魯 藝，張 林，祿 穎，王雪茜

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體機(jī)能系，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北 京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院方藥系，北京 100029；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北京 100029)

老年癡呆是人類在衰老過程中出現(xiàn)的以呆、傻、愚、笨為主要臨床表現(xiàn)的神志性疾病。具體表現(xiàn)為認(rèn)知、記憶、語言、空間機(jī)能障礙，以及情感或人格方面的改變。中醫(yī)雖然沒有老年癡呆這一病名，但是對其脈證的研究由來已久，認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之疾，多與風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素堆積密切相關(guān)。近年來隨著中醫(yī)腦病學(xué)的發(fā)展，越來越多的現(xiàn)代生物學(xué)技術(shù)被用來闡釋老年癡呆的相關(guān)病機(jī)，中醫(yī)對本病的認(rèn)識和治療也有了相應(yīng)的發(fā)展。本文主要論述了”清法”與“補(bǔ)法”在老年癡呆治療中的沿革、內(nèi)涵及辨證關(guān)系，并對其臨床和科研指導(dǎo)意義進(jìn)行闡釋，從而說明將“清法”與“補(bǔ)法”有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于老年癡呆的辨證治療具有重要的實(shí)踐價值。

1 “清法”與“補(bǔ)法”治療癡呆癥的歷史沿革

老年癡呆的因、證、脈、治散見于“呆癥”“健忘”和“癲狂”等病證文獻(xiàn)中?！蹲髠鳌吩唬骸安换郏w世人所謂白癡?！薄鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸眩暈，目無所視，懈怠安臥?！薄肚Ы鸺椒健吩唬骸叭宋迨陨详枤馐妓ィ瑩p與日至，心力漸退忘前失后，興居怠惰?！狈謩e概述了老年癡呆發(fā)病的年齡、臨床表現(xiàn)和基本病機(jī)。明代張景岳首次對本病的病因、病機(jī)和相關(guān)證治有了較為系統(tǒng)的論述，《景岳全書》云：“癡呆證，凡平素?zé)o痰而或以郁結(jié)，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐而漸至癡呆，言辭顛倒，舉動不經(jīng)，或多汗，或善愁，其證千奇百怪，無所不至……此其逆氣在心，或肝膽之經(jīng)氣有不清而然……然此癥有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元?dú)庵畯?qiáng)弱待時而復(fù)，非可急也。凡此諸證，若以大驚卒恐，一時偶傷心膽而至失神昏亂者，此當(dāng)以速扶正氣為主，宜七福飲或大補(bǔ)元煎主之?！敝链耍嗅t(yī)認(rèn)為癡呆多與腎精虧虛，心氣不足有關(guān)。治法則以補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血為先導(dǎo)。此后，隨著臨證經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，歷代醫(yī)家對本病的認(rèn)識逐步深入。癡呆發(fā)病不僅受本虛影響，更與痰瘀阻滯密切相關(guān)。清代陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中寫道：“起于肝氣之郁；其終也，出于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化；胃衰則土不能制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣?！贬槍ι鲜霾C(jī)，尤重痰與呆病的關(guān)系，提出了“開郁逐痰，健胃通氣”為治療大法。并在《石室秘錄》中明確指出：“治呆無奇法，治痰即治呆”的治療原則，對后世臨證有重要的指導(dǎo)意義。王清任在《醫(yī)林改錯》中提出了“靈機(jī)記性不在心而在腦”的觀點(diǎn)：“小兒無記性者，髓海未滿；高年無記性者，髓海漸空”，首次將本病歸于腦功能的障礙。在病機(jī)方面他指出氣血凝滯，腦與臟腑之氣不相順接是導(dǎo)致精神失常的主要原因，獨(dú)辟活血化瘀法以癲狂夢醒湯治療癡呆。

歷數(shù)先賢著述，我們發(fā)現(xiàn)從早期“髓海不足，腎精虧虛”，到中期“胃氣衰竭，痰郁互結(jié)”，再到后期“氣血凝滯，腦與臟腑之氣不相連接，神機(jī)不明”，中醫(yī)對癡呆病因、病機(jī)的認(rèn)識是不斷發(fā)展和完善的。伴隨著這些認(rèn)識的發(fā)展相應(yīng)的治法取得了革新性的進(jìn)步，從早期補(bǔ)腎填精“速扶正氣”到后期“開郁逐痰”“活血化瘀”，治療的重心已經(jīng)由單純的“補(bǔ)法”，慢慢轉(zhuǎn)移到清除病理產(chǎn)物的層面，這在某種意義上是“清法”治療思想的具體體現(xiàn)，也是用“清法”治療呆病的萌芽。

