黃常堅(jiān)，岑遠(yuǎn)光

(梧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 梧州 543000)

蝶骨嵴腦膜瘤31例顯微外科治療分析

黃常堅(jiān)，岑遠(yuǎn)光

(梧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 梧州 543000)

目的 探討蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)入路、切除方法、手術(shù)要點(diǎn)、并發(fā)癥的預(yù)防及手術(shù)效果。方法回顧分析31例采用顯微外科治療的蝶骨嵴腦膜患者的臨床資料。結(jié)果按照Simpson切除標(biāo)準(zhǔn)，全切23例(SimpsonⅠ～Ⅱ級)占74.2%，8例大部分切除(SimpsonⅢ～Ⅳ級)占25.8%。并發(fā)癥發(fā)生率為19.4%，無死亡病例。結(jié)論根據(jù)腫瘤的具體位置、大小以及與周圍重要神經(jīng)組織的關(guān)系選擇正確的手術(shù)入路，熟悉術(shù)區(qū)顯微解剖和熟練的顯微外科技術(shù)是提高蝶骨嵴腦膜瘤全切率和減少并發(fā)癥的重要因素。

腦膜瘤；蝶骨嵴；顯微外科手術(shù)

蝶骨嵴腦膜瘤(Sphenoid ridge meningiomas)是一種較為常見的顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的10.66%，發(fā)生率居顱內(nèi)腦膜瘤的第三位，Watts將其分為內(nèi)側(cè)型(床突型)和外側(cè)型(中、外1/3型)[1]。其中由于內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤位于大腦深部，且腫瘤常包繞周圍重要神經(jīng)血管，并侵犯海綿竇、眶尖等重要結(jié)構(gòu)，全切除率不高。我科自2001年3月至2010年3月采用顯微外科技術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤31例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例中，男13例，女18例；年齡31～67歲，平均(43.2±5.6)歲，病程3個月～3年。臨床表現(xiàn)：本組21例存在顱內(nèi)高壓，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，2例合并意識障礙；Foster-Kennedy綜合征3例；7例有癲癇發(fā)作表現(xiàn)；10例出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害，包括偏癱、失語、視力下降、眼球運(yùn)動障礙等；1例有顱骨局部隆起。外側(cè)型19例，內(nèi)側(cè)型12例。

1.2 影像學(xué)檢查 31例患者術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查，16例行CTA/MRA檢查，15例行全腦血管造影(DSA)。CT平掃腫瘤呈均勻的略高或等密度改變，部分腫瘤瘤內(nèi)有大小不等的低密度改變，增強(qiáng)CT顯示腫瘤強(qiáng)化明顯，與周圍正常腦組織分界明顯，并存在不同程度的瘤周水腫。MR平掃腫瘤在T1加權(quán)中表現(xiàn)為等、低信號，T2加權(quán)像可表現(xiàn)為高信號，和周圍腦組織有明顯分界，其中海綿竇受侵犯3例，包裹床突上段頸內(nèi)動脈2例，包裹或擠壓大腦中動脈11例，行血管造影檢查的15例患者顯示腫瘤染色明顯，頸外動脈供血2例，頸外、頸內(nèi)動脈雙重供血12例，頸內(nèi)動脈供血1例。

1.3 手術(shù)方法 本組病例均采用翼點(diǎn)入路或顴弓翼點(diǎn)入路，患者取仰臥位，術(shù)側(cè)墊肩，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)30°～45°，頭架固定，骨窗依腫瘤生長方向適當(dāng)向額部或顳部擴(kuò)大，并根據(jù)腫瘤位置不同程度磨除蝶骨嵴。外腫瘤位于蝶骨嵴中外側(cè)者磨至腫瘤基底內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)型側(cè)磨至前床突，并有視神經(jīng)受壓者視神經(jīng)管外側(cè)壁一并磨除行視神經(jīng)減壓。術(shù)中先在硬膜外阻斷腦膜中動脈，然后以蝶骨嵴為中心弧形切開硬膜，打開外側(cè)裂，釋放腦脊液，使腦組織松馳，必要時做側(cè)腦室顳角穿刺，釋放腦脊液以利于暴露腫瘤并減少腦損傷。切除腫瘤遵循離斷腫瘤血供、瘤內(nèi)減壓、切除腫瘤包膜的順序進(jìn)行，外側(cè)型可聯(lián)合硬膜內(nèi)、外入路阻斷腫瘤血供，如腫瘤巨大，則先做腫瘤外側(cè)部分切除暴露基底后再分離腫瘤基底部，阻斷腫瘤血供后做瘤內(nèi)切除，掏空腫瘤，但此時不可突破腫瘤包膜，以免引起周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷。掏空腫瘤后，腫瘤包膜可逐漸塌陷，此時有足夠的操作空間分離腫瘤包膜，如腦膜瘤內(nèi)側(cè)壓迫頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、中動脈、下丘腦、海綿竇、顱神經(jīng)并粘連，甚至包裹上述結(jié)構(gòu)，需在高倍顯微鏡下仔細(xì)分離，切除腫瘤；若粘連太過緊密難以分離時，為防術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可殘留少量腫瘤。術(shù)畢骨瓣復(fù)位和顴弓復(fù)位固定。

