季麗新

(山東大學(xué)政治學(xué)與公共管理學(xué)院，山東濟(jì)南 250100)

盡管艾斯平—安德森在《福利資本主義的三個(gè)世界》一書中，將美國、加拿大都?xì)w為自由主義的福利模式，但是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，加拿大和美國可以說是采取了截然不同的模式。在加拿大，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)療保險(xiǎn)，加拿大人以此為自豪?？梢哉f，加拿大的全民醫(yī)療政策不僅僅是一種醫(yī)療保險(xiǎn)，它已經(jīng)變成了一種國家象征，成為體現(xiàn)加拿大社會平等、公正的重要標(biāo)志。醫(yī)療衛(wèi)生政策是世界公認(rèn)的難題，加拿大到底是如何在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)公平的呢?

一、公平的概念以及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平

什么是公平?這是一個(gè)自古以來就備受關(guān)注且不同的國家、不同的學(xué)科有不同解釋的概念。如在我國的《現(xiàn)代漢語詞典》中，公平指“處理事情合情合理，不偏袒哪一方面”。①《現(xiàn)代漢語詞典》，商務(wù)印書館1996年版，第436頁。著名的《布萊克法律詞典》中認(rèn)為:“公平是指法律的合理、正當(dāng)適用?！雹贐lack’s Law Dictionary，Thomson Reuters，2009，pp942.

西方政治學(xué)理論的奠基者——古希臘時(shí)期的柏拉圖、亞里士多德對“公平”都有過專門論述。著名的美國學(xué)者約翰·羅爾斯在其代表著作《作為公平的正義——正義新論》，提出了公正的兩個(gè)基本原則:(1)每一個(gè)人對于一種平等的基本自由之完全適當(dāng)體制(scheme)都擁有相同的不可剝奪的權(quán)利，而這種體制與適于所有人的同樣自由體制是相容的;(2)社會和經(jīng)濟(jì)的不平等應(yīng)該滿足兩個(gè)條件:第一，它們所從屬的公職和職位應(yīng)該在公平的機(jī)會平等條件下對所有人開放;第二，它們應(yīng)該有利于社會之最不利成員的最大利益(差別原則)。③約翰·羅爾斯:《作為公平的正義:正義新論》，姚大志譯，上海三聯(lián)書店2002年版，第70頁。簡言之，一是平等原則，二是差異原則。

世界銀行在《世界發(fā)展報(bào)告2006:公平與發(fā)展》中把“公平”定義為兩項(xiàng)基本原則:第一項(xiàng)是“機(jī)會公平”(Equal opportunity)，即一個(gè)人一生中的成就應(yīng)主要取決于其本人的努力和才能，而不是他或她的背景。一些與生俱來的先決條件如性別、種族、出生地及家庭背景等和社會群體等因素不應(yīng)該成為一個(gè)人在經(jīng)濟(jì)上、社會上、政治上成功的決定因素。第二項(xiàng)是“避免絕對剝奪”(Avoidance of absolute deprivation)，如享受健康、教育等的權(quán)利。④http://www － wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2005/09/20/000112742_20050920110826/Rendered/PDF/322040World0Development0Report02006.pdfDennis Guest，the Emergence of Social Security in Canada，UBC Press，1997，pp27.因此，為保證公平，一方面要求政府在制定公共政策的過程中要充分考慮到由于先決條件的不平等而可能產(chǎn)生的不公平，要創(chuàng)造機(jī)會，保障公平;另一方面，社會貧富差距要控制在一定的范圍之內(nèi)，避免兩極分化，杜絕絕對貧困，保證人人享有健康、教育等的基本權(quán)利。不難看出，這一定義與羅爾斯的公正的兩個(gè)基本原則具有一致性。

具體到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里，什么是公平呢?為了更好地理解，本文首先對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的產(chǎn)品屬性進(jìn)行分析。根據(jù)1954年薩繆爾森給出的公共物品的定義，“每個(gè)人對這種物品的消費(fèi)都不會導(dǎo)致其他人對該物品消費(fèi)的減少?！雹貾aul A.Samuelson，the Pure Theory of Public Expenditure，The Review of Economics and Statistics ，vol.36，No.4，Nov.，1954，pp.387.在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，預(yù)防免疫、傳染病監(jiān)測、基本醫(yī)療保障、健康教育等，這些屬于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的產(chǎn)品，具有明顯的排他性和非競爭性，屬于純公共衛(wèi)生產(chǎn)品;而計(jì)劃免疫接種、婦幼保健與計(jì)劃生育、從業(yè)人員健康檢查，及其它一些基本的醫(yī)療服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù)。因此，這兩類產(chǎn)品的特點(diǎn)決定了一方面全體社會成員必須人人都能公平地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);另一方面，必須由政府來承擔(dān)主要責(zé)任保障全體社會成員公平地、共同享有。

