盧彩霞 鄭芹 孫延富 王義 葉志霞

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝外二科，上海200438）

肝細(xì)胞癌（簡稱肝癌HCC）是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率為全球惡性腫瘤的第6位，死亡率居第3位，每年約有59萬余人死于HCC［1］。肝癌生長到一定階段很容易侵犯肝靜脈形成肝靜脈癌栓，后隨血液循環(huán)進(jìn)入下腔靜脈，進(jìn)入右心房而形成下腔靜脈栓塞（inferior vena cava，IVC），癌栓不僅發(fā)生率高，而且也是影響肝癌預(yù)后的一個主要危險因素［2］。肝癌合并下IVC并不少見［3］，以巨塊型肝癌常見［4－5］。2003年以來，我院共收治巨塊型肝癌合并下腔靜脈癌栓患者66例，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 66例原發(fā)性肝癌伴下腔靜脈癌栓的患者，其中男61例，女5例。年齡23～60歲，平均年齡（44±4.2）歲。腫瘤直徑為10～22cm，平均直徑為（12.5±3.4）cm。均伴有乙型肝炎和不同程度的肝硬化，AFP均為陽性。術(shù)后病理診斷均為肝細(xì)胞癌。腫瘤部位：位于右肝50例，中肝葉9例，左肝7例。癌栓來源：右肝靜脈52例，中肝靜脈7例，左肝靜脈為7例。其中有1例患者合并右心房癌栓，由右肝靜脈延伸至右心房。

1.2 手術(shù)方式 肝癌切除加經(jīng)肝靜脈下腔靜脈取栓54例；肝癌切除加下腔靜脈切開取栓11例；肝癌切除加右心房切開取栓1例。

1.3 結(jié)果 發(fā)生并發(fā)癥者11例，其中術(shù)后大出血（出血量≥500m1）2例，肺動脈栓塞2例，術(shù)后膽漏2例，胸腔積液4例，肝功能衰竭1例。術(shù)后30d內(nèi)死亡1例，原因為術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸、肝功能衰竭而死。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 肝癌患者病史較長并累及到肝臟重要血管，手術(shù)創(chuàng)傷大，心理負(fù)擔(dān)較重，對治療和手術(shù)的效果缺乏信心，有恐懼感。且部分肝癌呈膨脹性生長，任何不良刺激都可誘發(fā)肝癌自發(fā)破裂，故應(yīng)保持患者情緒穩(wěn)定和周圍環(huán)境的安靜。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通，減輕其心理負(fù)擔(dān)，同時向患者介紹同病種恢復(fù)較好的病例，以增強(qiáng)其治療疾病的信心。鼓勵家屬陪伴在其身邊，使患者有安全感，同時也應(yīng)正確疏導(dǎo)家屬，避免因家屬的反應(yīng)造成對患者的不良影響和刺激。

2.1.2 做好肝臟儲備功能的檢測和評估 術(shù)前準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有著關(guān)鍵作用［6］。術(shù)前對心、肝、腎、肺等各器官功能進(jìn)行檢查，有異常者及時進(jìn)行處理。本組術(shù)前均有不同程度的肝損害，均進(jìn)行護(hù)肝治療，保護(hù)肝細(xì)胞或促進(jìn)肝細(xì)胞再生，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，減少腹水的產(chǎn)生。應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，使病人肝功能得到最大程度的改善，以減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。

2.1.3 預(yù)防癌栓脫落的護(hù)理 術(shù)前讓患者臥床休息，保持大便通暢，便秘者應(yīng)潤腸通便，可應(yīng)用中藥、多食蔬菜等，也可給予杜密克15ml口服適當(dāng)通便，以免大便干結(jié)，應(yīng)避免灌腸而造成腹壓增加。嚴(yán)格床頭交接班，活動時護(hù)士陪伴在患者身邊，密切觀察有無胸痛、氣急、發(fā)紺、胸悶、窒息感等癥狀，防止出現(xiàn)癌栓脫落造成的其它臟器栓塞。

