韋袞政

1 病歷摘要

患者，女，2009年1月9日初診。主訴：反復(fù)咳嗽3年，加重1月。3年來，干咳少痰，有痰色白粘稠，咽癢則咳，白天、夜晚無定時(shí)咳嗽，多陣性發(fā)作，幾乎每天都有咳嗽，冷風(fēng)吹、著涼、聞煙霧或刺激性異味則咳嗽發(fā)作加重，胸悶夜間加重，口干，咽干，口苦，偶有咽痛，時(shí)常鼻塞、流清涕。無喘促、喉間痰鳴。1年前住院時(shí)，行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果為陽性。曾診斷為“咳嗽變異性哮喘”，多次門診或住院中西藥聯(lián)合治療，治療(部分時(shí)段短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素)時(shí)癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但不能完全治愈，停藥數(shù)周后仍舊復(fù)發(fā)，未使用吸入糖皮質(zhì)激素劑。近1月來，咳嗽加重，干咳無痰，咽癢則咳，夜咳加重，大便干，小便可，在附近診所予(頭孢哌酮、甲波尼龍、氨茶堿等)靜脈滴注治療半月，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，因害怕“激素”治療的副作用，恐懼漫長的療程，期望尋求單純中醫(yī)藥治療而來診。望診：精神不衰，面色如常，呼吸平穩(wěn)，舌質(zhì)紅，苔白，右邊花剝無苔。聞診：咳聲清揚(yáng)，言語有力。切診：脈細(xì)弱。體溫：36.5 ℃，呼吸：16 次/分，心率：78 次/分，血壓：120/60 mmHg，唇無紫紺，咽淡紅，雙扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，雙肺未聞干濕羅音，心率78 次/分，律齊，腹平軟，雙下肢無水腫。診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽—陰虛風(fēng)燥。治則：滋陰清熱，宣肺止咳。處方：沙參麥冬湯合定喘湯加減。藥物：南沙參15 g、麥冬15 g、玉竹15 g、石斛15 g、天花粉30 g、桑白皮20 g、炙麻黃10 g、杏仁10 g、款冬花15 g、炙紫菀15 g、蟬蛻10 g、瓜蔞皮15 g、玄參15 g、甘草6 g。3劑，日1劑，水煎服。

二診(2009年1月14日)：咳嗽未減，偶咳黃痰，鼻干，鼻癢，時(shí)流清涕，口干，咽干，咽痛，舌質(zhì)紅，苔白，右邊花剝無苔，脈細(xì)弱。清涕、鼻癢為風(fēng)邪在表，咽痛、痰黃為痰熱于里，守上方加蒼耳子10 g、射干15 g，以驅(qū)邪通竅，清肺利咽。5劑，日1劑，水煎服。

三診(2009年1月23日)：咳嗽減輕，陣發(fā)性痙攣樣咳嗽偶有發(fā)作，痰少色白粘稠，鼻干、口干減輕，無清涕。舌質(zhì)紅，苔白，右邊花剝無苔，脈細(xì)弱?！帮L(fēng)勝則動(dòng)”，“風(fēng)氣通于肝”，守前一方加白芍15 g，以平肝熄風(fēng)。7劑，日1劑，水煎服。

四診(2009年1月30日)：咳嗽明顯減輕，時(shí)有胸悶，無咯痰，無鼻干、口干，二便正常。舌質(zhì)紅，苔白，右邊花剝無苔，脈細(xì)弱。風(fēng)邪已去，守前一方去蒼耳子，7劑，日1劑，水煎服。

五診(2009年2月13日)：無咳嗽，偶有晨起胸悶，無咯痰，無鼻干、口干，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔白，右邊花剝少苔，脈細(xì)弱。氣機(jī)不暢，當(dāng)以理氣，守前一方加枳殼15 g。7劑，日1劑，水煎服。

六診(2009年2月27日)：無咳嗽，無胸悶，無其他不適。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，右邊白苔厚薄不均，脈細(xì)。提示燥熱已去，陰虛已有好轉(zhuǎn)，要使陰虛進(jìn)一步轉(zhuǎn)佳，須有氣的推動(dòng)，益氣滋陰，益氣補(bǔ)肺還可固衛(wèi)氣，抗御外邪，守前一方加黃芪30 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)10 g。7劑，日1劑，水煎服。