鑒于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的屬性，在1996年，世界衛(wèi)生組織和瑞典國際發(fā)展合作機(jī)構(gòu)發(fā)表了基于“差異公平觀”的《健康與衛(wèi)生服務(wù)公平性》一文，文中指出，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的公平性意味著生存機(jī)會的分配應(yīng)以需求為導(dǎo)向，而不是取決于社會特權(quán)或收入差異，醫(yī)療衛(wèi)生公平性就是要努力降低社會各類人群在健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用上的不公正和不應(yīng)有的社會差距，力求使每個(gè)社會成員均能達(dá)到基本生存標(biāo)準(zhǔn)。②W HO，Equity in Health and Health Care，WHO/SIDA initiative.WHO，Geneva，1996.轉(zhuǎn)引自李迎生等:《公益·公平·多元·整合:“新醫(yī)改”的社會政策內(nèi)涵》，《江海學(xué)刊》2009年第5期，第111頁。社會各界普遍認(rèn)同這一“差異公平觀”。換言之，如何做到醫(yī)療公平?至少應(yīng)該保證任何個(gè)人不應(yīng)該看不起病或者因?yàn)樯【歪t(yī)而傾家蕩產(chǎn)，這就要求政府在制定醫(yī)療衛(wèi)生政策的過程中要充分考慮和照顧到社會的低收入者，在基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的提供上要做到以需求為導(dǎo)向，保證人人都能享有。

依據(jù)對公平的定義和醫(yī)療公平的分析和理解，接下來通過歷史地考察加拿大醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立過程來分析加拿大是如何在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)公平的。

二、加拿大全民醫(yī)療的歷史進(jìn)程

早在19世紀(jì)以前，加拿大帶有福利性的醫(yī)療保障政策就有跡可循。歷史上，加拿大曾是法國、英國的殖民地，加拿大的社會福利政策可以追溯到殖民地時(shí)期。如1601年英國頒布著名的《伊麗莎白濟(jì)貧法》(Elizabethan Poor Law of 1601)中規(guī)定，為貧困人口設(shè)立的醫(yī)院和濟(jì)貧院需在當(dāng)?shù)赜玫胤降暮痛壬频慕?jīng)費(fèi)建立?！稘?jì)貧法》雖然不是經(jīng)過官方傳到上加拿大(Upper Canada，現(xiàn)在的安大略省)的，但還是有一定影響的。這也足以說明，早在17世紀(jì)加拿大地方上就已經(jīng)有了一些針對特定貧困人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1867年頒布的《英屬北美法案》(The British North America Ac of 1867)，對聯(lián)邦和省政府的權(quán)力有了初步的劃分。如法案的第92條規(guī)定:醫(yī)院、收容所、慈善機(jī)構(gòu)和救濟(jì)機(jī)構(gòu)由省級政府負(fù)責(zé)，而聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)國際衛(wèi)生檢疫，照顧生病的海員、土著居民和軍隊(duì)人員以及麻醉藥品的控制等。③http://www.civilization.ca/cmc/exhibitions/hist/medicare/medic －1h03e.shtml

自1867年《英屬北美法案》頒布之后，加拿大醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了一些新的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在1914年，加拿大已經(jīng)有8所醫(yī)學(xué)專科學(xué)院，共有1792名學(xué)生，這一年，有321名醫(yī)生畢業(yè)，絕大多數(shù)成為全科醫(yī)生。

此后，省級衛(wèi)生部門開始建立?！吧鐣畹徒】档挠^念是從政府進(jìn)入公共衛(wèi)生領(lǐng)域開始的，最初是處在市級政府的層面上，其特別起因是防止霍亂、天花和傷寒的爆發(fā)，接著是省級政府衛(wèi)生部門得到發(fā)展，盡管遭到有納稅意識的公民以及那些認(rèn)為死亡率是上帝決定的人們的反對。第一個(gè)省級衛(wèi)生部門于1882年在安大略省成立，新斯科舍省在繼承了早期中央衛(wèi)生部門的基礎(chǔ)上，于1904年成立了衛(wèi)生部門。新不倫瑞克省在1918年設(shè)立了內(nèi)閣衛(wèi)生部長的職位，并成為其他一些省份效仿的范例。在省級政府的壓力下，1919年，加拿大成立了聯(lián)邦衛(wèi)生部?！雹躧ttp://www － wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2005/09/20/000112742_20050920110826/Rendered/PDF/322040World0Development0Report02006.pdfDennis Guest，the Emergence of Social Security in Canada，UBC Press，1997，pp27.