隨著中醫(yī)腦病研究的不斷深入，特別是中西醫(yī)結(jié)合病理、藥理研究的開展，近年來中醫(yī)腦病的病因、病機(jī)認(rèn)識取得了長足的進(jìn)步。其中從毒邪致病的理論[1]認(rèn)識腦卒中及腦卒中后一系列病理變化，對闡釋相關(guān)腦病的發(fā)病機(jī)制具有良好的啟發(fā)作用。該理論認(rèn)為，毒邪是很多腦病共同的致病基礎(chǔ)。

癡呆是一個緩慢進(jìn)展的疾病，人體衰老的過程中，氣血不斷被消耗，而病理產(chǎn)物如痰、瘀等不斷增加。日久邪氣瘀阻化熱，進(jìn)一步損傷氣血、脈絡(luò)，從而形成惡性循環(huán)。當(dāng)人體正氣不斷衰減，正不勝邪，再無能力清除痰邪、瘀熱，癡呆及相關(guān)癥狀便進(jìn)行性加重。在這個思想的指導(dǎo)下，近年來一些研究者[2]在癡呆的臨床治療中應(yīng)用解毒清熱法有效地控制了老年癡呆的癥狀，取得了良好的療效?！扒宸ā笔窃凇把a(bǔ)法”發(fā)展到一定階段應(yīng)運(yùn)而生的，在“清法”與“補(bǔ)法”的配合下，中醫(yī)治療老年呆病的證治體系得到了充實(shí)和完善，進(jìn)一步適應(yīng)了病機(jī)和臨床的需要。

2 “清法”與“補(bǔ)法”的內(nèi)涵

“清法”與“補(bǔ)法”共為中醫(yī)醫(yī)門八法之列。狹義的“清法”，是指清熱法，是運(yùn)用寒涼性質(zhì)的方藥，通過其瀉火、解毒、涼血等作用，以解除熱邪的治療大法[3]。《素問·至真要大論》中“熱者寒之”就是指的本法。臨床應(yīng)用時，根據(jù)所犯臟腑和疾病發(fā)展的不同階段，“清法”又具體分為清熱瀉火，清熱解毒，清熱涼血，清熱養(yǎng)陰等。狹義的“補(bǔ)法”，是指補(bǔ)益法，是指通過補(bǔ)益的方法，運(yùn)用補(bǔ)益作用的方藥，通過補(bǔ)養(yǎng)氣血、陰陽，以達(dá)到扶佐正氣，消除虛弱目的的一種治療大法。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味?！敝赋隽藷o論形或精，凡不足者，當(dāng)以“補(bǔ)法”施治。故本法的適應(yīng)證為人體臟腑氣血陰陽之諸虛勞損證。

治療老年癡呆時所運(yùn)用的“清法”和“補(bǔ)法”，與傳統(tǒng)狹義的“清法”和“補(bǔ)法”有一定聯(lián)系，也有一些區(qū)別。這里的治法是根據(jù)老年癡呆癥的病機(jī)和病程發(fā)展而設(shè)定的，具有概括性，包含了更豐富的含義。

老年癡呆癥病機(jī)中的“清法”主要針對“標(biāo)實(shí)”，包括了痰濁、瘀血和熱毒等。“補(bǔ)法”主要針對“本虛”，如氣虛、血虛、陰精虧虛等，在病情發(fā)展的不同階段，各個病理因素所起的作用與重要性不盡相同。在老年癡呆初期，本虛標(biāo)實(shí)兼夾，重在本虛，當(dāng)以補(bǔ)虛為主。進(jìn)入中期，痰濁瘀血，閉阻不通，化熱內(nèi)擾，上蒙清竅，腦神失司；瘀血凝結(jié)不散，閉塞清竅，而致神昏譫語，癲狂癡呆[4]。此時則應(yīng)清熱化痰，逐瘀開竅。老年癡呆晚期，痰濁瘀血蘊(yùn)積化熱，熱聚成毒，毒損脈絡(luò)，彼時治療重點(diǎn)又偏于清熱解毒。可見，隨病程發(fā)展老年癡呆的病機(jī)移易，但病情發(fā)展過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于中期，而此期基本病理不離濁毒，“法依病機(jī)”相應(yīng)的治療原則應(yīng)當(dāng)突出清解濁毒，具體包括清熱化痰逐瘀法和清熱解毒通絡(luò)法。因此，老年呆病治療中的”清法”具有高度概括意義，內(nèi)涵更為豐富。

老年癡呆癥中的“補(bǔ)法”，是貫穿始終的，因?yàn)檎龤馓撍ナ钦麄€老年癡呆病的基礎(chǔ)。老年癡呆的“本虛”，涉及到臟腑、氣血、津液等多個方面。有肝腎陰虛，腎精虧虛，髓海空虛之“虛”；有心脾兩虛，心失所養(yǎng)，喜忘失神之“虛”；也有氣血不足，津液暗耗，神失所養(yǎng)之“虛”[5]。相應(yīng)的”補(bǔ)法”也涉及到補(bǔ)腎填精、滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益心脾、益氣補(bǔ)血等多個方面。

