蔡駿逸，劉友章

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

劉友章教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。劉師出身中醫(yī)世家，師承國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授，懸壺杏林30余載，臨床思路開(kāi)闊，匯貫中西，經(jīng)驗(yàn)豐富，治療疑難雜病，每獲良效，治療久咳亦常效若桴鼓。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多。通常將咳嗽持續(xù)時(shí)間超過(guò)8周以上稱(chēng)為慢性咳嗽，X線胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性咳嗽病因較多，常見(jiàn)的有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽[1]。中醫(yī)中藥治療咳嗽有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗(yàn)。學(xué)說(shuō)紛呈，辨證不一，治法各異，處方眾多[2]。明代張景岳執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地將咳嗽歸納為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)，切合臨床實(shí)用。慢性咳嗽多為內(nèi)傷咳嗽，劉師臨證時(shí)常強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。

1 分清主次虛實(shí)，注重肺脾相關(guān)

慢性咳嗽一般為外感咳嗽遷延失治，邪傷肺氣，反復(fù)感邪，而致咳嗽纏綿屢作，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；肺臟有病，則衛(wèi)外不固，易染外邪而引發(fā)或加重咳嗽，由于病程長(zhǎng)，可伴見(jiàn)其他臟腑的癥狀，長(zhǎng)反復(fù)發(fā)作，屬邪實(shí)正虛[3]。臨證當(dāng)分清主次，標(biāo)本兼顧，祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛。中醫(yī)五臟之中，肺屬金，脾屬土，土生金，脾乃肺之母。生理上，肺主氣，司呼吸，通調(diào)一身之氣；脾為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐。病理上，肺脾功能失調(diào)主要表現(xiàn)為氣的生成不足、升降失常和水液代謝失常。肺氣的正常與否全賴(lài)脾氣的滋養(yǎng)?！巴敛簧稹?，即會(huì)出現(xiàn)久咳不已、氣短等癥；脾為中土，主運(yùn)化水濕，為氣機(jī)升降之樞紐。樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)失常，氣機(jī)失常，肺氣不得肅降，則肺氣上逆；水濕不運(yùn)，聚而成痰，痰隨氣升，阻塞肺道，氣為痰阻。對(duì)于慢性咳嗽，臨證更應(yīng)該注意肺脾并治，調(diào)暢氣機(jī)，健脾化痰。

2 “治上焦如羽，非輕不舉”

肺為華蓋，居上位，主氣司呼吸，為至清至輕之體，清代吳鞠通提出“治上焦如羽，非輕不舉”，即治療上焦肺衛(wèi)病證要用輕清升浮的藥物，且藥量要輕，煎煮時(shí)間宜短。劉師治療咳嗽時(shí)多用蘇葉、龍鶪葉、細(xì)辛、荊芥穗等藥，且細(xì)辛、荊芥穗均后下，即取此意。此外他還十分注重服藥方法，囑患者加入紅糖15 g，生姜10 g代茶飲(即少量頻服)。頻服可使藥力在上焦產(chǎn)生蓄積作用；每次服用藥量少則質(zhì)輕，質(zhì)輕則如羽而走上，輕清升浮，藥液入口下咽，流連胸中，而不至于藥過(guò)病所，有利于邪從表從上解。正如徐大椿說(shuō)：“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特?zé)o功，而反有害，此不可不知也”[4]。