1914年，加拿大首個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度——“都市醫(yī)生計(jì)劃”(Municipal Doctor Plan)在薩斯喀斯川省(Saskatchewan)成立。但是到此為止，加拿大還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有建立起全民覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

一直到20世紀(jì)40年代以前，加拿大的醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)大部分都是由私人出資的，并且許多醫(yī)院都是宗教或者志愿組織經(jīng)營的，病人自己支付醫(yī)生費(fèi)用，這樣個(gè)人的支付能力就直接影響了就診的可能性。二十世紀(jì)三十年代的經(jīng)濟(jì)危機(jī)和第二次世界大戰(zhàn)對西方國家社會福利制度的建立產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，加拿大也不例外。“最重要的是，二戰(zhàn)對聯(lián)邦政府的角色和加拿大人接受政府在經(jīng)濟(jì)和社會事務(wù)方面的深層干預(yù)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響”。①S teven Hick:Social Welfare in Canada:Understanding Income Security，Carleton University，Thompson Educational Publishing，Inc.2004，pp46.聯(lián)邦政府的作用開始得到加強(qiáng)。

這期間對加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生政策產(chǎn)生直接影響的是《希格蒂報(bào)告》(Heagerty Report)。1943年，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)和公共衛(wèi)生的《希格蒂報(bào)告》(Heagerty Report)公布于世，是1942年早期在聯(lián)邦政府要求下關(guān)于戰(zhàn)后重建的一部分。這一報(bào)告的具體建議是呼吁實(shí)施一個(gè)聯(lián)邦——省聯(lián)合醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，這一保險(xiǎn)包括由省級政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生條款以及聯(lián)邦政府提供資金援助和制定標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)咨詢方面的幫助。②Dennis Guest:the Emergence of Social Security in Canada，University of British Columbia BC Press，1997，pp131.在1944年和1949年曾分別進(jìn)行過兩次民意調(diào)查，被調(diào)查者中有80%的人說，他們愿意為建立全國性醫(yī)院保險(xiǎn)計(jì)劃支付費(fèi)用。③路愛國:《加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運(yùn)作和調(diào)整》，《經(jīng)濟(jì)研究參考》2007年第45期，第44頁。可以說，到此為止，建立全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃已經(jīng)成為民意。

1947年，薩斯喀斯川省(Saskatchewan)建立了加拿大首個(gè)省級住院保險(xiǎn)計(jì)劃。之后，大約過了十年，加拿大聯(lián)邦政府籌資的全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃才真正建立起來，主要是通過兩項(xiàng)立法:1957年的《醫(yī)院保險(xiǎn)和診斷服務(wù)法案》(the Hospital Insurance and Diagnostic Services Act)和1966年的《醫(yī)療保健法案》(the Medical Care Act)。這兩項(xiàng)立法不僅確立了聯(lián)邦政府與省政府的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，而且確立了加拿大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普遍性、便攜性、綜合性、公共管理性四個(gè)準(zhǔn)則。這樣，聯(lián)邦政府首次通過立法的形式強(qiáng)行介入了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。

在1979年，應(yīng)加拿大聯(lián)邦政府的請求，法官埃米特·豪爾(Emmett Hall)著手評估加拿大全國的醫(yī)療服務(wù)狀況。在報(bào)告中，他認(rèn)為加拿大的醫(yī)療服務(wù)處在世界最佳之列，但是他也警告醫(yī)生的額外收費(fèi)(extrabilling)和醫(yī)院強(qiáng)索的用者付費(fèi)(user fees)正導(dǎo)致形成一個(gè)威脅醫(yī)療保健全民可及性(universal accessibility)的雙層制度(two－tiered system)。根據(jù)這一報(bào)告，為克服上述弊端，1984年《加拿大健康法案》(Canada Health Act)最終出臺。

