柯美云

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科（100730）

功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders,FGIDs）是消化系統(tǒng)最常見的疾病之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，耗資巨大。FGIDs有多種因素參與發(fā)病，不少患者存在心理障礙，需要我們面對(duì)、正確認(rèn)識(shí)和處理。

一、積極面對(duì)有心理障礙的FGIDs患者

臨床上，F(xiàn)GIDs有諸多表現(xiàn)，如頻頻打嗝的噯氣癥，一些患者出現(xiàn)餐后短時(shí)內(nèi)嘔吐的功能性嘔吐，或表現(xiàn)為上腹痛、燒灼感的上腹疼痛綜合征，上腹脹、早飽的餐后不適綜合征，還有腹痛、腹脹，且與排便有關(guān)的腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）的表現(xiàn)等。這些癥狀常有胃腸動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟高敏、中樞神經(jīng)對(duì)感覺處理異常的病理生理基礎(chǔ)。

人們已關(guān)注到胃腸道是人類最大的“情緒器官”。胃腸道對(duì)環(huán)境應(yīng)激和情緒變化敏感，精神心理因素易引起胃腸生理的變化，影響胃腸功能，出現(xiàn)癥狀。無論是既往受虐經(jīng)歷和環(huán)境的影響，還是目前面臨的應(yīng)激事件，通過腦-腸軸互動(dòng)，都可表現(xiàn)出心理社會(huì)因素對(duì)FGIDs的時(shí)空影響。精神心理障礙與FGIDs的起病和結(jié)果有關(guān)，F(xiàn)GIDs的“生物心理社會(huì)”發(fā)病模式充分表現(xiàn)出遺傳、環(huán)境、心理和生理因素之間可能的聯(lián)系，它們共同影響FGIDs有關(guān)結(jié)果。

由于許多伴有心理障礙的FGIDs患者及其家庭成員不愿至精神科就診，因此，綜合醫(yī)院的消化科醫(yī)師不僅要診治器質(zhì)性消化疾病患者，還肩負(fù)著面對(duì)并診治FGIDs尤其是伴有心理障礙的FGIDs患者的使命。

二、認(rèn)識(shí)FGIDs患者的心理障礙

臨床醫(yī)師除需了解FGIDs患者消化道癥狀、有無重疊現(xiàn)象、有無誘發(fā)或加重因素外，還需了解FGIDs患者有無心理社會(huì)因素對(duì)消化道癥狀的影響，是否影響患者的睡眠和生活質(zhì)量。如患者伴重疊征象、明顯影響睡眠和生活質(zhì)量時(shí)，常可判斷患者有焦慮/抑郁障礙。

心理障礙與FGIDs是因果關(guān)系還是共病關(guān)系？或是抑郁障礙的軀體化表現(xiàn)？值得探討。本期王鵬等在“IBS的臨床診治：?jiǎn)栴}與挑戰(zhàn)”一文中提到，IBS患者面對(duì)漫長(zhǎng)病程和反復(fù)發(fā)作，常有焦慮、抑郁和癔癥等，但不同于焦慮抑郁癥的軀體化，提出IBS患者通常以胃腸功能障礙發(fā)病在先，通過針對(duì)IBS胃腸癥狀的治療好轉(zhuǎn)，患者的精神狀態(tài)也常隨之好轉(zhuǎn)。本期辛海威等調(diào)查報(bào)告顯示，多數(shù)患者便秘先于情緒異常和睡眠障礙。對(duì)這部分功能性便秘患者來說，顯然便秘是因，而不是果，有效地治療便秘，將有助于緩減病情。但另一方面，F(xiàn)GIDs的發(fā)病常與社會(huì)心理因素有千絲萬縷的聯(lián)系。在FGIDs的發(fā)病因素中，環(huán)境因素、早年生活經(jīng)歷、應(yīng)激、社會(huì)支持和學(xué)習(xí)以及心理應(yīng)激和精神障礙等諸多方面參與其發(fā)病，這些均是FGIDs患者發(fā)病的高危因素。心理障礙是FGIDs很常見的現(xiàn)象，情緒和消化道功能紊亂處于腦-腸互動(dòng)狀態(tài)?？梢酝茰y(cè)，當(dāng)存在這些高危因素的人群的消化道受到不良刺激時(shí)，更易引發(fā)FGIDs。

2011羅馬Ⅲ基金會(huì)工作組提出，將IBS的嚴(yán)重度定義為對(duì)患者生物心理社會(huì)表現(xiàn)的綜合評(píng)估，這種綜合評(píng)估除包括患者報(bào)告的胃腸癥狀外，還包括胃腸外癥狀、機(jī)體功能受損程度、疾病相關(guān)的認(rèn)識(shí)和行為等；工作組還指出，隨著IBS嚴(yán)重度的增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)IBS嚴(yán)重度的影響也更明顯，IBS嚴(yán)重度與健康相關(guān)的生活質(zhì)量（HRQOL）和健康行為相關(guān)，并受其影響（同時(shí)IBS嚴(yán)重度可指導(dǎo)制定臨床診斷和治療決策）。該文件還指出，IBS嚴(yán)重度的提出也為其他FGIDs，如功能性便秘、功能性消化不良等的診斷和治療提供了參考。

三、正確處理有心理障礙的FGIDs

對(duì)有焦慮抑郁的FGIDs患者，一方面需針對(duì)消化道癥狀予以治療，緩解癥狀，但往往療效不滿意；另一方面，無論焦慮抑郁與FGIDs的關(guān)系如何，均需積極治療焦慮抑郁，尤其是中、重度的患者。

需提高認(rèn)知和認(rèn)知行為治療的技能和技巧。加強(qiáng)疾病教育，使醫(yī)患共同面對(duì)疾病。這一過程需要適當(dāng)解釋，讓患者對(duì)自身胃腸道的生理功能、癥狀出現(xiàn)有正確的認(rèn)知，對(duì)疾病本身良性過程的認(rèn)知，可化解焦慮和抑郁情緒，避免促發(fā)胃腸功能紊亂的因素，有利于緩解癥狀。同時(shí)，讓患者和家屬共同參與治療過程，使患者的攝食、活動(dòng)、生活方式以及心態(tài)能適應(yīng)消化道功能狀態(tài)，有時(shí)可獲得令人意想不到的療效。從疾病的防治角度來看，改善人文環(huán)境，重視心理健康等對(duì)減少發(fā)病或減輕FGIDs的程度將有積極的意義。

對(duì)伴有中、重度心理障礙的FGIDs患者應(yīng)使用抗焦慮抑郁藥物治療。近年來研究表明，小劑量三環(huán)類抗抑郁藥或5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）等能有效緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，尤其是聯(lián)合用藥（針對(duì)消化道病理生理的藥物），如促動(dòng)力劑、抑酸劑等，常能取得較好的療效。對(duì)伴有睡眠障礙的患者，有效的睡眠治療和放松治療至關(guān)緊要，可按照不同的病情進(jìn)行治療，但需注意這些藥物對(duì)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)。最后，綜合醫(yī)院的醫(yī)師需有精神心理專科醫(yī)師的指導(dǎo)，使患者能得到更為合理的治療。

1 Levy RL,Olden KW,Naliboff BD,et al.Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders[J].Gastroenterology,2006,130(5):1447-1458.

2 柯美云.精神心理障礙與功能性胃腸病.第十次全國消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編（2010-10,中國成都）.P33.

3 Drossman DA,Chang L,Bellamy N,et al.Severity in irritable bowel syndrome:a Rome Foundation Working Team report[J].Am J Gastroenterol,2011,106(10):1749-1760.