3 處方用藥要遵古而不泥古，用意而不拘于方

咳嗽的基本病機(jī)是肺失宣降，肺氣壅滯。無(wú)論是外邪或其他臟腑有病，都必須要累及肺臟，使其宣降功能失調(diào)，氣機(jī)壅滯時(shí)才會(huì)發(fā)生咳嗽。《內(nèi)經(jīng)》講“形寒飲冷則傷肺”，久咳者肺氣必虛，加上目前苦寒性質(zhì)的西藥抗生素使用較多，可損傷肺脾的陽(yáng)氣，常導(dǎo)致虛寒證的發(fā)生。此時(shí)再一味清熱、化痰，效果不好。劉師強(qiáng)調(diào)，臨床處方用藥，要善用方意而不拘于原方。他治療此類(lèi)慢性咳嗽，常以辛溫為主，寒溫并用，宣降并舉，以紫蘇葉、厚樸、杏仁、細(xì)辛、五爪龍、陳皮、法半夏、膽南星、枳殼、郁金、甘草為基本方。方中紫蘇葉辛溫不燥，解肌發(fā)表，理氣寬胸，開(kāi)宣肺氣；厚樸燥濕行氣消積，使脾胃運(yùn)化而氣機(jī)肅降；杏仁苦溫而潤(rùn)，肅肺止咳化痰；細(xì)辛溫肺化飲、開(kāi)胸中之氣，通肺竅；半夏辛苦溫燥，配合陳皮既可燥濕化痰，又可降逆止嘔，使胃氣和降則生痰無(wú)緣；五爪龍健脾補(bǔ)虛，脾健濕除則痰消，痰消則氣機(jī)宣暢，咳嗽自止。方中多為辛溫之藥，故用膽南星制約其熱性，并可清熱化痰；枳殼入脾肺而理氣寬胸，氣順則咳不作；郁金行氣解郁活血以使氣機(jī)條暢，甘草和中益氣，調(diào)和諸藥。

臨證運(yùn)用時(shí)，遇復(fù)感外邪，風(fēng)寒者加荊芥穗、防風(fēng)以散寒解表，風(fēng)熱者加薄荷、連翹以疏散風(fēng)熱；寒象明顯，遇寒而咳者加干姜助細(xì)辛溫肺化痰；咽喉疼痛，舌紅苔黃者可加浙貝母、重樓、龍膽草、木蝴蝶、崗梅根、十大功勞葉等清熱利咽；痰熱明顯者，去陳皮、法半夏，加冬瓜仁、浙貝母清熱化痰；燥邪傷肺而咳者加沙參、麥冬、玄參滋陰潤(rùn)肺；脾失健運(yùn)，化生痰濕上干于肺之咳嗽，可加白術(shù)、茯苓等助五爪龍、陳皮加強(qiáng)健脾燥濕。對(duì)于小兒的久咳，多為脾虛，可適當(dāng)選用獨(dú)腳金、雞內(nèi)金、五谷蟲(chóng)等健脾消積，脾土健復(fù)，輸精于肺，既杜絕生痰之源，又使肺氣得養(yǎng)，咳嗽自止?？染糜绊憵鈾C(jī)的宣暢，氣為血帥，氣不行血，血行不暢而致血液凝滯，加重氣機(jī)郁閉，可酌加1～2味活血化瘀藥，如毛冬青、莪術(shù)、益母草等。

4 善用嶺南中草藥

劉教授幼承家技，師從鄧?yán)?，在嶺南行醫(yī)30余年，臨證對(duì)于嶺南藥的應(yīng)用得心應(yīng)手。他治療咳嗽常在辨證基礎(chǔ)上加用1～2味嶺南中草藥，多獲良效。如久咳肺虛，兼有脾虛者常用五爪龍(五指毛桃)，該藥性味辛甘微溫，功能益氣補(bǔ)虛、行氣解郁、健脾化濕，其益氣補(bǔ)虛功同北黃芪卻無(wú)北黃芪溫燥之弊，藥性溫和，補(bǔ)而不峻，尤宜于虛不受補(bǔ)之患者。若咽癢咳嗽有痰，可加?xùn)|風(fēng)橘祛風(fēng)解表、化痰止咳。燥邪傷肺，痰黏難咯，大便秘結(jié)者可加龍鶪葉潤(rùn)肺除痰，生津健胃，該藥性味甘淡平，無(wú)論寒熱均可用。對(duì)于久咳而又確有實(shí)火，咽痛甚者，可用咸竹蜂少量清熱瀉火，咽痛好轉(zhuǎn)則停用，以防過(guò)于寒涼。又如木蝴蝶性味酸苦涼，功能清肺熱、利咽喉，且該藥極輕，可隨風(fēng)飄揚(yáng)，符合“治上焦如羽，非輕不舉”“輕可去實(shí)”等前賢理論觀點(diǎn)，用本品治療喉源性咳嗽，效果明顯。再如鐵包金甘、淡、平，有祛瘀舒肝、理肺化痰的作用，久咳聲嘶者用其配合穿破石宣通肺絡(luò)效果頗佳。

