張艷麗

(河南省安陽市第二人民醫(yī)院口腔科 河南安陽 455000)

下頜第三磨牙(簡稱智牙)阻生是阻生牙中最常見的。此牙最常引起反復發(fā)作冠周炎或引起第二磨牙遠中齲壞,有時誘發(fā)顳下頜關節(jié)紊亂,有時引起面部間隙感染。因此,下頜阻生的第三磨牙常需要拔除。

1 臨床分類

1.1 根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度分為高位、中位、低位3種位置

1.2 根據(jù)阻生智齒的長軸與第二磨牙的關系,分為垂直阻生、近中阻生、遠中阻生、頰向阻生、舌向阻生、倒置阻生、水平阻生

2 拔除阻生智齒的指征

預防第二磨牙牙周破壞,預防齲齒,預防冠周炎,預防鄰牙牙根吸收,預防牙源性囊腫及腫瘤發(fā)生,預防發(fā)生疼痛,預防牙列擁擠。

3 術前檢查

3.1 口外檢查

注意顳部有無紅腫,下頜下及頸部有無腫大的淋巴結,觸下唇有無麻木或感覺異常。

3.2 口內(nèi)檢查

囑病人做張口運動,注意有無張口困難,檢查阻生的第三磨牙有無炎癥,第二磨牙有無齲壞,是否應在拔除第三磨牙前后予以治療。

3.3 X線攝片檢查

拍攝第三磨牙根尖片,注意阻生位置,牙囊間隙,下頜管情況及其智牙牙根的關系,外斜線等,注意智齒與鄰牙的關系,注意智齒牙周圍的骨質情況,有無硬化致密。

3.4 術前阻力分析

下頜阻生的第三磨牙的情況非常復雜。拔除前必須對拔牙時可能遇到的阻力應仔細分析并設計正確的拔牙方案。(1)牙冠的阻力:需去除較多骨質才能解除;(2)牙部根阻力:根據(jù)根部阻力情況以劈開法或去骨法或二者并用來解除之;(3)鄰牙阻力:根據(jù)與阻生牙接觸緊密情況來解除阻力。

4 術前準備

4.1 術前麻藥及器械的準備

麻藥選用2%利多卡因加|鹽酸腎上腺素,麻藥使用腎上腺素可以減少術中出血,延緩麻藥吸收,減輕中毒反應,延長麻藥作用時間。器械為牙挺、牙鉗、骨鑿,小錘,牙齦分離器,持針器,剪刀,骨膜分離器。

4.2 術前術區(qū)準備

拔牙前用3%雙氯水及0.9%氯化鈉注射液沖洗拔牙區(qū),口周用吉爾碘消毒,常規(guī)鋪巾。

5 手術過程

5.1 用2%利多卡因加鹽酸腎上腺素作下牙槽神經(jīng)阻止麻醉

5.2 切開及翻瓣

高位阻生一般不需要翻瓣或僅需切開及分離覆蓋之軟組織。對于牙已部分萌出,應在阻生牙遠中切開粘膜并分離之。對于低位阻生,應在距離第二磨牙遠中面的1.5cm處切開,向下直到第一、二磨牙的牙間隙處。翻瓣時,由遠中切口之前端開始,向下掀起頰側粘骨膜瓣,用骨膜分離器分離直達骨面。

5.3 去骨

去骨量決定于牙在骨內(nèi)的深度,傾斜情況及根的形態(tài)等。如頜面、頰側及遠中皆有骨質覆蓋,皆需去除直至頸部以下。去骨將冠部的骨阻力解除后,可根據(jù)牙根的情況或將牙劈開,或在去除部分骨質,以解除根部的骨阻力。

5.4 劈開

主要用于解除根部骨阻力,常用的劈開方向為正中劈開,置骨鑿于正中發(fā)育構處,骨鑿的長軸與牙的長軸一致。有時將近中冠劈開,可解除鄰牙阻力。

5.5 用牙齦分離器分離牙齦,用牙挺挺松阻生的第三磨牙,用拔牙鉗將阻生的第三磨牙拔除

5.6 拔牙創(chuàng)處理

將下頜阻生的第三磨牙拔除后,用刮匙將牙槽窩內(nèi)的碎牙片或碎骨片清除,牙槽窩內(nèi)放入明膠海綿,能起到止血及預防牙槽癥的作用。用手壓迫牙槽窩頰舌側的骨壁,使擴大的牙槽窩復位,以預防術后疼痛和出血,縫合切口,用紗布卷壓迫止血。

6 術后醫(yī)囑

囑患者術后咬紗布卷30min,30min后將紗布卷吐出,以觀察術后出血情況,為防止拔牙創(chuàng)內(nèi)血凝塊脫落,手術當天進流食,不可用患側咀嚼,24h后才能刷牙漱口,術后5～7d拆線。術后當天及次日痰中帶血絲屬正常現(xiàn)象。

7 術后注意事項

拔牙當天應適當休息,勿做過多的體力活。

8 臨床體會

下頜第三磨牙阻生的類型不同,拔牙時所制定的拔牙方案也不同即手術方法不同。垂直阻生,除低位外,多數(shù)垂直阻生智齒可用牙鉗拔除。對于中位及低位阻生牙冠部阻力大,需去除冠部骨阻力,顯露牙頸部后再挺,如根部仍有阻生,還需分根或再去骨。近中阻生,高位者,如鄰牙及牙根阻力不大,僅用牙挺即可拔除。牙根阻力大者,用正中劈開法拔除。鄰牙阻力較大,而牙根阻力不大時,劈開近中牙冠,解除鄰牙阻力,即可挺出。中位及低位近中阻生,牙冠、牙根及鄰牙阻力均可存在,應將去骨及劈開法并用。水平阻生,高位阻生時,主要為根部阻力,有時有鄰牙阻力,解除方法為去除頰側及遠中骨質。鄰牙阻力用劈開法解除。牙根阻力較大如根分叉較大時,去骨后,將牙縱劈為二,再一一挺出。中位及低位水平阻力較大,常需去骨法及劈開法結合應用。有時在去骨顯露牙冠及牙頸部后,可用骨鉆在牙頸部將牙橫斷,挺出牙冠,再去除部分根間骨質,將二根分別挺出。

總之,拔除下頜阻生的第三磨牙前必須正確分析阻力,制定正確的拔牙方案,下頜阻生的第三磨牙才能順利拔除。