劉東光 賴歡樂 陳環(huán)球 曾杏新

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鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨遠端骨折

劉東光 賴歡樂 陳環(huán)球 曾杏新

（廣東省陽江市人民醫(yī)院外三科，陽江市 529500）

探討應(yīng)用脛骨遠端解剖型鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠段粉碎性骨折的臨床效果。對我院32例脛骨遠段粉碎性骨折患者，以脛骨遠端解剖型鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療，評定治療效果。全部患者均獲隨訪，隨訪時間為10～18個月，平均12個月。骨折平均愈合時間為18周，按Johner-wruhs評分，優(yōu)23例，良6例，可3例，優(yōu)良率90.6%。應(yīng)用脛骨遠端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板經(jīng)皮固定治療脛骨遠端粉碎性骨折，創(chuàng)傷小，固定可靠，有利于患者早期功能鍛煉，療效滿意。

脛骨遠端骨折；微創(chuàng)治療；鎖定加壓鋼板

脛骨遠端骨折是臨床常見的疾病，占脛骨骨折的31.77%[1]，脛骨下段粉碎性骨折接近踝關(guān)節(jié)面，脛骨下段不規(guī)則解剖形態(tài)，軟組織覆蓋比較薄弱，常常限制了普通鋼板及髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定器材應(yīng)用。傳統(tǒng)手術(shù)方法切開復位、鋼板內(nèi)固定對局部軟組織條件要求高，需要廣泛剝離軟組織及骨膜，對骨折端血運破壞嚴重[2]，國際內(nèi)固定研究學會（AO）鎖定加壓接骨板（1ocking compression plate，LCP）是在動力加壓接骨板和有限接觸動力加壓接骨板的基礎(chǔ)上，結(jié)合AO的點接觸接骨板和微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢而研發(fā)出來的一種全新的治療長骨干骺端復雜骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)[3]，我院2009～2011采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)結(jié)合鎖定加壓鋼板（LCP）治療脛骨下段粉碎性骨折32例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組共32例，其中男19例，女13例；年齡23～58歲，平均42歲。車禍12例，摔傷10例，重物砸傷7例，其它原因致傷3例；閉合性骨折28例，開放性骨折4例；單純脛骨下段粉碎性骨折6例，合并腓骨骨折26例，按AO分型，A2型9例，A3型11例，B2型8例，C1型4例。

1.2 治療方法 根據(jù)小腿腫脹情況及有無軟組織挫傷等，予石膏托外固定或跟骨結(jié)節(jié)牽引，同時予脫水、消腫等對癥治療。傷后5～10d，待腫脹消退后進行手術(shù)治療，開放性骨折行急診手術(shù)治療，其中2例急診先行經(jīng)過傷口清創(chuàng)縫合，腓骨骨折內(nèi)固定，待脛骨傷口情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。手術(shù)采用硬膜外麻醉，常規(guī)應(yīng)用止血帶。合并腓骨骨折者需要內(nèi)固定時，先采用1/3管狀鋼板或重建鋼板固定，恢復骨折長度。然后C型臂X線機輔助下閉合復位脛骨骨折，重點恢復其長度、糾正成角和旋轉(zhuǎn)畸形，不強求解剖復位。脛骨骨折的手術(shù)入路均采用內(nèi)側(cè)入路，自內(nèi)踝最高點向上做縱向長3～4cm切口，顯露并沿著脛骨下段內(nèi)側(cè)面皮下組織及骨膜間隙潛行向上剝離，形成潛行隧道。使用AO 4.5mm脛骨干骺端鎖定加壓鋼板，根據(jù)脛骨下段的形態(tài)適當預彎接骨板后自內(nèi)踝切口向近端插入，透視滿意后，首先在鋼板遠端應(yīng)用克氏針臨時固定，然后擰入1枚鎖定螺釘固定，然后于鋼板近端小切口，擰入1枚鎖定螺釘固定，C臂透視鋼板及骨折位置良好后，再用等長的鋼板于皮外準確定位釘孔，小切口擰入鎖定螺釘或標準螺釘固定。個別術(shù)中閉合復位困難者，于骨折端處作3～4cm的小切口協(xié)助復位，克氏針或螺釘臨時固定后再按上述方法放置LCP。