《加拿大健康法案》在鞏固1957年的《醫(yī)院保險(xiǎn)和診斷服務(wù)行動》和1966年的《醫(yī)療保健法案》的基礎(chǔ)上，確立了加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策的基本目標(biāo):“保護(hù)、促進(jìn)和恢復(fù)加拿大居民的身體和精神健康，很容易地享有合理的健康服務(wù)，沒有財(cái)政或其他方面的任何障礙”。④http://www.hc－sc.gc.ca/hcs－sss/pubs/cha－lcs/2011－cha－lcs－ar－ra/index－eng.php并在原有的四個(gè)準(zhǔn)則基礎(chǔ)上增加了可及性準(zhǔn)則(Accessibility)，這樣現(xiàn)行加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策的五個(gè)準(zhǔn)則就形成了。法案中第8條至第12條分別介紹了這五個(gè)準(zhǔn)則及其內(nèi)涵，“第一，公共管理(Public Administration)。該準(zhǔn)則適用于省級和地方醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，其目的是省和地方醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃必須由一個(gè)公共權(quán)威機(jī)構(gòu)在非盈利基礎(chǔ)上進(jìn)行管理和經(jīng)營。第二，綜合性(Comprehensiveness)。該準(zhǔn)則要求省或地方的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃必須包括由醫(yī)院和醫(yī)生提供的所有受保的醫(yī)療服務(wù)。第三，普遍性(Universality)。根據(jù)這一準(zhǔn)則，所有受保的省或地方居民都必須擁有在同一標(biāo)準(zhǔn)和條件下享有由省或地方醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃所提供的受保醫(yī)療服務(wù)。第四，便攜性(Portability)。該準(zhǔn)則要求省或地方的受保人在全國各地(如遷居、國內(nèi)旅行等)都能享有醫(yī)療服務(wù);在國外同樣享有醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，當(dāng)然這對醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目和條件有具體要求和限制。第五，可及性(Accessibility)。該準(zhǔn)則的目的是確保所有省或地方的受保人以同樣條件下享有合理、同等的受保醫(yī)療服務(wù)。規(guī)定受保人不管經(jīng)濟(jì)條件或年齡、健康狀況等如何，都要一視同仁，不得區(qū)別對待?！雹輍ttp://www.hc－sc.gc.ca/hcs－sss/pubs/cha－lcs/2011－cha－lcs－ar－ra/index－eng.php

此外，法案中還特別規(guī)定了受保醫(yī)療服務(wù)(insured health services)和延伸醫(yī)療服務(wù)(extended health care services)兩種特殊情況以及限制醫(yī)療服務(wù)的額外收費(fèi)和用者付費(fèi)兩個(gè)條款。

至此，《加拿大健康法案》最終確立了加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策的基本目標(biāo)，普遍適用于各省區(qū)的保障醫(yī)療服務(wù)的五個(gè)準(zhǔn)則、兩個(gè)特殊情況和兩個(gè)限制條款。因此，《加拿大健康法案》實(shí)際上成為指導(dǎo)全國醫(yī)療體系建設(shè)和發(fā)展的根本大法。⑥路愛國:《加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運(yùn)作和調(diào)整》，《經(jīng)濟(jì)研究參考》2007年第45期，第45頁。

三、加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策的成功經(jīng)驗(yàn)

通過歷史地考察加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生政策的發(fā)展過程，我們不難得出加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策的成功之處。具體地講，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面:

(一)以公平為理念

公平是基礎(chǔ)。社會政策理論的奠基者理查德·蒂特馬斯(Richard M.Titmuss)認(rèn)為，“社會福利系統(tǒng)無法逃避價(jià)值選擇”，并且認(rèn)為“不僅所有的政策都是有關(guān)價(jià)值，而且那些討論政策的人也都有他們自己的價(jià)值?！雹賀ichard M.Titmuss，social policy，George Allen and Unwin，London，1974，pp132.他在區(qū)分選擇型和普遍型的福利的基礎(chǔ)上，認(rèn)為普遍性社會服務(wù)“旨在提供可用的服務(wù)且所有人都能夠享用服務(wù)，這種方式將不會讓使用者在地位、尊嚴(yán)、自尊等方面有任何羞辱的損失。一個(gè)人在享有公共服務(wù)時(shí)不應(yīng)該有自卑、貧困、羞怯或恥辱的感覺，也不應(yīng)該有已經(jīng)是或者正在變成‘公共負(fù)擔(dān)’的屬性。因此，重點(diǎn)是所有公民作為負(fù)責(zé)任的人使用或者不使用這些服務(wù)的社會權(quán)利，這些服務(wù)可以通過社會共同體獲得，而私募市場或者家庭不能或者不愿意普遍提供?！雹赗ichard M.Titmuss，commitment to welfare，George Allen and Unwin，London，1968，pp129.而他認(rèn)為“剩余型的福利是一種‘公共負(fù)擔(dān)’”。③Richard M.Titmuss，commitment to welfare，George Allen and Unwin，London，1968，pp134.

