張延琴 牛志霞 張婷 孟慶真

（第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科，陜西 西 安710032）

骨髓炎是一個(gè)微生物感染引起的伴有骨組織破壞的炎癥反應(yīng)過(guò)程。兒童慢性骨髓炎傳統(tǒng)的治療方法是：（1）徹底病灶清除；（2）局部滴注引流及全身應(yīng)用抗生素；（3）待感染控制，無(wú)感染跡象3～6個(gè)月再二期植骨。這種“先控制感染、后植骨修復(fù)”的傳統(tǒng)方法療程長(zhǎng)、療效差［1］。針對(duì)這一難題，我科研制出抗感 染 活 性 異 種 骨 （Anti－infective reconstituted bone xenograft，ARBX），并經(jīng)系列實(shí)驗(yàn)研究證明：ARBX因復(fù)合了骨形成蛋白（BMP）具有高效誘導(dǎo)成骨活性，因局部緩釋抗生素具有很強(qiáng)的抗感染能力，能在病灶徹底清除基礎(chǔ)上，一期植骨，有效治療慢性骨髓炎及骨缺損［2］。2005年9月我們對(duì)16例兒童慢性骨髓炎進(jìn)行病灶清除、ARBX一期植骨治療，加之全面系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理，經(jīng)12個(gè)月以上系統(tǒng)隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年9月我科應(yīng)用ARBXⅠ期植骨治療，并獲得12個(gè)月以上隨訪的兒童慢性骨髓炎患者16例。男10例，女6例，年齡2～15歲，平均8.4歲。病史時(shí)間為：1.5個(gè)月～2年，平均8.7個(gè)月。骨髓炎發(fā)生部位：股骨7例（遠(yuǎn)端3例、近端1例、中段3例），脛骨5例（中上段4例、中下段1例），肱骨2例（中下段、肱骨干全段），尺骨遠(yuǎn)端1例，近節(jié)指骨1例。骨髓炎肢體側(cè)別：左側(cè)3例，右側(cè)13例。其中血源性慢性骨髓炎8例，原發(fā)性慢性骨髓炎3例，創(chuàng)傷性慢性骨髓炎5例。

1.2 治療方法 16例患者均行徹底清創(chuàng)，清除骨性病灶內(nèi)缺血壞死的肉芽組織、纖維瘢痕組織及死骨，鑿除缺血硬化的骨組織，用刮匙清除軟組織腔壁變性壞死的肉芽組織，磨削骨腔壁至有良好血運(yùn)的骨壁：清創(chuàng)完畢后，徹底沖洗并擦干創(chuàng)腔，用注射器抽取等滲鹽水注入，測(cè)量骨缺損的體積，ARBX同步一期植入骨折斷端周圍及骨缺損內(nèi)，傷口行一期縫合、植皮、或肌瓣轉(zhuǎn)移加植皮，根據(jù)傷情及骨折情況選擇合適的固定方式。其中11例用外固定架，2例用鋼板，3例用支具固定。所有患者術(shù)后均常規(guī)全身應(yīng)用抗生素治療2～3周。

1.3 結(jié)果 本組應(yīng)用ARBX治療兒童慢性骨髓炎并獲得12個(gè)月以上隨訪患者共16例，其中除1例骨髓炎術(shù)后復(fù)發(fā)，1例骨髓炎合并大段骨缺損在術(shù)后發(fā)生骨不連外，其余14例骨髓炎均獲得控制，無(wú)復(fù)發(fā)，同時(shí)獲得確實(shí)骨修復(fù)（骨不連、骨缺損、殘留骨腔均骨性愈合）。本組感染治愈率（感染控制且無(wú)復(fù)發(fā)）為93.8%，完全治愈率（即感染控制無(wú)復(fù)發(fā)又完成骨修復(fù)）為87.5%，顯著高于傳統(tǒng)治療方法的感染治愈率（67%～87%）。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均為兒童，由于患兒年齡小，表述能力、自控能力都很差，生活不能自理，依賴感強(qiáng)，對(duì)疼痛缺乏耐受力，因此，對(duì)各項(xiàng)處置常常不予配合治療，且入院前有多次手術(shù)經(jīng)歷，手術(shù)效果欠佳，又因?yàn)橹委熥o(hù)理使其行為受到限制，加上長(zhǎng)期疾病的痛苦折磨，往往使患兒更加恐懼和緊張，入院后很難適應(yīng)。對(duì)這些患兒，我們鼓勵(lì)家長(zhǎng)把患兒喜愛(ài)的玩具和物品帶到醫(yī)院，以滿足其愛(ài)好，盡快適應(yīng)住院生活。在護(hù)理操作過(guò)程中，要利用兒童注意力易被轉(zhuǎn)移及喜愛(ài)表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)等特點(diǎn)，激發(fā)塑造“小英雄”的形象，選擇適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)做游戲，講故事，盡量減輕他們的疼痛感，在治療允許的情況下，不要過(guò)分限制活動(dòng)。給他們簡(jiǎn)單講解疾病知識(shí)，治療的必要性及方式等，使其積極配合手術(shù)及各項(xiàng)治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)術(shù)前的治療盡量一次性成功，減少患兒的痛苦。必須清洗消毒切口周圍皮膚，以改善手術(shù)切口周圍皮膚條件，并給予局部按摩，松解軟化傷口周圍組織條件。根據(jù)手術(shù)的大小準(zhǔn)備皮膚，備皮必須認(rèn)真仔細(xì)，避免損傷皮膚。協(xié)助家屬訓(xùn)練患兒床上大小便，避免術(shù)后引起排尿困難。本組患兒手術(shù)后皆能自解小便，無(wú)尿濕床單和傷口敷料。