2.2 術(shù)中護(hù)理 本組患者手術(shù)風(fēng)險高、難度大，并涉及心胸外科，因此，要求參加手術(shù)的護(hù)士必須熟悉肝膽外科和心胸外科的手術(shù)配合，術(shù)中要注意力集中，傳遞器械應(yīng)主動、敏捷、準(zhǔn)確，與術(shù)者的節(jié)奏保持一致。在遇到大出血時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，熟悉應(yīng)急措施，有條不紊地配合，保證手術(shù)順利。術(shù)中密切監(jiān)測血壓、心率、尿量、血氧飽和度（SaO2）等指標(biāo)，在腔靜脈阻斷行癌栓取出時，應(yīng)特別注意觀察SaO2的變化及血流動力學(xué)的改變，警惕發(fā)生癌栓脫落的可能。肝癌合并下腔靜脈癌栓患者術(shù)后極易出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)或肺內(nèi)播散［7］，因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無瘤操作，手術(shù)過程中加強(qiáng)無瘤觀念與無菌觀念同等重要［8］，術(shù)中接觸腫瘤的紗布和器械物品應(yīng)及時更換。關(guān)腹前用大量滅菌蒸餾水沖洗腹腔，覆蓋無菌中單，防止醫(yī)源性傳播和種植。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 （1）嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，給予氧氣吸入；（2）給予靜脈補(bǔ)充液體、維生素和電解質(zhì)，每日補(bǔ)液量為2 500～4 000ml，以保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)后1周內(nèi)，每天除了輸給大量葡萄糖和維生素外，還應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)給血漿、白蛋白、氨基酸、脂肪乳劑等，以加強(qiáng)營養(yǎng)支持和護(hù)肝治療。待腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后停止胃腸減壓；（3）按各種引流管的特點(diǎn)分別做好護(hù)理，特別注意腹腔引流管的護(hù)理，正確記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色，及時發(fā)現(xiàn)是否有腹腔出血、膽漏等。

2.3.2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.2.1 大出血 術(shù)后大出血為肝臟手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，本組發(fā)生2例，發(fā)生在術(shù)后24h，由肝創(chuàng)面滲血或血管結(jié)扎線脫落所致。護(hù)理：（1）術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察腹腔內(nèi)出血情況、傷口滲血、尿量、腹脹等情況，0.5～1h測血壓、脈搏、SaO2；（2）嚴(yán)密觀察腹腔引流管的引流量、顏色、性質(zhì)，并保持引流管的通暢，每小時引流量超過200ml且引流管溫暖或者8h超過400ml以上，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理；（3）大量輸血時，應(yīng)避免快速輸入庫血，以免心臟突然降溫引起室顫；嚴(yán)格掌握輸血量，庫血和新鮮血間隔輸入，輸血量在1 000ml以上時，可加用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。

2.3.2.2 肺栓塞 本組發(fā)生2例。肝癌患者常伴有血漿纖維蛋白原增高和血小板增高等癌旁綜合征，加之術(shù)后臥床，腹腔內(nèi)或下肢血栓形成的概率大大增加，一旦血栓脫落可造成肺栓塞（PE）［9］。護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察病情變化：肝癌術(shù)后PE臨床特征不典型，可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸及煩躁等，但其共同的表現(xiàn)為PaO2及SaO2明顯下降。對突然出現(xiàn)或不能解釋的SaO2降低要引起重視。本組2例患者均出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛和發(fā)紺癥狀；（2）手術(shù)后患者如無特殊情況，應(yīng)盡早進(jìn)行主動和被動床上活動，促進(jìn)血液循環(huán)。包括床上活動四肢、按摩四肢、溫水擦浴、熱水泡腳、抬臀運(yùn)動、早日下床活動等。如患者出現(xiàn)下肢不對稱性腫痛，應(yīng)密切關(guān)注患者是否有咳嗽、胸痛等不適主訴，對于可疑PE者，及時行胸部X線或CT和D-Dimer檢測。確診后立即行抗凝溶栓治療，同時嚴(yán)禁擠壓和震動患肢；（3）抗凝治療的并發(fā)癥護(hù)理：注意觀察有無出血傾向，及時檢測凝血酶原時間，以掌握患者的凝血功能，并指導(dǎo)臨床用藥；臍周皮下注射低分子肝素過程中，若發(fā)現(xiàn)有局部大片瘀血、瘀斑，應(yīng)及時通知醫(yī)生調(diào)整藥物。肌內(nèi)注射或靜脈注射后一定要延長按壓時間，避免皮下出血；（4）做好急救準(zhǔn)備：PE一經(jīng)確診，應(yīng)立即給予患者特別護(hù)理，絕對臥床，取高枕臥位，嚴(yán)禁翻身。搶救物品和藥品的準(zhǔn)備工作必須到位，醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握搶救儀器的使用和心肺復(fù)蘇技術(shù)。