此后，艾斯平—安德森對公民享有社會福利的權(quán)利進(jìn)行了進(jìn)一步的闡述。社會福利“必須包含賦予的社會權(quán)利”。④Gosta Esping－Andersen，the three worlds of the welfare capitalism，Princeton University Press，1990，pp21.并且認(rèn)為，當(dāng)一種服務(wù)變成一種社會權(quán)利和當(dāng)一個(gè)人能夠不需要依賴市場而維持生活的時(shí)候，“非商品化”(de－commoditization)就出現(xiàn)了。進(jìn)而，安德森通過“非商品化”這個(gè)工具將福利資本主義世界劃分為三個(gè)世界。并且，根據(jù)“非商品化”這個(gè)概念，他認(rèn)為:“人們可以要求疾病保險(xiǎn)保證人們在患病期間能夠享受到與正常工資水平相等的補(bǔ)貼，并在個(gè)人認(rèn)為必要的時(shí)間內(nèi)享受休息的權(quán)利?！雹軬osta Esping－Andersen，the three worlds of the welfare capitalism，Princeton University Press，1990，pp 23.

生存權(quán)、健康權(quán)屬于基本人權(quán)，對生存權(quán)、健康權(quán)的尊重是社會文明進(jìn)步的標(biāo)志。加拿大在法案中確立的健康目標(biāo)，以及為保障人人平等享有確立的公共管理性、綜合性、普遍性、便攜性、可及性五個(gè)準(zhǔn)則，就是一個(gè)重要體現(xiàn)。“作為一種分配原則，公平要求‘需求’而不是‘有能力支付’是獲得和分配衛(wèi)生服務(wù)的唯一的決定因素?；谛枨蟮墓絻H僅意味著沒有人擁有優(yōu)先權(quán)，不論地位、財(cái)富、種族還是其他社會差異”。⑥Anne Westhues，Canadian social policy:issues and perspectives，Wilfrid Laurier University Press，2002，pp164.這樣就成功避免了“插隊(duì)”現(xiàn)象，保證了人人平等享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。換言之，在加拿大，一個(gè)人不管是貧窮還是富有，就診都要排隊(duì)，沒有人享有特權(quán)、優(yōu)先權(quán)。

健康與基本醫(yī)療是分不開的。醫(yī)療衛(wèi)生政策的最終目標(biāo)是提高人們的健康水平，因此，公民的健康狀況直接影響到一個(gè)社會的凝聚程度與和諧程度，影響到一個(gè)社會的綜合發(fā)展水平。健康水平和平均預(yù)期壽命已被公認(rèn)為是測量一個(gè)社會綜合發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一，加拿大人健康水平也是反映他們能夠享受全民醫(yī)療的一個(gè)重要指標(biāo)。來自《加拿大年鑒》(Canada Year Book:2010)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，絕大多數(shù)的十二歲及以上的加拿大人對自己的生活滿意或者非常滿意，2008年該滿意度為91%;并且大多數(shù)人認(rèn)為他們的健康狀況是很好或者極佳。2008年，59%的加拿大人說他們的健康是非常好或者是極佳，其中年齡在20歲到34歲之間的是67%，而年齡在65歲及以上的老人是39%。2006年，平均壽命是80.8歲，而1996年是78.4歲。2006年出生的女孩預(yù)期可以活到83歲，男孩預(yù)期可以活到78.4歲。性別之間的平均壽命差距已經(jīng)從1995年的5.7歲縮小到2006年的4.6歲。⑦h(yuǎn)ttp://www.statcan.gc.ca/pub/11 －402 －x/11 －402 －x2010000 －eng.htm

而2009年世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)的世界人口的平均壽命是68歲?？梢?，加拿大的平均壽命已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出世界平均水平和世界上其他一些發(fā)達(dá)國家。正是因?yàn)樵诩幽么笕巳嗣赓M(fèi)享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，給人們的健康提供了基本保障。