2 結(jié)果

31例均經(jīng)術(shù)后病理確診，其中12例為內(nèi)皮型腦膜瘤，9例為砂粒型腦膜瘤，7例為成纖維型腦膜瘤，3例為非典型型腦膜瘤。按照Simpson切除標(biāo)準(zhǔn)，外側(cè)型19例中15例達(dá)SimpsonⅠ～Ⅱ級切除(占78.9%)，4例達(dá)SimpsonⅢ～Ⅳ級切除(占21.1%)。內(nèi)側(cè)型12例中8例達(dá)SimpsonⅠ～Ⅱ級切除(占67.7%)，4例達(dá)SimpsonⅢ～Ⅳ級切除(占33.3%)，全組全切率達(dá)74.2%。術(shù)后神經(jīng)功能缺損6例，1例術(shù)中出現(xiàn)大出血，2例出現(xiàn)腦梗死，3例出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷，經(jīng)相應(yīng)處理后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院。無死亡病例。隨訪6個月～3年，6例術(shù)后遺留神經(jīng)功能缺損患者出院后均有不同程度恢復(fù)，復(fù)發(fā)3例，再次手術(shù)3例。

3 討論

本組病例全切除率達(dá)74.2%，并發(fā)癥發(fā)生率為19.4%，治療效果較好。蝶骨嵴腦膜瘤血供比較豐富，尤其是內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤因解剖部位深在，腫瘤常包繞或侵犯視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、大腦前、中動脈、海綿竇以及眶尖等重要結(jié)構(gòu)，是神經(jīng)外科的治療難點(diǎn)，手術(shù)切除難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，全切困難[2]。

3.1 術(shù)前腦血管造影和栓塞 外側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤由頸外系統(tǒng)供血，主要是腦膜中動脈，大多數(shù)都可以在術(shù)中硬膜外、硬膜下入路通過處理腦膜中動脈和腫瘤基底部阻斷腫瘤血供，而不需要進(jìn)行術(shù)前血管內(nèi)栓塞，內(nèi)側(cè)主要由頸內(nèi)系統(tǒng)供血，主要是眼動脈分支如篩前、篩后動脈及海綿竇段腦膜頸內(nèi)動脈的腦膜支供血，行這些血管的栓塞存在較大的風(fēng)險(xiǎn)和難度。只有對于腫瘤位于蝶骨嵴中部或瘤體巨大由頸內(nèi)、外雙重血供的腫瘤，栓塞頸外動脈血管分支可以明顯減少術(shù)中出血，但栓塞仍然存在一定風(fēng)險(xiǎn)，栓塞前一定要明確是否存在頸內(nèi)、外動脈系統(tǒng)危險(xiǎn)吻合。激發(fā)試驗(yàn)(Provocation test)對判斷栓塞的安全性有一定的幫助[3]。而超選擇插管到腦膜瘤供血動脈內(nèi)進(jìn)行栓塞，可減少各種并發(fā)癥機(jī)會并提高栓塞效果[4]。

3.2 手術(shù)入路 翼點(diǎn)入路切除蝶骨嵴腦膜瘤的經(jīng)典入路，具有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：(1)在所有蝶骨嵴腦膜瘤切除手術(shù)入路中，翼點(diǎn)入路從骨窗至病變部位距離最短；(2)視野開闊，能充分利用腦的自然解剖間隙(外側(cè)裂池等)進(jìn)行操作；(3)周圍解剖關(guān)系清晰，能夠直視下保護(hù)和處理同側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈；(4)磨除蝶骨嵴后可直接處理腫瘤基底，阻斷來自顱底供血，減少術(shù)中失血；(5)對腦組織牽拉輕，減少術(shù)中腦損傷；(6)便于硬膜內(nèi)外聯(lián)合操作。我們在本組病例中均采用翼點(diǎn)入路，在內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤時加卸顴弓行顴弓翼點(diǎn)入路，以增加對前床突、鞍旁結(jié)構(gòu)的暴露和操作空間。

