楊子初

（昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

1 “高級創(chuàng)傷生命支持”培訓

“高級創(chuàng)傷生命支持”培訓(Advanced Trauma Life Support, ATLS)是美國外科醫(yī)師學會(American College of Surgeons, ACS)創(chuàng)傷委員會(Committee on Trauma,COT)根據(jù)循證醫(yī)學的原則與最新研究成果制定的為了快速拯救創(chuàng)傷患者的指南。該指南根據(jù)最新的醫(yī)學證據(jù)每4年更新一次，隨時保持與臨床的緊密聯(lián)系[1]。目前，全球已有30多個國家實施高級創(chuàng)傷生命支持培訓。

ATLS培訓目標是使鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)生也能獨立有效地評估和管理多發(fā)傷患者[2]。經過培訓的醫(yī)師能夠在很短時間內對創(chuàng)傷病人做出正確的評估、診斷、鑒別診斷，識別并及時處理威脅生命的首要疾病，并能在有限的條件下使病人維持平穩(wěn)的生命體征，為后續(xù)轉運治療提供條件。WHO 對40個國家和地區(qū)創(chuàng)傷患者死亡率的比較顯示：實行ATLS培訓的歐美國家創(chuàng)傷者死亡率明顯比未實施培訓的國家低得多[1]，表明 ATLS在處理創(chuàng)傷病重患者時確有優(yōu)勢。

ATLS培訓內容從病人的角度出發(fā)，以迅速、正確、有效處理病情，最大限度挽救患者生命為目的。其基本內容根據(jù)威脅生命的嚴重程度為序，分為主要措施和次要措施兩大部分[3]，在此基礎上又再細化，列出需要注意的細節(jié)以及可能遺漏的重點，使經過培訓的人員在緊急情況下就能快速按照正確順序及方法做出診斷及處理，不致誤診或延誤病情。

ATLS培訓采用理論結合操作的方法教學。理論部分要求掌握上述措施的原則與方法，氣道管理的各種方法、休克治療理論以及各系統(tǒng)創(chuàng)傷的治療措施，還需掌握特殊類型創(chuàng)傷，如：燒傷、凍傷，以及特殊人群創(chuàng)傷，如：老年、兒童等的治療；此外還必須對轉運指征、轉運方法選擇以及轉運前處理有一定的認識。操作部分則是教師指導下學員在模型和動物身上練習氣管插管、深靜脈穿刺、環(huán)甲膜穿刺、胸腔閉式引流、診斷性腹穿、心包腔穿刺等操作。最后對學員的理論和操作進行考試，包括病例分析和情景模擬考試，全部通過后才能獲得合格證書。

2 “高級創(chuàng)傷生命支持”是許多國家臨床醫(yī)生必備的技能

為了更好地處理威脅生命的主要疾患，如：心臟驟停和創(chuàng)傷等，標準的多學科指南培訓課程越來越得到重視。這些培訓除了ATLS外，還有美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)的基礎心臟生命支持(Basic Cardiac Life Support,BCLS)和高級心臟生命支持(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)，這些標準化培訓可有效地提高病人的存活率，研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生接受ATLS培訓后可使創(chuàng)傷患者死亡率從68%下降到34%[4]。除了災難事件之外，心搏驟停和創(chuàng)傷患者通常出現(xiàn)在某些人工設施里，因此開展臨床培訓是國際醫(yī)學教育不可或缺的重要內容[5]。

經過ATLS培訓合格的學員可獲得相應組織頒發(fā)的、在國際上得到承認的證書。國際上不少國家要求必須通過這些課程才能完成住院醫(yī)師培訓，并要求剛畢業(yè)的臨床醫(yī)生必須具有美國外科醫(yī)師學會頒發(fā)的 ATLS合格證書，沒有該證書的醫(yī)生則不能從事與外科有關的專業(yè)，如：麻醉科、眼科、耳鼻喉科、燒傷科等。ATLS合格證書的有效期為4年，每4年更新一次，不論年齡和職稱都必須重新考試才能再次得到認證[3]。

3 參加“高級創(chuàng)傷生命支持”培訓的意義

參加國際ATLS課程不僅能夠開闊眼界，而且能極大地提高臨床技能，其中很多知識是在大學畢業(yè)實習期間和住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中不曾了解和注意到的，主要體現(xiàn)在以下幾點：

3.1 ATLS課程非常注重細節(jié)

例如氣管插管，不僅詳細列出氣管插管的適應癥及步驟，而且非常注重對患者頸椎的保護。每個創(chuàng)傷病人都要假設其頸椎有受傷的可能，在插管的過程中必須避免加重頸椎的創(chuàng)傷，因此每個病人都會在有頸托保護的情況下插管，這樣雖然增加了插管的難度，但最大限度地保護了病人，教員還教授學員如何正確取下患者的頭盔而不加重頸椎的損傷。

