鄒勝琴，古慶家

（四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 成都 610072）

淋巴瘤是一種比較常見的惡性腫瘤，世界各地發(fā)病率有很大差異，在我國其發(fā)病率位于惡性腫瘤的第8位。淋巴瘤可發(fā)生于全身各部位，頭頸部是淋巴瘤的好發(fā)部位之一，是僅次于鱗癌的第2好發(fā)腫瘤，且發(fā)生于結(jié)外者較常見。本文回顧性分析我科2006－2010年收治的55例頭頸部結(jié)外非霍奇金淋巴瘤（non－Hodkin lymphoma，NHL）的臨床資料，對(duì)其臨床特征、治療方法和預(yù)后影響因素進(jìn)行回顧分析，旨在提高耳鼻咽喉科醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組55例，男29例，女26例，年齡18－65歲，平均34歲。鼻腔和鼻竇29例為最常見的發(fā)病部位，其次為扁桃體14例，頸部、鼻咽部和口咽部各3例，下咽、舌根和喉部各1例。全部從出現(xiàn)癥狀到確診為20天至6個(gè)月，均經(jīng)病理學(xué)確診。

根據(jù)Ann Arbor分期法［1］，Ⅰ期21例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例，Ⅳ期7例。

1.2 治療方法

本組病例單純化療19例，手術(shù)＋化療21例，手術(shù)＋化療＋放療9例，6例因病情已進(jìn)展至晚期，患者全身情況較差而放棄治療。采用化療方案為CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）或COP（環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松），14～21d為1個(gè)療程，持續(xù)4～6個(gè)療程。放療采用60Co或直線加速器照射，照射劑量為40～60Gy。手術(shù)包括扁桃體摘除術(shù)、頸部包塊切除術(shù)、鼻腔鼻竇手術(shù)等。

2 結(jié)果

隨訪2－6年，生存5年以上11例，其中最長時(shí)間已達(dá)6年。生存2年以上34例，5例死亡，5例失訪。死亡的5例中，1例死于消化道出血，1例死于肺及縱膈侵犯，1例死于腦侵犯，2例死于全身衰竭。

3 討論

NHL是頭頸部常見腫瘤之一，較多發(fā)生在淋巴結(jié)內(nèi)，原發(fā)于淋巴結(jié)外不多。扁桃體、鼻咽部、舌根部、腮腺、眼眶、鼻腔、鼻竇和甲狀腺都是頭頸部NHL的好發(fā)部位。耳鼻咽喉頭頸部原發(fā)NHL的各種組織學(xué)類型之間的臨床病理學(xué)特征因部位不同有很大差異，這主要表現(xiàn)在東西方國家的差異上。在西方國家的報(bào)道中，Waldeyer＇s環(huán)是最常見的發(fā)病部位，其次是鼻腔；組織學(xué)類型上最主要的是B細(xì)胞腫瘤，總體上呈現(xiàn)老年人多發(fā)、腫瘤惡性度較低和生存時(shí)間長的特點(diǎn)。但是在亞洲（尤其中國、日本和東南亞），鼻腔鼻竇是主要的發(fā)病部位，其次才是Waldeyer＇s環(huán)；組織學(xué)類型則以NK／T細(xì)胞和T細(xì)胞淋巴瘤最為多見，總體上呈現(xiàn)中青年多發(fā)、惡性度高和生存時(shí)間短的特點(diǎn)［2］。本組患者在耳鼻咽喉頭頸部發(fā)病率最高的原發(fā)部位為鼻腔和鼻竇29例為最常見的發(fā)病部位，其次為扁桃體14例；發(fā)病率最高的組織學(xué)類型為NK／T細(xì)胞淋巴瘤23例，其次為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B－cell lymphoma，DLBCL）12例。而王俊等［3］回顧性分析頭頸部NHL患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)常見的組織學(xué)類型是DLBCL，其次是NK／T細(xì)胞淋巴瘤。