2.3.2.3 膽漏 膽漏是肝切除后常見并發(fā)癥之一，本組發(fā)生2例。護(hù)理：（1）注意觀察病人的病情變化，觀察腹部體征變化，注意有無腹膜刺激征，如術(shù)后早期病人出現(xiàn)右上腹疼痛，腹膜炎體征，肝下引流出較多膽汁樣液體或腹穿抽出膽汁，結(jié)合B超檢查可明確診斷；（2）術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)引流管的護(hù)理，注意無菌操作。如果患者出現(xiàn)腹痛、腹脹癥狀，而腹腔引流管無膽汁引出時，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助查明原因及時處理，確保引流管的通暢，避免因膽汁聚積而致病情加重。如患者腹痛加重、腹膜炎范圍擴(kuò)大，應(yīng)立即報告醫(yī)生，同時做好急診術(shù)前準(zhǔn)備；（3）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，注意保護(hù)引流管引流處的腹壁皮膚，如膽汁流出應(yīng)及時用棉簽蘸生理鹽水清洗干凈，用干棉球擦干后予氧化鋅軟膏涂局部保護(hù)皮膚。拔除導(dǎo)管后局部滲漏是必然現(xiàn)象，但應(yīng)及時更換敷料，保持敷料干燥。本組病人拔管后3～5d均能自愈，未發(fā)生局部感染；（4）遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗炎及全身支持冶療。

2.3.2.4 胸腔積液 肝葉切除術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率較高，本組發(fā)生4例。其主要原因可能與手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身炎癥反應(yīng)和全身低蛋白血癥等有關(guān)。少量胸腔積液可自行吸收，中到大量胸腔積液會影響患者的通氣和換氣功能。本組4例患者分別在術(shù)后第3天、第4天出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣急、心慌、發(fā)熱等癥狀，行X線胸片檢查診斷為胸腔積液，經(jīng)胸腔閉式引流及加強(qiáng)全身支持療法后好轉(zhuǎn)。護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，注意呼吸的節(jié)律、頻率及兩肺呼吸音變化。如患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣急、心慌、發(fā)熱、呼吸音減弱等癥狀，應(yīng)警惕胸腔積液發(fā)生，可行胸片或B超檢查明確診斷；（2）一旦發(fā)生胸腔積液，應(yīng)配合醫(yī)師行胸腔穿刺抽液，觀察胸水的性狀并及時送檢。必要時行胸腔閉式引流，同時積極改善肝功能和糾正低蛋白血癥。每次引流胸水量要根據(jù)患者病情與耐受情況而定。

2.3.2.5 肝功能衰竭 本組發(fā)生1例。肝臟及大血管手術(shù)后，肝功能可因各種原因在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)迅速減退，其中術(shù)前患者存在慢性活動性肝炎或中度以上的肝硬化，因其肝儲備能力較差，切肝量較大或術(shù)中大出血、低血壓和阻斷肝門時間過長等因素，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧、壞死 ，引起肝功能衰竭。護(hù)理：（1）術(shù)后密切觀察患者神經(jīng)精神癥狀、黃疸情況及肝功能的變化，如黃疸在短期內(nèi)迅速加深，總膽紅素超過170μmol/L以上，有膽酶分離現(xiàn)象，并出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頑固性呃逆、高度腹脹等消化道癥狀，常提示病情進(jìn)行性加重，應(yīng)積極采取綜合治療措施，以便正確護(hù)理；（2）給予氧氣吸入，提高血氧含量，增加肝細(xì)胞供氧量，以利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)；（3）繼續(xù)加強(qiáng)保肝治療。因患者肝功能相對較差，術(shù)后需應(yīng)用保肝藥物如極化液和還原型谷胱甘肽注射液，同時注意適當(dāng)?shù)闹С种委?，以盡快糾正術(shù)后負(fù)氮平衡并保證足夠的熱量供應(yīng)。避免使用對肝臟有毒性作用的藥物，再度損傷肝細(xì)胞；（4）預(yù)防和控制術(shù)后出血和感染，盡量消除誘因；（5）保持大便通暢，避免便秘，對術(shù)后3d仍未排便者，應(yīng)給予灌腸。協(xié)助患者左側(cè)臥位，用37℃溫水100ml加食醋30ml，每日1～2次灌腸。杜密克30ml口服，增加腸蠕動，促進(jìn)有毒物質(zhì)的排泄，避免腸道內(nèi)氨的吸收而致血氨增加。

3 小結(jié)

原發(fā)性肝癌起病較為隱匿，病程發(fā)展迅速，大部分患者就診時常已處于中晚期。巨塊型肝癌合并下腔靜脈癌栓臨床并非少見，手術(shù)頗為復(fù)雜。因此，在患者治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，采取積極有效的護(hù)理措施。肝癌伴下腔靜脈癌栓術(shù)后除密切觀察出血外，還應(yīng)密切注意有無肺栓塞、膽漏、胸腔積液、急性肝功能衰竭的發(fā)生。精心的圍術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要保證，可提高治療效果，延長生存期，改善患者生存質(zhì)量。

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