5 病案舉例

廖某，女，70歲，因“咳嗽2月余”來(lái)診，患者2月前感冒，曾服用中藥及抗生素，之后一直有咳嗽，自覺(jué)喉中有黏痰難咯，咳嗽次數(shù)多則胸悶氣促，疲倦乏力，胃脘部時(shí)飽脹不適，常噯氣，喜溫喜按，納差，眠差，入睡困難且易醒，醒后難入睡，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白膩，脈細(xì)滑。有慢性咽炎病史多年；曾檢查胸部CT未見(jiàn)明顯異常；胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎(中度)。辨為脾肺虛寒，夾有痰濕。處方：紫蘇子15 g，厚樸15 g，枳殼15 g，砂仁10 g(后下)、五爪龍30 g，橘紅15 g，細(xì)辛6 g(后下)，東風(fēng)橘15 g，當(dāng)歸10 g，膽南星10 g,龍骨30 g(先煎)，甘草5 g。共3劑，煎煮后加入生姜、紅糖、蛇膽陳皮末2支(1.2 g)代茶飲。

2診:述服藥后咳嗽較前略有好轉(zhuǎn)，晨起咳多，氣促，夜間咽癢，無(wú)咽痛，胃脘部仍覺(jué)脹滿，噯氣，納可，眠一般，時(shí)有口干，大便略干，小便調(diào)，略怕冷，舌紅苔薄黃，脈弦。處方：上方加沉香10 g(后下)，共4劑，服法同前。

3診:咳嗽及氣促較前明顯好轉(zhuǎn)，口干，胃脘部痞滿，納可，眠一般，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈弦。處方：上方加白背木根30 g，草豆蔻10 g(后下)。共3劑,服法同前。藥后咳嗽愈，隨訪2月無(wú)復(fù)發(fā)。

按:患者為老年女性，因年老體虛，感受外邪，加之服用寒涼藥物，傷及脾肺陽(yáng)氣，以致失其溫煦，中焦虛寒，健運(yùn)失職，痰濕內(nèi)生，且母病及子，脾病及肺，肺臟功能減弱，肺陽(yáng)虛憊，敷布無(wú)權(quán)，肺失宣降，津凝氣逆，遂生咳嗽。方中用紫蘇子辛溫而潤(rùn)，長(zhǎng)于降肺氣消痰，為治療痰壅氣逆胸滿之要藥，用之為君。厚樸辛溫苦降，枳殼苦辛微寒，2藥合用,增強(qiáng)理氣寬胸，消脹除痞之功，助蘇子以降逆氣；細(xì)辛辛溫，宣肺散寒，溫肺化飲，與諸藥配伍，降中寓宣；橘紅、砂仁理氣燥濕，和胃化痰，使氣順痰消，同為臣藥。五爪龍益氣補(bǔ)虛，行氣解郁，健脾化濕，以絕生痰之源；東風(fēng)桔祛風(fēng)解表，化痰止咳；當(dāng)歸辛苦溫潤(rùn)，既可養(yǎng)血補(bǔ)虛，又能治“咳逆上氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，兼制細(xì)辛、厚樸、砂仁之燥，以防辛燥傷津；膽南星苦微辛涼，制諸藥熱性，且亦有化痰之功；龍骨鎮(zhèn)靜安神，以助睡眠；甘草和中益氣，調(diào)和藥性，共為佐使藥。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

[2]柯有甫,冀梅琴.咳嗽的診斷與治療指南對(duì)中醫(yī)治療咳嗽的啟示[J].中醫(yī)臨床研究,2011,15(3):70-71.

[3]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:61.

[4]清·徐大椿.醫(yī)學(xué)源流論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:46.