前認(rèn)真分析X線片，術(shù)中細(xì)心、熟練地操作，術(shù)后鼓勵患者積極進(jìn)行早期功能鍛煉的條件下，應(yīng)用手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位能夠取得良好療效。

[1]胡磊，胡召云，周駿武.踝關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療[J].安徽醫(yī)藥，2010，14（5）：558-559.

[2]柏成杰，曹云.68例踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（6）：109-110.

[3]Lauge-Hansen N.Fractures of ankleⅡcombined experimental surgical and experimental-roentgenologic investigations[J].Arch Surg，1999，60（5）：957.

[4]許志賢，張旭嗚，施愛平.踝關(guān)節(jié)骨折脫位87例療效分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2009，31（5）：41-42.

[5]劉躍洪，雷達(dá)，張德盛，等.嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折脫位手術(shù)治療62例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4（3）：83-84.

[6]胡盛.管形鋼板與拉力螺釘聯(lián)合對老年踝關(guān)節(jié)骨折患者的療效分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（21）：48，77.