由于NHL的臨床表現(xiàn)多無特異性，因此早期診斷較難，甚至造成誤診。如表現(xiàn)為鼻黏膜水腫、糜爛、潰瘍等，易誤診為鼻炎、鼻竇炎。表現(xiàn)為咽異物感、咽痛易誤診為咽炎、扁桃體炎。本組患者中，3例最初診斷為慢性鼻炎及鼻竇炎，行手術(shù)治療，術(shù)后病理仍診斷鼻腔鼻竇NHL。1例反復(fù)發(fā)作咽痛6個(gè)月，用抗生素治療效果不佳，加用激素口服，癥狀好轉(zhuǎn)。2個(gè)月后咽痛再發(fā)，才考慮行扁桃體切除術(shù)并送活檢，確診為惡性淋巴瘤。因此，咽喉痛、吞咽異物感及單側(cè)無癥狀增大的扁桃體是扁桃體NHL的常見癥狀，所以一些學(xué)者建議常規(guī)切除異常增大的扁桃體［3］。此外鼻咽部NHL臨床上多表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、耳鳴、頭痛、頸部淋巴結(jié)腫大等，與鼻咽癌的臨床特征基本一致，本組有2例誤診為鼻咽癌。喉的惡性淋巴瘤少見，主要癥狀為聲嘶、咽喉部疼痛和異物感，間接喉鏡或纖維喉鏡檢查腫物可為息肉狀、菜花狀或壞死潰瘍狀，與常見的喉部良、惡性腫瘤也不易鑒別。本組僅見1例，在院外誤診為慢性喉炎、喉結(jié)核，經(jīng)反復(fù)抗炎治療無效達(dá)6個(gè)月入院，因病變發(fā)展快，造成呼吸困難而行氣管切開術(shù)，術(shù)后經(jīng)活檢證實(shí)為B細(xì)胞淋巴瘤。本組病例中病變位于扁桃體、鼻腔、鼻竇3個(gè)部位之間的誤診率有明顯差異，分析原因可能為：①扁桃體病變的最常見癥狀為咽痛，鼻腔、鼻竇病變中最常見癥狀為鼻塞，因鼻塞為單側(cè)，且為漸進(jìn)性，故鼻塞較咽痛癥狀不容易引起患者注意。②鼻腔、鼻竇病變部位較深，相比之下扁桃體容易被患者自己觀察到，有利于發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)就診［4］。因此，為了減少誤診和漏診，我們體會(huì)：①對(duì)可疑患者要進(jìn)行必要的檢查，如鼻內(nèi)鏡、纖維喉鏡、CT、MRI等；②手術(shù)切除的標(biāo)本一律送病檢，以免漏診。對(duì)于不適合手術(shù)或切除有困難的則用針吸細(xì)胞活檢術(shù)。其中最為重要的檢查是對(duì)病變淋巴結(jié)或相關(guān)組織行病理切片檢查，必要時(shí)行免疫組化。臨床上如高度懷疑NHL時(shí)應(yīng)反復(fù)、多次、深部活檢以免延誤診治。本病的確診及分型，對(duì)患者預(yù)后估計(jì)及選擇正確的治療方案都至關(guān)重要。本組45例中，2次活檢陰性者4例，3次活檢陰性者2例。

目前NHL的治療主要為綜合治療，以化療和放療為主。對(duì)臨床Ⅰ、Ⅱ期患者，當(dāng)腫瘤較大且伴有癥狀或影響功能時(shí)，采取手術(shù)聯(lián)合化療或放療效果較好?；熤饕桨笧镃HOP方案，因阿霉素對(duì)心臟有毒性，對(duì)有心臟病患者采用COP方案，對(duì)低度惡性者，效果較好。對(duì)于分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，但局部侵犯范圍較為廣泛的病例，化療后行放療，放療結(jié)束后再行化療，提高初治時(shí)完全緩解率，可達(dá)到提高遠(yuǎn)期療效的目的［5］。本組病例5年生存率為59.4%，臨床Ⅰ、Ⅱ期患者預(yù)后較好，Ⅲ、Ⅳ期預(yù)后差，多在確診后1年內(nèi)死亡。近年來免疫治療、放射免疫治療、自體造血干細(xì)胞移植治療NHL研究取得顯著進(jìn)展，為治療復(fù)發(fā)性、難治性、中高度惡性NHL開辟了新的途徑。本組采用了手術(shù)、放療、化療或聯(lián)合等多種方式，取得了較好的治療效果。研究表明，NHL的預(yù)后與病變的分期分型、患者年齡、全身狀況及治療措施等密切相關(guān)。

［1］陳灝珠.內(nèi)科學(xué)［J］.4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：586－593.

［2］何小金，田澄，楊冬梅，等.耳鼻咽喉頭頸部216例結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的臨床病理分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（19）：878－880.

［3］王俊，蔡昌坪，何士方，等.頭頸部非霍奇金淋巴瘤臨床特征和治療及預(yù)后因素分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（4）：148－151.

［4］閆燕，馬芙蓉，王麗.原發(fā)于頭頸部的結(jié)外型非霍奇金淋巴瘤42例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（6）：265－266.

［5］張輝.頭頸部非霍奇金淋巴瘤分析［J］.蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，33（2）：70－71.