2.1.3 做好細(xì)菌培養(yǎng)和相關(guān)知識(shí)宣教，確保完成術(shù)前檢查 慢性骨髓炎患者32%～70%為多病原感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素是有效治療骨髓炎的關(guān)鍵［3］。本組16例有竇道患者均留取局部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并向患者說(shuō)明：由于慢性骨髓炎長(zhǎng)期聯(lián)合用藥，常會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌耐藥而影響手術(shù)成功率；留取局部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，1次/d，至少連續(xù)3d，確保細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確。手術(shù)后根據(jù)術(shù)中切取的組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果再調(diào)整抗生素使用［4］。另外，我們還需向患者解釋要提高手術(shù)成功率除做好細(xì)菌培養(yǎng)外，術(shù)前進(jìn)行CT、ECT、MRI掃描等檢查可幫助明確病變部位和范圍，死骨的大小、數(shù)目、分離情況及與周圍組織的關(guān)系，以利于醫(yī)生確定手術(shù)時(shí)機(jī)、方法和入路。通過(guò)耐心解釋，取得了患者的理解，均配合完成以上檢查。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體溫的觀察 術(shù)后體溫變化是機(jī)體最敏感的反應(yīng)之一，與可能產(chǎn)生的免疫排斥反應(yīng)和傷口感染有著密切的關(guān)系。為此，我們密切觀察手術(shù)患兒的體溫，為可能產(chǎn)生的免疫排斥反應(yīng)，組織深部及切口感染等提供可靠的治療依據(jù)。術(shù)后一周體溫正常后又再度升高，應(yīng)及時(shí)查找原因，看是否有新的膿腔形成合并急性感染，并進(jìn)行相應(yīng)的檢查。方法是：術(shù)前一日18∶00測(cè)量體溫、脈搏一次；術(shù)后測(cè)量體溫、脈搏，6次/d，連測(cè)一周；一周后體溫正常者改為1次/d，體溫38℃以上者繼續(xù)測(cè)量6次/d。本組1例患兒術(shù)后第3天出現(xiàn)高熱，經(jīng)過(guò)查體，扁桃體二度腫大，咳嗽，體溫39℃以上，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，及時(shí)給予對(duì)癥治療后，體溫恢復(fù)正常。

2.2.2 切口局部的觀察 主要是觀察切口、滲出及周圍皮膚的情況，并給予相應(yīng)的處理。記錄切口長(zhǎng)度（必要時(shí)測(cè)深度）以評(píng)估愈合情況。觀察有無(wú)紅斑、腫脹、膿性分泌物或其它感染征象。術(shù)后切口處常規(guī)放置引流管外接負(fù)壓吸引器，持續(xù)引流，引流液為切口滲出的血液或血性漿液。少量滲出及切口輕度腫脹者較多見(jiàn)，不需特殊處理。72h內(nèi)滲液停止，腫脹消退，按期拔除引流管。ARBX受者中，少數(shù)局部明顯腫脹，給予專科常規(guī)處理后均在一周內(nèi)消退。本組1例患兒，術(shù)后12d仍自訴手術(shù)部位疼痛不適，夜間尤甚，哭鬧不止，切口愈合好，已如期拆線，拆線后6d，切口中下段破潰約0.5cm，有淺黃色分泌物，量少，局部未見(jiàn)紅腫，分泌物培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，經(jīng)換藥2周后切口愈合。

