唐先龍 庾江東 漆德良

喉部分切除術(shù)是在徹底切除喉部腫瘤的同時(shí)盡量保留喉的正常組織和結(jié)構(gòu)，同時(shí)在此基礎(chǔ)上重建喉功能的手術(shù)方式[1]。而在這一過(guò)程中修復(fù)喉部缺損重建喉結(jié)構(gòu)和功能是其重要環(huán)節(jié)。目前，國(guó)內(nèi)外喉部分切除術(shù)采用組織瓣進(jìn)行喉功能和結(jié)構(gòu)的重建方法很多，包括頸前皮膚、胸大肌肌皮瓣、接力肌瓣、會(huì)厭等。衡陽(yáng)市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科自1995年起采用胸骨舌骨肌瓣修復(fù)喉部分切除術(shù)后缺損98例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 1995年1月～2011年6月確診為喉癌且接受喉部分切除術(shù)同時(shí)運(yùn)用胸骨舌骨肌瓣修復(fù)的患者共98例，其中男89例，女9例，年齡49～68歲，中位年齡56歲。根據(jù)UICC(2002)分類標(biāo)準(zhǔn)，聲門(mén)上型12例，其中T2N0M0 4例，T3N1M0 5例，T3N2M0 3例；聲門(mén)型86例，其中T2N0M0 49例，T3N0M0 27例，T3N1M0 10例。術(shù)前曾接受放化療15例，其中聲門(mén)上型4例，聲門(mén)型11例；5例術(shù)前接受過(guò)支撐喉鏡下激光手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 先行氣管切開(kāi)插管全身麻醉，根據(jù)頸部淋巴結(jié)情況行不同區(qū)域的頸清掃術(shù)[2]。在頸深筋膜淺面分離頸部皮瓣，保證皮瓣的完整性。沿白線分開(kāi)胸骨舌骨肌，正中切開(kāi)甲狀軟骨外膜，雙側(cè)甲狀軟骨膜稍作分離后再將其內(nèi)側(cè)緣與胸骨舌骨肌內(nèi)側(cè)緣各縫合三針。沿甲狀軟骨外膜深面向雙側(cè)分離，制備好胸骨舌骨膜后，暴露喉部，根據(jù)原發(fā)灶不同，采取不同的喉部分切除術(shù)式切除腫瘤，喉垂直部分或擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)雙蒂胸骨舌骨肌修補(bǔ)術(shù)：于甲狀軟骨外膜和胸骨舌骨肌內(nèi)側(cè)緣向外1～2 cm處切開(kāi)甲狀軟骨膜及帶狀肌，分別達(dá)甲狀軟骨的上、下方各1.5 cm處，使之形成雙蒂肌軟骨膜瓣，以剝離子牽拉雙蒂肌軟骨膜翻向甲狀軟骨內(nèi)側(cè)喉腔創(chuàng)面上，并使甲狀軟骨外膜朝向喉腔，將軟骨膜上、后、下緣分別于鄰近喉粘膜切緣間斷縫合；單蒂修補(bǔ)時(shí)，切除一蒂在上或下的缺損較大帶筋膜的肌瓣，然后將肌筋膜面朝向喉腔，將其遠(yuǎn)側(cè)端與切除后的喉粘膜切緣間斷縫合，肌筋膜瓣的前緣與對(duì)側(cè)喉粘膜縫合，甲狀軟骨膜復(fù)位，與對(duì)側(cè)對(duì)位縫合。額側(cè)位喉部分切除術(shù)胸骨舌骨肌瓣修復(fù)術(shù)：先切開(kāi)室?guī)нm當(dāng)切緣，少許分離后扭轉(zhuǎn)向下拉使之與喉內(nèi)粘膜切緣間斷縫合以縮小喉腔創(chuàng)面，然后將胸骨舌骨肌內(nèi)側(cè)緣拉向喉腔，健側(cè)與喉切緣粘膜，患側(cè)與扭轉(zhuǎn)的室?guī)Эp合。對(duì)于聲門(mén)上型喉癌累及會(huì)厭谷或部分舌根的患者，在手術(shù)切除甲狀軟骨上中1/3 前在環(huán)狀軟骨下緣鉗夾雙側(cè)胸骨舌骨肌，切斷并行結(jié)扎，肌肉向上翻起到舌骨處，暴露甲狀軟骨、甲舌膜；行聲門(mén)上及擴(kuò)大聲門(mén)上切除時(shí)保留舌骨；腫瘤切除后將胸骨舌骨肌及其筋膜的游離緣向內(nèi)、向上翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)舌根缺損處，關(guān)閉咽腔時(shí)以胸骨舌骨肌筋膜與甲狀軟骨及咽側(cè)壁縫合。