3.3 術(shù)中要點(diǎn)

3.3.1 手術(shù)切口及骨窗形成 首先要保護(hù)顳淺動脈，做皮膚切中時術(shù)者可以手指對顳淺動脈進(jìn)行定位，防傷顳淺動脈主干，以免影響皮瓣和顳肌血供，尤其是內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤，尚需作如大腦中動脈或頸內(nèi)動脈的損傷時行血管吻合之備。其次術(shù)者要熟悉面神經(jīng)額支的走行，面神經(jīng)的額支從主干分出后于顳淺動脈前約1 cm處向前上行走在帽狀腱與顳淺筋膜之間，所以在分離皮瓣時要緊貼顳淺筋膜，保留皮下脂肪的完整性，以防傷面神經(jīng)額支，在行顴弓翼點(diǎn)入路時，切口越過顴弓時要注意離耳屏l cm以內(nèi)，以免切斷面神經(jīng)額支。蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)中骨窗除要達(dá)到翼點(diǎn)入路的常規(guī)要求外，對顱底骨質(zhì)的磨除是關(guān)鍵，外側(cè)型將蝶骨嵴外1/3磨除達(dá)腫瘤基底部，并磨除受累、增生的骨質(zhì)，必要時磨開視神經(jīng)管減壓。內(nèi)側(cè)型則需根據(jù)腫瘤的大小，磨除蝶骨小翼到眶上裂，需要時將同側(cè)前床突一并磨除以充分暴露同側(cè)視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)等結(jié)構(gòu)以及腫瘤與海綿竇的關(guān)系。

