韋曉遠 莫世源 黃 東 譚 飛

(廣西桂平市人民醫(yī)院普通外科，桂平市 537200)

隨著微創(chuàng)技術的日益發(fā)展及患者對美觀的更高要求，微創(chuàng)已越來越廣泛地應用于小兒外科。2006年1月至2010年8月，我們對102例腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡下腹腔外疝囊高位結扎術，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組102例中，男85例，女17例，年齡1.5～10歲，平均4.3歲。單側疝84例，雙側疝18例，其中10例為隱匿性疝，5例為復發(fā)性疝。

1.2 手術方法 術前患兒排空尿液，采用氣管插管全麻，取仰臥頭低腳高、健側傾斜15度體位。臍下緣5 mm切口，氣腹壓力6～9mmHg，置入腹腔鏡探查腹腔，重點觀察內環(huán)口處解剖結構及對側有無隱匿性疝。臍左旁3cm做3 mm切口置入操作鉗。用尖刀于內環(huán)口體表投影處做2 mm切口，左手持帶7#絲線的穿刺針由切口刺入至內環(huán)口頂部腹膜外層，在腹膜外層間隙潛行，縫合內環(huán)半周后刺破腹膜進入腹腔內，右手持操作鉗協(xié)助將線留在腹腔后退出穿刺針;同一穿刺點刺入提線鉤針，于腹膜外層潛行縫合內環(huán)另半周后進入腹腔并將線帶出，相當于將內環(huán)口行荷包縫合，腹腔外打結，線結埋于切口內。如為雙側疝，同法處理對側。

1.3 結果 102例腹腔鏡手術均獲成功，手術時間15～45min，平均25min。麻醉清醒后6～8 h恢復進食，次日下床活動，2～3 d出院。隨訪2～48個月，無陰囊積液、血腫、睪丸萎縮及切口疝發(fā)生;2例出現線結反應，1例經換藥后痊愈，另一例于3個月后自主排出線結后愈合，但未見疝復發(fā);術后5個月復發(fā)1例。

2 討 論

腹股溝斜疝是小兒外科常見病，常需手術治療。有些家長擔心患兒年紀小，手術創(chuàng)傷大，而且抱著“隨著患兒的長大，疝就會自愈”的心理，不肯接受手術治療。1歲以下的嬰幼兒腹肌可隨軀體生長逐漸強壯，疝是有自行消失的可能［1］;但是6個月以后疝自愈的機會極小，隨著年齡增長疝塊增大，可并發(fā)嵌頓、絞窄。目前認為，如無反復嵌頓，一般在6個月以后行手術治療比較合適［2］。

疝囊高位結扎術一直是治療小兒腹股斜疝的基本方法，因為嬰幼兒的腹肌在發(fā)育中可逐漸強壯而使腹壁加厚，單純疝囊高位結扎就能獲得滿意的療效，不需施行修補術［1］。開放性手術須解剖腹股溝管，而小兒腹股溝處常有豐富的脂肪組織，尤其是肥胖患兒，造成術野暴露不清楚，在復發(fā)性疝、疝囊小的患兒，這種情況更加明顯。由于極易損傷神經及精索組織，疝囊不能做到真正的高位結扎，導致術后并發(fā)癥及疝復發(fā)。文獻報道，其復發(fā)率為2%～4%［3］。為了更好地顯露術野，外科醫(yī)師只能選擇延長切口，增加手術創(chuàng)傷，術后美容效果差。腹腔鏡下腹腔外疝囊高位結扎術式有以下優(yōu)勢:①微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，瘢痕小，恢復快。②并發(fā)癥少，腹腔鏡下內環(huán)口處結構清晰可見，結扎內環(huán)口時不易損傷輸精管、精索血管及腹壁下血管。③內環(huán)口的清晰顯露，真正做到疝囊高位結扎，復發(fā)率低。李宇洲等［4］總結腹腔鏡手術方式復發(fā)率為0.82%，本組復發(fā)率為0.98%。④術中可探查腹腔及對側內環(huán)口，發(fā)現腹腔隱性疾病及隱匿性疝，予同時處理，避免不必要的二次手術，這是非腹腔鏡術式難以做到的。臨床上出現雙側疝的概率為10%～20%［2］。目前多數學者認為單側斜疝患兒出現對側未閉鞘狀突的概率為31%～48%，臨床上出現對側異時疝的發(fā)生率為3.6%～10%［5］。本組雙側疝18例，占17.6%，其中隱匿性疝10例占9.8%，均同時手術。⑤本法于腹腔外打結，無需在腹腔內縫合及打結，比較其他腹腔鏡術式更易被初學者掌握。其對器械的要求不高，操作簡單，更適合在基層醫(yī)院推廣。

為了減少手術并發(fā)癥及復發(fā)率，總結本組病例的手術體會如下:①必須強調完整縫合內環(huán)一周，內環(huán)口只要裂開一小口就有復發(fā)的可能。本組復發(fā)一例，再次手術證實為內環(huán)口漏縫所致。術者可利用操作鉗將腹膜皺褶充分展平，減少漏縫的發(fā)生。②潛行穿刺的層次應在內環(huán)口腹膜外間隙，帶線針及提線鉤針要在同一徑路進入腹膜外，避免將內環(huán)前方的肌肉和血管神經一起結扎。③注意避開腹壁下血管、輸精管及精索血管。腹腔鏡下以上組織清晰易辨:輸精管約于內環(huán)6點鐘處轉向盆腔側壁。穿刺針順著輸精管向盆腔壁前進，輕輕向外偏轉即能通過，因此處腹膜與輸精管貼合較疏松。④打結于腹外斜肌腱膜上可起到提高、懸吊固定內環(huán)口的效果，使之避開腹壓著重點，減少疝的復發(fā);線結過淺埋于皮下可能會增加線結反應的幾率。本組出現線結發(fā)應2例，均為線結過淺有關。為了降低線結反應，我們曾設想用可吸收線進行縫扎，但是擔心縫線過早吸收造成疝復發(fā)而放棄。⑤體外打結前，注意將疝囊內的氣體及液體擠出。打結后用手提拉線結處皮膚，讓線結深陷皮下，減少線結反應。⑥嵌頓性疝、合并睪丸鞘膜積液，10個月以下以及13歲以上年長患兒需行疝修補者不宜行本手術［6］。

綜上所述，腹腔鏡下腹腔外疝囊高位結扎術具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)點，更重要的是能同時發(fā)現和治療對側隱匿性疝，值得在臨床上推廣應用。

［1］陳孝平.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:528.

［2］張金哲，楊啟政，劉貴麟.中華小兒外科學［M］.鄭州:鄭州大學出版社，2006:459－466.

［3］李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現狀和發(fā)展前景［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5):368－369.

［4］李宇洲，姚 干，梁健升.微型腹腔鏡治療小兒斜疝4500例體會［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(12):1149－1151.

［5］Bhatia AM，Gow KM，Heiss KF，et al.Is the use of laparoscopy to determine presence of contralateral patent processus vaginalis justified in children greater than 2 years of age?［J］.J Pediatr Surg，2004，39(5):778－781.

［6］葉勁松，侯東生，張程鵬.兩孔提線針法微型腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結扎術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):374－375.