1.3療效觀察與隨訪 根據(jù)屠規(guī)益等[3]提出的發(fā)聲功能良好、中、差的分級(jí)方法評(píng)估患者的發(fā)聲功能，發(fā)聲良好者指語(yǔ)音響亮，近似正常，稍有沙?。话l(fā)聲中等者指音啞明顯，但會(huì)話無(wú)困難；發(fā)聲差者指言語(yǔ)時(shí)發(fā)聲嘶啞明顯，近似耳語(yǔ)。分別于術(shù)后2～4周內(nèi)行電子喉鏡檢查，觀察喉部結(jié)構(gòu)重建情況，評(píng)估患者術(shù)后呼吸、發(fā)聲恢復(fù)情況。術(shù)后1、2、6月再次分別復(fù)查電子喉鏡及評(píng)估發(fā)聲、呼吸功能。

2 結(jié)果

98例患者中行喉垂直部分或擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)51例，喉額側(cè)部分切除術(shù)12例，喉額前位部分切除術(shù)11例，喉水平切除術(shù)10例，喉水平垂直部分切除術(shù)14例；其中，單側(cè)修復(fù)70例(雙蒂56例，單蒂14例)，雙側(cè)修復(fù)28例(雙蒂21例，單蒂7例) ；聯(lián)合室?guī)まD(zhuǎn)下拉、下拉會(huì)厭根、舌根拉攏等其他修復(fù)方式修復(fù)11例；24例結(jié)合下拉會(huì)厭修補(bǔ)喉腔前壁，14例放置喉擴(kuò)張子。無(wú)1例發(fā)生肌瓣壞死，2例喉水平垂直部分切除術(shù)者術(shù)后發(fā)生咽瘺，經(jīng)換藥及清創(chuàng)后治愈。90例術(shù)后14～20天拔管(91.84%，90/98)，8例喉部分雙側(cè)修復(fù)病例延遲期拔管，其中5例經(jīng)支撐喉鏡下激光手術(shù)消除喉狹窄后成功拔管，其余3例因喉狹窄不能拔管，術(shù)后拔管率為(96.94%，95/98)。術(shù)后嗆咳、誤吸5例，經(jīng)10～15天練習(xí)后均逐漸適應(yīng)。從發(fā)聲功能評(píng)估結(jié)果看，本組中發(fā)聲良好者59例(60.20%)，發(fā)聲差者11例(11.22%)，28例(28.57%)發(fā)聲功能中等。

3 討論

喉部分切除術(shù)在徹底切除腫瘤后均會(huì)留下不同范圍的喉部缺損，如何選擇良好的修復(fù)方法對(duì)于患者術(shù)后盡早恢復(fù)喉功能相當(dāng)重要。目前比較一致的觀點(diǎn)是盡可能一期修復(fù)喉部缺損，以減少肉芽和瘢痕組織的形成，提高拔管率和改善術(shù)后發(fā)聲。近年來(lái)許多作者報(bào)道了不同方式的修復(fù)方法，取得了很好的效果[3～5]。