3.3.2 腫瘤切除 (1)外側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤開顱后磨除蝶骨嵴外側(cè)后，處理阻斷腦膜中動脈，分離暴露腫瘤基底部，以雙極電凝燒灼腫瘤基底部并電凝切斷腫瘤的頸外顱底方面的供血，減少腫瘤血供，使腫瘤縮小、變軟。以蝶骨嵴為中心弧形切開硬膜，打開外側(cè)裂，釋腦脊液，使腦組織松馳，以利于暴露腫瘤并減少腦損傷，如腫瘤＜2 cm，可沿腫瘤基底環(huán)形切開硬膜后，沿蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤與周圍腦組織后可完整切除；如腫瘤＞2 cm，則應(yīng)在離斷腫瘤血供后分塊切除；如腫瘤巨大，則先做腫瘤外側(cè)部分切除暴露基底后再分離腫瘤基底部，阻斷腫瘤血供后做瘤內(nèi)切除，掏空腫瘤，但此時不可突破腫瘤包膜，以免引起周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷。掏空腫瘤后，腫瘤包膜可逐漸塌陷，此時有足夠的操作空間分離腫瘤包膜。如腦膜瘤內(nèi)側(cè)壓迫頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密時，需在高倍顯微鏡下仔細(xì)分離后切除腫瘤；若粘連太過緊密或腫瘤，與侵犯的血管神經(jīng)無明顯界限難以分離時，為防術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可殘留少量腫瘤[4]。本組外側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤SimpsonⅠ級切除11例，SimpsonⅡ級4例(全切率為78.9%)。SimpsonⅢ級切除中2例為腫瘤巨大，內(nèi)上部包繞大腦中動脈分支，粘連明顯而不能全切，另外2例與頸內(nèi)動脈粘連緊密，剝離困難予小塊殘留。(2)內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤。①腫瘤基底的處理：術(shù)中可以通過硬膜內(nèi)外入路應(yīng)用電凝燒灼腫瘤基底，并將腫瘤與硬膜分離，同時阻斷頸外動脈系統(tǒng)通過顱底向腫瘤供血。如腫瘤較大，無法暴露其基底部，可采用邊切除邊止血的辦法切除腫瘤的前外側(cè)部，超聲吸引(CUSA)可減少術(shù)中出血，獲得一定操作空間后再進(jìn)一步磨除蝶骨嵴中內(nèi)部分，暴露腫瘤基底部，電凝并離斷基底。②切除腫瘤：切除腫瘤遵循離斷腫瘤血供、瘤內(nèi)減壓、切除腫瘤包膜的順序進(jìn)行，阻斷腫瘤血供后做瘤內(nèi)切除，掏空腫瘤，但此時不可突破腫瘤包膜，以免引起周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷，術(shù)中應(yīng)用CUSA可減少出血，但仍需防突破腫瘤包膜致重要血管的損傷[4]。張萬宏等[5]報(bào)道1例蝶骨嵴腦膜瘤術(shù)中使用了超聲外科吸引器，但由于腫瘤繞頸內(nèi)動脈并侵蝕血管壁，術(shù)中出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致死亡。掏空腫瘤后，腫瘤包膜可逐漸塌陷，此時有足夠的操作空間分離腫瘤包膜，分離腫瘤包膜時嚴(yán)格在蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行，要將腦損傷降到最低。③血管的處理：內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤與頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈以及其分支關(guān)系均很密切，腫瘤可直接壓迫、推移血管，或者部分包裹，甚至完全包裹血管。對于術(shù)區(qū)血管的定位和定性，多數(shù)學(xué)者提倡逆向追蹤，即先在腫瘤后內(nèi)側(cè)、側(cè)裂深部找到大腦中動脈遠(yuǎn)端，然后沿血管走向向近端追蹤，然后再行血管分離和腫瘤切除[6]。也有人用順向追蹤法，即先在前床突后下方解剖出頸內(nèi)動脈，然后沿頸內(nèi)動脈向遠(yuǎn)端辨認(rèn)或分離大腦前動脈和中動脈的行走方向[7]。兩者各有利弊，我們采用順行法，因?yàn)榇竽X中動脈因被腫瘤長進(jìn)間壓迫而移位、變細(xì)且細(xì)小的深穿支多，給辨認(rèn)和分離帶來較大困難，而頸內(nèi)動脈位置相對固定，容易確定。且由于蛛網(wǎng)膜間隙存在，除完全包裹或侵蝕頸內(nèi)動脈外，腫瘤剝離并不十分的困難。但即使如此，在向遠(yuǎn)端分離時仍需注意保護(hù)大腦中動脈發(fā)出的深穿支血管。并注意甄別大腦中動脈發(fā)出和供瘤血管和正常腦組織的穿支血管，以防術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞，術(shù)中應(yīng)用微血管多普勒對區(qū)分正常腦血管及供瘤血管有一定幫助。術(shù)中明確血管性質(zhì)就過早電凝、切斷可能會招致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈被完全包裹，不可勉強(qiáng)剝離，可留薄片腫瘤于動脈壁上，以防誤傷頸內(nèi)動脈或大腦中動脈。④顱神經(jīng)的處理：內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤多將視神經(jīng)向內(nèi)側(cè)擠壓成一扁片，但蛛網(wǎng)膜多數(shù)仍然存在，可經(jīng)蛛網(wǎng)膜間隙分離，但需注意保護(hù)供應(yīng)視神經(jīng)以及視交叉的動脈穿支[8]，尤其是下組血管，一旦損傷可能嚴(yán)重影響視力，甚至失明。動眼神經(jīng)也常被腫瘤壓迫粘連，分離時需加小心，術(shù)中損傷較輕致動眼神經(jīng)麻痹者術(shù)后多能恢復(fù)，如術(shù)前已有動眼神經(jīng)麻痹者，術(shù)后恢復(fù)多不理想。⑤海綿竇的處理：如果腫瘤只是壓迫海綿竇壁者，可用剝離子對腫瘤進(jìn)行剝離即可，如果腫瘤已侵入竇腔，則可從已受腫瘤侵蝕、破損處入路切除腫瘤，術(shù)中有出血應(yīng)以止血紗、明膠海綿等壓迫填塞止血為主，應(yīng)避免電凝，尤其是盲目電凝，以防顱神經(jīng)損傷和竇內(nèi)血栓形成。對于侵及海綿竇腔內(nèi)的腫瘤，常與竇內(nèi)結(jié)構(gòu)如顱神經(jīng)和頸內(nèi)動脈等發(fā)生嚴(yán)重粘連，如強(qiáng)行切除，可能致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組內(nèi)側(cè)型12例中8例達(dá)SimpsonⅠ～Ⅱ級切除(占67.7%)，4例達(dá)SimpsonⅢ～Ⅳ級切除(占33.3%)，未能全切的4例中侵犯頸內(nèi)動脈2例，其中1例同時侵犯同側(cè)動眼神經(jīng)，長入海綿竇2例，Abdel Aziz等[9]認(rèn)為腫瘤侵襲海綿竇腔外側(cè)者可手術(shù)切除且并發(fā)癥相對較低，但如果腫瘤已侵犯海綿竇腔內(nèi)側(cè)部則不主張切除。