七診(2009年3月13日)：無咳嗽，無咯痰，無胸悶，無夜間癥狀等任何不適。舌淡紅，舌苔薄白，無花剝苔，脈細(xì)?！按鲇谀I”，本病失治終會(huì)致喘，守前一方加補(bǔ)骨脂15 g、紫石英30 g。7劑，日1劑，水煎服。

2012年06月29日回訪，述自己從服藥1個(gè)多月以后，病情十分穩(wěn)定，3年來從未有咳嗽發(fā)作，亦無流涕、咽痛等感冒現(xiàn)象。

2 分析與討論

2.1 病癥辨治

咳嗽變異性哮喘(cerebrovascular accident,CVA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)發(fā)作的頑固性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。體檢肺部無明顯哮鳴音或濕性羅音；(2)有過敏性疾病史或家族過敏史；(3)支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效；(4)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。(6)最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%；(7)除外其它引起咳嗽的疾病和原因[1,2]。本病案以咳嗽為主要表現(xiàn)，經(jīng)常性咳嗽病史3年，經(jīng)支氣管舒張實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果為陽虛?？稍\斷為CVA。屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇。以干咳為主，夜間加重，口干，咽干，鼻干，大便干，花剝苔。屬于陰虛證候。冷風(fēng)吹、著涼、聞煙霧或刺激性異味則咳嗽加重，屬肺氣不足。時(shí)常咽癢、咽痛、流清涕，有風(fēng)邪上犯，邪郁化熱之征。肺陰虧虛，陰津不足，燥熱內(nèi)生，肺失濡養(yǎng)，宣降失職，通竅不利，故咳嗽少痰，夜間咳重，口干、咽干、鼻干、流涕。肺氣陰不足，易被風(fēng)邪所侵襲，故吹風(fēng)則咳。針對(duì)肺陰虛、內(nèi)熱、風(fēng)邪進(jìn)行立法，治以滋陰清熱、宣肺止咳。方選沙參麥冬湯合定喘湯加減。沙參麥冬湯重在滋肺陰，生津潤燥、清虛火，定喘湯重在宣肺降氣止咳。南沙參、麥冬、玉竹、石斛養(yǎng)陰潤肺生津；天花粉、玄參養(yǎng)陰清熱；桑白皮瀉肺止咳；炙麻黃、杏仁、款冬花、炙紫菀宣肺降氣止咳；瓜蔞皮化痰止咳；蟬蛻疏風(fēng)止咳；蒼耳子祛風(fēng)通竅；射干清熱利咽。CVA也有學(xué)者稱為“風(fēng)咳”，因?yàn)槠淇人詾榀d攣性的，有“肝風(fēng)咳嗽”之狀，所以就有“咳嗽從肝論治”之說[3]，白芍平抑肝陽，有息肝風(fēng)咳嗽之效；枳殼理氣寬中除滿；黃芪、防風(fēng)、白術(shù)補(bǔ)肺氣，固營衛(wèi)；補(bǔ)骨脂、紫石英補(bǔ)腎溫肺納氣止咳；甘草調(diào)和諸藥。本病起于肺陰虛，各種因素引起肺陰虧虛是本病的根本原因，而肺陰虛是本病的基本病理基礎(chǔ)。肺陰虛，氣無生化之源，則肺氣不足，易被外邪侵襲而病情反復(fù)發(fā)作，逐日加重，治療時(shí)注意補(bǔ)氣，氣能生津。本病發(fā)展最終累及腎氣陰不足，故在緩解期的治療應(yīng)顧及補(bǔ)腎，扶助先天之本。

2.2 難點(diǎn)

2.2.1 診斷難點(diǎn) CVA患者以咳嗽為主要表現(xiàn)，間斷發(fā)作，陣發(fā)性加重，干咳為多，痰白，多伴有胸悶，夜間加重，運(yùn)動(dòng)后癥狀顯著，咽癢，口干，偶有咽痛，時(shí)流清涕，噴嚏。無典型的喉間哮鳴音、喘息癥狀，與慢性支氣管炎的表現(xiàn)相類似。無明顯的肺部干性啰音、呼吸急促，只有進(jìn)行支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)才能明確診斷，若未能進(jìn)行此項(xiàng)檢查，則限制了CVA的診斷，容易漏診。