3.2 ATLS培訓強調團隊協(xié)作

其理念是即使只有1名醫(yī)師1名護士，也是1個團隊。因此除了必須的知識與技能外，領導才能和協(xié)作精神是其非常重要的理念。通常情況下由5名經過培訓認證的醫(yī)務人員(2名醫(yī)生與3名護士)組成一個小組，其中1人負責領導搶救，大家明確分工，每人負責主要措施中的一項，5個人同時進行搶救，極大地提高了效率，縮短了搶救時間。

3.3 ATLS對搶救程序有嚴格的規(guī)范

在進行主要措施時，必須非常迅速和準確，按照順序搶救，一旦發(fā)現(xiàn)搶救措施沒有達到預期效果就必須從頭開始。同時規(guī)定主要措施沒有完成前不能開始次要措施，以及若在進行次要措施時發(fā)生病情變化時必須重新開始主要措施等。這種嚴格的程序使學員在搶救過程中能始終保持清醒的頭腦和清晰的思路，不論出現(xiàn)什么情況都能迅速做出處理，減少反應時間。

3.4 ATLS對每項治療措施或操作都有統(tǒng)一標準

以期達到這些標準最好的治療效果，而且能使搶救人員之間更快捷、準確的交流與配合，在需要轉運的情況下也能使轉運單位之間更好溝通與交接病人。例如ATLS規(guī)定，每個病人在進行次要措施時都必須進行完整的體格檢查，包括背部的檢查以及肛門指診；同時規(guī)定在條件許可時，每個病人都必須拍攝胸部正位片及骨盆正位片，必要時還要拍攝頸椎正側位片。這樣的標準看似死板，但經過培訓的醫(yī)生能條件反射地按照正確步驟迅速做出反應，避免誤診、漏診，也保證了患者在不同醫(yī)療單位、不同醫(yī)生之間能獲得相同標準的治療。

4 “高級創(chuàng)傷生命支持”培訓應該成為我國住院醫(yī)師培訓的內容

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已經成為醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，是醫(yī)學生到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的橋梁，住院醫(yī)師培訓的目的是通過培養(yǎng)受訓者的臨床能力，最終提高醫(yī)療服務質量[6]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生在完成本科生醫(yī)學教育后以發(fā)展各種能力為目標的畢業(yè)后醫(yī)學教育基礎階段，是醫(yī)學生從業(yè)初始接受培訓的必經階段[7]。該階段培訓水平的高低對于住院醫(yī)師今后的提高、發(fā)展以及進入下一階段的?？漆t(yī)師培訓都起著決定性的作用，因此，著力提高培訓質量與效率非常重要。然而，我國的住院醫(yī)師培訓還沒有統(tǒng)一的標準和要求，各個地區(qū)各個醫(yī)院都在按照自己的經驗、特點以及需要來制定培訓內容和培訓方式，這種情況造成了不同醫(yī)療機構培訓的住院醫(yī)師水平及能力參差不齊的情況。

住院醫(yī)師必須有適應變革、適應發(fā)展的意識和能力，積極吸納國外的培訓經驗，是成長進步的關鍵，更是完善我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的極大助力[8]。由于我國幅員遼闊，經濟發(fā)展水平不均衡，要大規(guī)模地統(tǒng)一培訓大綱、培訓內容還不能辦到，在這種情況下，引進并普及課程耗時少、效率高的“高級創(chuàng)傷生命支持”課程，不失為一種迅速、有效提高住院醫(yī)師水平及患者治愈率的方法，而且對我國醫(yī)學教育趕上世界先進水平也具有重要的作用。

[1]American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support program for doctors. Student Course Manual 7th Edition[M].Second Impression. Chicago,USA: American College of Surgeons,2004.

[2]孫志揚,唐倫先,劉中民,等.現(xiàn)代創(chuàng)傷救治的發(fā)展[J].中華急診醫(yī)學雜志,2006,15(7):659-661.

[3]楊子初.普及“高級創(chuàng)傷生命支持”培訓提高醫(yī)護人員災難應對能力[J].中國急救醫(yī)學,2009,29(11):1032-1034.

[4]徐騰達,于學忠.國際急診醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀[J].世界急危重病醫(yī)學雜志,2006,3(4):1422-1425.

[5]Rinnert K.J.,Wigginton J.G.and Pepe P.E..管興志,錢方毅譯.災難的時代錯誤:災害醫(yī)學的過去、現(xiàn)在和將來(二)[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2006,1(2-3):71-74.

[6]賀 強.關于提高住院醫(yī)師培訓質量的思考[J].臨床醫(yī)學工程,2010,17(12):144-146.

[7]孫慶毅.對建立有效的住院醫(yī)師培訓方法的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(9):603-605.

[8]張 毅.中美住院醫(yī)師培訓制度現(xiàn)狀及啟示[J].首都醫(yī)科大學學報(社科版),2008增刊:59-61.