3.4 術(shù)后殘留和處理 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、下丘腦、海綿竇、顱神經(jīng)關(guān)系緊密，或腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，血運(yùn)豐富，切除困難時，不可盲目追求全切以防術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。以維持較好的術(shù)后生活質(zhì)量。未能全切或術(shù)后病理WHOⅡ級以上者術(shù)后可行放射治療以減少術(shù)后復(fù)發(fā)[10]。

綜上所述，要提高蝶骨嵴腦膜瘤尤其是內(nèi)側(cè)型腫瘤的全切除率和減少手術(shù)并發(fā)癥必須根據(jù)腫瘤的具體位置、大小以及與周圍重要神經(jīng)組織的關(guān)系選擇正確的手術(shù)入路，并且要求術(shù)者熟悉術(shù)區(qū)顯微解剖和掌握熟練的顯微外科技術(shù)，術(shù)中能正確判斷腫瘤的切除程度而不盲目追求腫瘤全切除率也是減少術(shù)后并發(fā)癥的原因之一?？傊?，蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)應(yīng)該是在不發(fā)生或少發(fā)生副損傷和并發(fā)癥的前提下達(dá)到對腫瘤最大程度的切除[11]。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005: 601-603．

[2]楊 剛,霍 銅,鄭履平.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤顯微手術(shù)治療[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,30(10):983-985.

[3]Kai Y,Hamada J,Morioka M,et al.Preoperative cellulose porous beads for therap-eutic embolization of meningioma:provocation test and technical considerations[J].Neuroradiology,2007,49:437-443.

[4]徐 庚,杜建新,葉 明,等.蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤手術(shù)并發(fā)癥的原因分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(9):632-635.

[5]張萬宏,呂然博,張建平,等.經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤[J].山東醫(yī)藥,2009,49(2):62-63.

[6]張 偉,趙建華,張俊廷,等.蝶骨嵴腦膜瘤供血來源的分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,1995,l1(3):158-160．

[7]Symol L,Thomas DGP,Chank K.Surgery of meningioma[M]//RobC,Smith R.Operative surgery:Neurosurgery.London:Butter worths,2003:267-270．

[8]楊 軍,于春江,石祥恩,等.蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤顯微手術(shù)治療的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(11):674-676．

[9]Abdel Aziz KM,Froelich SC,Dagnew E,et al.Large sphenoid wing meningio mas involving the cavernous sinus:conservative surgical strategies for better functional out comes[J].Neurosurgery, 2004,54(6):1375-1383.

[10]Kreil W,Luggin J,Fuchs I,et al.Long term experience of gamma knifera diosurgery for benign skull base meningiomas[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(10):1425-1430.

[11]王茂德.蝶骨嵴內(nèi)側(cè)巨大腦膜瘤的治療策略[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(11):803-804.

Microsurgical treatment of sphenoid ridge meningioma:a report of 31 cases.

HUANG Chang-jian,CEN Yuan-guang.
Department of Neurosurgery,People's Hospital of Wuzhou City,Wuzhou 543000,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical approach,removal method,surgical technique,complication and outcome of sphenoid ridge meningioma operated by microsurgery.MethodsThe clinical data of 31 cases with sphenoid ridge meningiomas operated microsurgery were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 31 cases, 23(74.2%)were of gradeⅠ～Ⅱof Simpson system,and 4(25.8%)were of gradeⅢ～Ⅳ.The incidence of complications was 19.4%,with no mortality.ConclusionAppropriate approach should be determined based on localization, size,and perifocal structure(vessels and nerves)of tumor.Familiarity with microsurgical anatomy and skillful technique can increase total resection rate and reduce complication of sphenoid ridge meningioma.

Meningioma;Sphenoid rig;Microsugery

R739.45

A

1003—6350(2012)13—065—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.029

2012-02-04)

黃常堅(jiān)(1978—)，男，廣西梧州市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。