胸骨舌骨肌與喉在同一術(shù)野，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，取材方便，同時(shí)可根據(jù)需要選取不同大小的筋膜進(jìn)行缺損修復(fù)。肌瓣大小的恰當(dāng)選擇既能有效修補(bǔ)不同范圍的喉腔缺損，同時(shí)可消除術(shù)后缺損導(dǎo)致的死腔，加固咽壁，極大的減少了咽瘺的發(fā)生。選擇胸骨舌骨肌瓣進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)要特別注意保持筋膜的完整性，不要使筋膜和肌肉分離，同時(shí)注意盡量保護(hù)其外側(cè)的血供?？梢赃x擇單側(cè)、雙側(cè)相同方式、雙側(cè)不同方式修補(bǔ)喉腔缺損，當(dāng)喉部缺損范圍大時(shí)還可聯(lián)合會(huì)厭、舌根等二種甚至三種方式修補(bǔ)。本組病例中有11例聯(lián)合室?guī)?、?huì)厭、舌根三種方式修補(bǔ)喉部缺損，24例聯(lián)合會(huì)厭根部下拉修補(bǔ)喉部缺損，均取得了良好的效果。總之，由于其效果可靠，術(shù)后不易導(dǎo)致喉狹窄，幾乎適用于各種類型的喉部分缺損的修復(fù)。本組喉垂直部分或擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)雙蒂胸骨舌骨肌瓣修補(bǔ)時(shí)由于肌瓣血供豐富，無(wú)1例壞死，且肌瓣大小可大范圍調(diào)節(jié)，完全能夠滿足術(shù)中不同需要。單蒂修復(fù)時(shí)蒂長(zhǎng)及范圍同樣可滿足不同大小的喉內(nèi)缺損，其要點(diǎn)是注意保護(hù)肌瓣的筋膜面完整，缺點(diǎn)是范圍太大的修復(fù)容易造成術(shù)后喉狹窄且術(shù)后發(fā)聲不一定滿意；當(dāng)雙蒂雙側(cè)同時(shí)修復(fù)時(shí)有時(shí)肌瓣張力太大，需結(jié)合舌瓣下拉或頸前皮膚聯(lián)合修復(fù)。本組病例中3周內(nèi)一期拔管率達(dá)91.84%，僅8例喉腔雙側(cè)缺損者術(shù)后延遲拔管，考慮與手術(shù)切除范圍廣，肌瓣修復(fù)時(shí)擴(kuò)張子放置時(shí)間不夠或肌瓣本身的張力有限等原因?qū)е潞愍M窄有關(guān)。喉聲門(mén)上及擴(kuò)大聲門(mén)上部分切除時(shí)應(yīng)注意保留舌骨，胸骨舌骨肌瓣一端可修復(fù)上方舌根缺損，而另一端可修復(fù)喉內(nèi)缺損，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，取材簡(jiǎn)便，但對(duì)較大缺損進(jìn)行修復(fù)時(shí)其術(shù)后嗆咳、誤吸發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增加，這時(shí)就需要術(shù)中相應(yīng)墊高舌根及盡量減少喉與舌根的距離。

胸骨舌骨肌瓣在喉部分切除術(shù)中應(yīng)用廣泛，術(shù)后并發(fā)癥少，其缺點(diǎn)是修補(bǔ)后發(fā)聲功能改善不是很理想，本組病例中有11.22%的患者術(shù)后發(fā)聲功能差。另外，當(dāng)喉部缺損大以這種方式修補(bǔ)時(shí)需要放置喉擴(kuò)張子，否則易形成喉狹窄造成術(shù)后拔管困難。額側(cè)、額前位喉部分切除術(shù)單側(cè)切除范圍較寬或需雙側(cè)胸骨舌骨肌瓣修補(bǔ)時(shí)，考慮術(shù)后可能發(fā)生喉狹窄，術(shù)中應(yīng)采用下拉會(huì)厭根部修補(bǔ)喉腔前壁缺損，且術(shù)中應(yīng)放置喉擴(kuò)張子。本組患者中有24例在應(yīng)用胸骨舌骨肌瓣修復(fù)喉缺損的同時(shí)結(jié)合下拉會(huì)厭根部修補(bǔ)喉腔前壁以擴(kuò)大喉腔左右徑，其中，14例放置了喉擴(kuò)張子，術(shù)后2～4周均順利拔管。值得注意的是，晚期喉惡性腫瘤侵犯甲狀軟骨外膜或直接侵犯帶狀肌是胸骨舌骨肌瓣運(yùn)用的禁忌證。

4 參考文獻(xiàn)

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