腎陰腎陽是全身陰陽平衡的基礎(chǔ)，二者動態(tài)的平衡是機(jī)體維持健康的必要條件。腎陽主要有溫煦機(jī)體，促進(jìn)運(yùn)動、興奮和氣化的作用；腎陰主要有滋潤機(jī)體、維系寧靜和制約的作用。腎藏精、生髓，腦為髓海，是精髓聚會之所。因此，腎虛對髓海功能有直接影響[6]。腎虛與癡呆的發(fā)病密切相關(guān)。彭用光在《體仁匯編》中說“腎受精氣故神生焉,傳曰：聚精會神此也?！闭?yàn)槟I精化生腦髓，從而保證腦神之用，所以“補(bǔ)法”所涉雖多，但有主次輕重，在這里著重強(qiáng)調(diào)的是補(bǔ)腎填精益髓之法，是精煉過的”補(bǔ)法”，也是具有高度針對性的“補(bǔ)法”。

從以上論述可以看出，用來指導(dǎo)老年癡呆治療的“清法”是廣義的概念，涵蓋了包括清熱解毒、化痰逐瘀等治法，有清解病理產(chǎn)物的意思。而“補(bǔ)法”，則有所側(cè)重，除了補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血之外，更體現(xiàn)了補(bǔ)腎填精的指導(dǎo)思想。二者的涵義雖有變化和不同，但都是在中醫(yī)辨證施治的指導(dǎo)下形成的，具有實(shí)際意義。

3 “清法”與“補(bǔ)法”在治療癡呆中的辨證關(guān)系

癡呆是一個本虛標(biāo)實(shí)的疾病，病因復(fù)雜，病機(jī)多樣，癥狀不一，因此發(fā)病過程中不同階段的治法存在差別?！扒宸ā迸c“補(bǔ)法”看似一對相反的治療大法，但實(shí)際在具體運(yùn)用中卻有殊途同歸的效果。

從老年期癡呆的病機(jī)來看，該病多是漸進(jìn)加重，病程較長，是以腎精虧虛為本，濁毒內(nèi)生為標(biāo)，治療應(yīng)當(dāng)清解濁毒而不傷正,滋補(bǔ)養(yǎng)正不壅邪[7]。根據(jù)病情的標(biāo)本緩急輕重，需要清補(bǔ)兼顧，清補(bǔ)合施。在疾病的初始階段，病證往往以本虛標(biāo)實(shí)兼夾，虛實(shí)力量相對平衡為特點(diǎn)。在疾病發(fā)展過程中，認(rèn)知狀況逐漸出現(xiàn)輕度加重或時好時壞，心理行為異常、日常生活能力下降，出現(xiàn)加重趨勢。其病證多以痰濁瘀阻為主，以濁邪壅盛為主要特征。如果這些濁邪不能及時清除，郁而化熱，熱化成毒，則可傷絡(luò)傷髓，導(dǎo)致病情加重[8]。因此，在這一階段是運(yùn)用”清法”的關(guān)鍵時期，若有效清解濁毒，則可及時遏制病情的進(jìn)展。癡呆晚期，認(rèn)知狀況出現(xiàn)惡化，日常生活能力明顯倒退，常伴原發(fā)疾病加重或復(fù)發(fā)的情況，總體狀況下降為主。病證以“虛者更虛，實(shí)者更實(shí)”為特點(diǎn)，腎精進(jìn)一步虧虛，正氣欲發(fā)不足，濁毒化熱更為明顯，火熱壅盛灼傷腦絡(luò)，使疾病向難治方向發(fā)展。需根據(jù)患者具體情況調(diào)整“清法”和“補(bǔ)法”的側(cè)重點(diǎn)。老年癡呆病程中毒邪是關(guān)鍵；正虛，腎虧貫穿始終[9]。因此，清壅盛之毒邪，補(bǔ)不足之腎精，應(yīng)當(dāng)是老年癡呆的根本大法。

綜上所述，“補(bǔ)法”與“清法”并不矛盾，二者相輔相成，辨證統(tǒng)一?！把a(bǔ)法”是為了使機(jī)體正氣充盈，“清法”是為了驅(qū)除有害病理產(chǎn)物，分別應(yīng)用于老年癡呆病程的不同階段，是中醫(yī)辨證論治理論在臨床的良好體現(xiàn)。單純補(bǔ)精而忽視清毒祛瘀，或妄投清解而不顧護(hù)身之根本，均非良策。必須將兩者結(jié)合地運(yùn)用，方能取得良好的治療效果，達(dá)到治療疾病的目的。

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