2.2.2 治療難點(diǎn) CVA有支氣管哮喘的病理特點(diǎn)，病程長，咳嗽反復(fù)發(fā)作，對(duì)咳嗽的一般治療無效果，沒有進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)則難以明確診斷，治療較盲目，療程長，只能控制病情，難以根治?；颊咭缽男圆睿话瘁t(yī)囑用藥，只在病情加重時(shí)短期治療，難以取得理想的療效。CVA的治療按支氣管哮喘的治療方案治療，以β2受體激動(dòng)劑為主，泛作用的糖皮質(zhì)激素，以及磷酸二酯酶抑制劑、白三烯受體拮抗劑、M膽堿受體拮抗劑、H1受體阻斷劑、抗過敏和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑[4]。CVA與支氣管哮喘的病理機(jī)制大致相同但可能不完全一樣，還沒有專治CVA的針對(duì)性藥物，有待進(jìn)一步研究開發(fā)。

2.3 啟示

CVA以咳嗽為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)的“咳嗽”范疇，以干咳為多，常夜間加重，屬陰虛肺燥證候，陣發(fā)性干咳，喉癢，偶有流涕，春季多發(fā)，具有風(fēng)邪的特性?？偟膩碚f本病以陰虛、燥熱、風(fēng)邪為特征。治療以滋陰清熱潤燥為主，祛風(fēng)邪為次。本病的終點(diǎn)還是喘息，喘息的發(fā)作與肺腎不足有關(guān)，故治療兼以補(bǔ)益肺腎之氣陰為再?！鹅`樞》云“肺主咳”[5]，故CVA與肺相關(guān)，其病位在肺，以陰虛氣逆為病機(jī)，陰虛是本病證的物質(zhì)基礎(chǔ)或病理改變后的物質(zhì)現(xiàn)象，是本病的內(nèi)在本質(zhì)；風(fēng)邪為標(biāo)，是誘導(dǎo)咳嗽發(fā)作的外在因素。肺陰虛的物質(zhì)基礎(chǔ)是其治療的靶點(diǎn)所在。故治療以滋陰潤燥祛風(fēng)為原則。當(dāng)然，個(gè)人的體質(zhì)不一致，兼夾證候的不同，治療還應(yīng)辨證施治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CVA的病理主要還是支氣管痙攣，氣管本身改變不大，支氣管內(nèi)膜無明顯侵害，病菌性炎變不顯著。刺激性、痙攣性咳嗽，與非病菌性炎性刺激反應(yīng)有關(guān)，這些炎性介質(zhì)是其治療的靶點(diǎn)所在。目前研究表明，肺陰虛時(shí)，血CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞均降低。血清免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、白介素1β、白介素6、白介素8、腫瘤壞死因子α、白介素1mRNA、腫瘤壞死因子αmRNA均明顯高。自然殺傷細(xì)胞能產(chǎn)生炎性介質(zhì)血小板激活因子可收縮氣道平滑肌，趨化嗜酸性粒細(xì)胞浸潤[6-9]。因?yàn)榭垢腥尽⒖共《局委煂?duì)本病療效不佳，故感染不是本病的主要原因，但有非感染性炎癥刺激存在，故本病是以非感染性炎性因子與氣管、支氣管、小支氣管平滑肌或粘膜上的咳嗽受體結(jié)合，引發(fā)咳嗽反射。咳嗽受體有三類，一類是有髓鞘的快適應(yīng)刺激受體，二類是慢適應(yīng)牽張受體，三類是C纖維末梢受體[10-11]。有認(rèn)為夜間咳嗽與氧自由基增加、肺功能降低、迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)[12]。本病多于夜間、晨起加重，提示本病陰虛證候可能與迷走神經(jīng)類受體關(guān)系密切。炎性因子肯定不止上述這些，需要進(jìn)一步去發(fā)現(xiàn)。中藥是多成分制劑，對(duì)多個(gè)靶點(diǎn)可能有調(diào)理作用，有待進(jìn)一步研究。

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