2.2.3 免疫排斥反應(yīng)的觀察 免疫排斥反應(yīng)的主要表現(xiàn)為：（1）傷口溢出黃色分泌物，量的多少有個(gè)體差異；（2）體溫升高，持續(xù)性中等度發(fā)熱；（3）切口局部組織腫脹；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞異常升高，檢測(cè)可溶性白介素Ⅱ受體（SIL－2R）、T細(xì)胞亞群（OKT）、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率（LTR）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）及特異性抗體（IgG，IgM）可出現(xiàn)不同程度升高；（5）皮膚蕁麻疹。本組患兒中未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。

2.2.4 外固定架的護(hù)理 兒童慢性骨髓炎采用抗感染活性異種骨植骨后，常用外固定架固定，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，便于處理傷口，利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，并可對(duì)骨斷端做加壓固定。且因在感染灶外穿針，不致擴(kuò)散感染?？垢腥局亟M合異種骨（RBX）結(jié)合外固定架的應(yīng)用，可兼顧控制感染和固定骨折促進(jìn)骨愈合兩個(gè)方面，用于污染或有感染的骨髓炎最為適宜。外固定架的護(hù)理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止針眼感染。術(shù)后早期，我們用0.5%碘伏或75%酒精消毒針孔，2次/d，更換紗布1～2次/d，針孔處滲出多時(shí)及時(shí)更換。每日用75%酒精對(duì)框架部件（鋼針固定夾，固定桿等）進(jìn)行消毒1～2次，檢查鋼針有無(wú)松動(dòng)，固定的螺絲有無(wú)擰緊，并要保持局部皮膚清潔干燥；（2）保持病室清潔，夏日注意防蚊防蠅，可用護(hù)套罩住局部；（3）術(shù)后早期嚴(yán)密觀察肢體有無(wú)血管、神經(jīng)損傷表現(xiàn)（如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)異常，遠(yuǎn)端血循環(huán)障礙），如有異常應(yīng)及時(shí)處理；（4）術(shù)后第2～3周或出院前，加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的宣教，教會(huì)其如何進(jìn)行對(duì)患兒外固定架的自我護(hù)理方法，囑其勿讓患兒觸摸針眼，勿自行調(diào)整、松動(dòng)固定裝置等。

2.2.5 個(gè)體化功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后應(yīng)盡早教會(huì)患兒做肌肉規(guī)律性功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮，但需注意炎癥情況，肢體活動(dòng)也不能過(guò)早進(jìn)行。術(shù)后1～2d防止骨髓腔出血，以向心性按摩為主，并鼓勵(lì)患兒主動(dòng)活動(dòng)肢端、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足趾、踝關(guān)節(jié)等未固定關(guān)節(jié)，1 次/d，15～30min/次。術(shù)后3～7d，可練習(xí)肌肉等長(zhǎng)收縮。保持關(guān)節(jié)部位的功能位，以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔，循序漸進(jìn)的原則，促進(jìn)肌肉與骨組織的恢復(fù)。下肢主動(dòng)直腿抬高活動(dòng)根據(jù)病情不同進(jìn)行鍛煉的時(shí)間不同：病變范圍小，疼痛緩解即可進(jìn)行；病變壞死多、骨缺損大則4～6周后進(jìn)行；關(guān)節(jié)周圍手術(shù)6周后進(jìn)行；股骨手術(shù)需待有骨痂生長(zhǎng)后進(jìn)行。術(shù)后4～6周不負(fù)重扶床或扶雙拐下地站立，待X線顯示有連續(xù)骨痂形成時(shí)，從部分負(fù)重逐步過(guò)渡到全部負(fù)重；股骨、髖骨部位的手術(shù)患者負(fù)重時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。出院后要注意飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)早日康復(fù)。骨折愈合后來(lái)院拆除外固定支架的時(shí)間為8～14個(gè)月；定期復(fù)查時(shí)間為手術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年，有異常及時(shí)來(lái)院就診。