2 結(jié)果

本組32例患者術(shù)后第1天開始足背伸功能鍛煉，術(shù)后3d內(nèi)下肢功能鍛煉，術(shù)后應(yīng)用抗生素3天預防切口感染，開放性傷口應(yīng)用5d，術(shù)后X線片顯示內(nèi)固定穩(wěn)定和骨折處對位對線良好；所有患者傷口均一期愈合，無傷口感染、皮膚壞死病例；平均住院12d。全部患者均獲隨訪，隨訪時間為10～18個月，平均12個月。骨折平均愈合時間為18周，X線片示骨痂出現(xiàn)時間為4～8周，平均6周，16周骨折端出現(xiàn)大量骨痂，骨折線模糊。負重時間根據(jù)患者骨折損傷程度、內(nèi)固定效果、骨痂生長情況等綜合評估，本組患者部分負重時間平均6周，完全負重時間平均16周。4例出現(xiàn)延遲愈合，給予適當功能鍛煉及藥物、理療等綜合治療，功能恢復滿意。本組32例均無骨髓炎、骨不連發(fā)生。按Johner-Wruhs[4]評分標準：優(yōu)23例，良6例，可3例，優(yōu)良率90.6%。

3 討論

脛骨下段粉碎性骨折是骨折中治療難點，人們一直在尋找療效確切的固定方法[5]。普通鋼板沒有成角穩(wěn)定性且為偏心固定，加之小腿內(nèi)側(cè)軟組織薄弱，易損傷，引起多種術(shù)后并發(fā)癥：如骨折不愈合、傷口感染、Ⅱ期復位丟失、鋼板螺釘斷裂等[6-8]。鎖定加壓鋼板是AO在一系列動力加壓接骨板在實驗基礎(chǔ)上和臨床使用過程中的技術(shù)融合，于2001年研發(fā)出來的一種接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)[3]。Florin[9]等研究同時比較動力加壓鋼板、限制性接觸鋼板以及鎖定加壓鋼板三者的穩(wěn)定性，鎖定加壓鋼板表現(xiàn)抗折彎能力、成角移位最小。使用鎖定加壓鋼板具有明顯的優(yōu)越性，其優(yōu)點有以下幾點：①鎖定加壓鋼板可以解決鋼板較厚而局部軟組織包容能力有限的矛盾問題，減少了術(shù)后軟組織并發(fā)癥出現(xiàn)。②LCP作為內(nèi)固定支架，鋼板不必與骨面接觸，使鋼板對骨面的壓力降到最低，避免壓迫骨膜，對局部血運破壞的問題。③鎖定加壓鋼板其釘板之間通過螺紋鎖定，板釘之間的整體穩(wěn)定、固定強度增加，因此接骨板即使未達到充分的解剖塑形，仍可維持骨折端復位后的位置。因此，LCP的使用可以看作是一種與骨膜不接觸鋼板，屬于生物學鋼板范疇，應(yīng)用MIPO技術(shù)時這個優(yōu)勢尤其突出，可以最大限度減少對骨折局部血供的損傷。但我們認為以下三個問題必須注意：①關(guān)于手術(shù)時機選擇。骨折局部軟組織腫脹明顯消退后才是手術(shù)最佳時機。②關(guān)于鋼板長度的選擇。應(yīng)遵循長跨度、低密度原則。③對于腓骨骨折的處理，如果合并高位腓骨骨折，對踝關(guān)節(jié)影響較小，就可不做處理，中低位特別是縮短、重疊應(yīng)行內(nèi)固定。固定腓骨的好處是先固定腓骨可以防止脛骨短縮及旋轉(zhuǎn)移位，可使脛骨骨折更趨穩(wěn)定還能提供小腿長度的參照。

綜上所述，閉合復位、經(jīng)皮插入LCP技術(shù)治療脛骨遠端骨折，不僅減小對骨折斷端和軟組織的破壞干擾，保證骨折斷端的血供，LCP固定骨折，利用其成角穩(wěn)定性，使骨折得到可靠的固定，且能夠早期的功能鍛煉，為骨折愈合提供良好的生物學環(huán)境，是生物學治療骨折理念的經(jīng)典體現(xiàn)。

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（2012-04-07）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.061

1672-2779（2012）-11-0091-02

本文校對：張文娟