3 討論

3.1 ARBX是本研究所在RBX的基礎(chǔ)上，結(jié)合抗生素局部緩釋技術(shù)研制而成，其特點(diǎn)：（1）具有高效成骨活性：除因天然網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而具有良好骨傳導(dǎo)作用外，還因復(fù)合了較高濃度的外源性骨形成蛋白（BMP），具有顯著增強(qiáng)的骨誘導(dǎo)作用；（2）具有強(qiáng)效抗感染能力，可減少術(shù)后抗生素的使用，減少骨感染發(fā)生率。研究表明［5］：兒童骨髓炎手術(shù)感染發(fā)生率較閉合骨折手術(shù)明顯增加。具原因主要為：局部骨及軟組織創(chuàng)傷重、或醫(yī)源性局部血循環(huán)的破壞等所致，特別是近年研究發(fā)現(xiàn)，局部隱性感染是骨不連的一個(gè)重要原因，這些因素均使其繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，兒童骨髓炎患者大多經(jīng)過(guò)多次手術(shù)，感染的風(fēng)險(xiǎn)隨手術(shù)次數(shù)的增加而倍增；（3）避免了自體骨移植需要增加取骨手術(shù)，增加創(chuàng)傷，破壞供區(qū)正常骨骼結(jié)構(gòu)；供區(qū)并發(fā)癥：出血、感染、疼痛、傷口瘢痕等；取材有限，難以滿足較大缺損的植骨需要的缺點(diǎn)［6］。缺點(diǎn)：雖經(jīng)去抗原處理，其免疫原性非常微弱，但仍比自體骨大。

3.2 兒童慢性骨髓炎一般分為四種：（1）血源性慢性骨髓炎；（2）原發(fā)性慢性骨髓炎；（3）創(chuàng)傷性慢性骨髓炎；（4）蔓延性骨髓炎。而兒童血源性慢性骨髓炎較為多見(jiàn)，多由急性血源性骨髓炎遷延而致。病理特點(diǎn)是骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)同時(shí)存在，主要表現(xiàn)為骨組織中膿液、死骨、死腔、反應(yīng)性新骨以及膿液破潰形成的竇道，隨著病情發(fā)展、綿延不愈，常導(dǎo)致病理骨折、骨不連及節(jié)段性骨缺損以及鄰近關(guān)節(jié)功能障礙。因此，在徹底病灶清除基礎(chǔ)上，改進(jìn)抗生素應(yīng)用方法，提高其抗感染能力，是提高骨髓炎治愈率的關(guān)鍵。ARBX一方面因復(fù)合了骨形成蛋白（BMP），仍保持高效誘導(dǎo)成骨活性，其骨修復(fù)能力與自體骨相當(dāng)，顯著優(yōu)于異體骨；另一方面，因?qū)股赜休^好的緩釋作用，可在局部維持長(zhǎng)達(dá)30d有效抗菌濃度，同時(shí)具有明顯增強(qiáng)的抗感染能力［7］。

總之，通過(guò)本組臨床實(shí)踐證明，ARBX既有強(qiáng)效抗感染能力，又有高效誘導(dǎo)成骨能力，可一期植骨治療兒童各種慢性骨髓炎，顯著縮短療程、提高療效，是兒童慢性骨髓炎較理想的治療手段。而在該治療過(guò)程中，精心細(xì)致、合理有效的護(hù)理干預(yù)，是保證手術(shù)成功不可缺少的重要環(huán)節(jié)，從而也對(duì)患兒獲得滿意的療效起到了不可或缺的作用。

［1］胡蘊(yùn)玉.現(xiàn)代骨科基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：228－234.

［2］Lu WJ，Li B，Bao NR，et al.Treatment of chronic osteomyelitis with one－stage allograft［J］.Chin J Traumatol.2006Oct；9（5）：272－5.

［3］汪銀峰，阮洪江，范存義.慢性創(chuàng)傷后骨髓炎診治進(jìn)展［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2008，29（2）：100－101.

［4］崔健，呂鴻雁，張志國(guó)，等.骨髓炎的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果觀察［J］.臨床薈萃，2007，22（8）：586－587.

［5］Sun XD，Zhao L，Hu YY，et al.Preparation of massive anti－infective reconstituted bone xenograft and related studies［J］.J Pediatr Orthop B.2006，15（2）：113－119.

［6］袁志，胡蘊(yùn)玉，孫梁，等.抗感染重組合異種骨系列實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，83（2）：128－138.

［7］胡蘊(yùn)玉，陸裕樸，劉瑋，等.重組合異種骨的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2005，31（12）：709－713.