(二)責(zé)任政府保障公平

政府主導(dǎo)是保障。哈貝馬斯認(rèn)為，公共性本身表現(xiàn)為一個(gè)獨(dú)立的領(lǐng)域，即公共領(lǐng)域，它和私人領(lǐng)域是相對立的。⑧哈貝馬斯:《公共領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型》，曹衛(wèi)東等譯，學(xué)林出版社1999年版，第50頁。因此，在公共醫(yī)療衛(wèi)生資源領(lǐng)域內(nèi)，至少應(yīng)體現(xiàn)政府的社會公平性和社會責(zé)任感，即公共管理者被視作以公眾的利益而不是他們的自我利益去創(chuàng)造高效率同時(shí)又是平等的服務(wù)。⑨康特妮、馬克·霍哲、張夢中:《新公共行政:尋求社會公平與民主價(jià)值》，《中國行政管理》2001第2期，第44頁。

加拿大的全民醫(yī)療衛(wèi)生政策之所以成功，最主要的原因就是依靠聯(lián)邦政府的強(qiáng)制力量來推行。1984年的《加拿大健康法案》中明確規(guī)定“是加拿大政府資助的醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)邦立法”。①http://www.hc－sc.gc.ca/hcs－sss/pubs/cha－lcs/2011－cha－lcs－ar－ra/index－eng.php在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，加拿大聯(lián)邦政府與省級政府有著明確的職責(zé)劃分。聯(lián)邦政府除了制定衛(wèi)生法案之外，主要的職責(zé)是提供財(cái)政支持。一方面，統(tǒng)計(jì)資料表明，衛(wèi)生總費(fèi)用支出占GDP中的比重逐年上漲。在1975年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的7%，1982年上漲到8.1%，1991年到達(dá)9.7%，而2001年為9.7%，到2009年達(dá)11.9%。②http://www.cihi.ca/CIHI－ ext－ portal/ppt/internet/nhex_presentation_2011_en#262，9，Total Health Expenditure as a Proportion of GDP另一方面，通過聯(lián)邦財(cái)政，確保各省全民醫(yī)療衛(wèi)生政策的實(shí)施。如1957年的《醫(yī)院保險(xiǎn)和診斷服務(wù)行動》(the Hospital Insurance and Diagnostic Service)和1966年的《醫(yī)療保健法》(the Medical Care Act)中都規(guī)定了聯(lián)邦政府與省級政府按照各承擔(dān)50%的原則共同分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用;并且規(guī)定，聯(lián)邦政府對于不能滿足四個(gè)準(zhǔn)則的省級政府進(jìn)行懲罰?！都幽么蠼】捣ò浮分幸?guī)定，各省為獲得聯(lián)邦政府的全額撥款而需要滿足五個(gè)準(zhǔn)則、兩個(gè)特殊條款和兩個(gè)條件;出現(xiàn)患者付費(fèi)和額外收費(fèi)情況，聯(lián)邦政府則可以實(shí)施懲罰措施，從聯(lián)邦政府轉(zhuǎn)移支付中縮減經(jīng)費(fèi)。

各個(gè)省政府為獲得聯(lián)邦財(cái)政撥款，需要提供《加拿大健康法案》規(guī)定的具體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，除此之外，各個(gè)省區(qū)還可以根據(jù)實(shí)際情況提供《加拿大健康法案》規(guī)定之外的其它一些醫(yī)療項(xiàng)目。

(三)適當(dāng)運(yùn)用市場機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中包含私人物品，主要是指非基本醫(yī)療服務(wù)，如老年人看護(hù)服務(wù)、高端醫(yī)療保健服務(wù)、整形美容手術(shù)、器官移植、癌癥患者晚期住院等。這些服務(wù)具有競爭性和排他性，只供私人使用，其醫(yī)療衛(wèi)生資源的提供需要發(fā)揮市場機(jī)制的作用。

在加拿大，私人部門在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用也是長期存在并且有效的，但是《加拿大健康法案》明確禁止任何加拿大人從私人部門購買公共衛(wèi)生系統(tǒng)已經(jīng)覆蓋的醫(yī)療，因此加拿大的私營醫(yī)療保險(xiǎn)的作用被局限于補(bǔ)充性的服務(wù)，主要提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍之外的服務(wù)，如牙科、眼科、理療等項(xiàng)目是屬于自費(fèi)項(xiàng)目的?！都幽么笮l(wèi)生法案》中除明確規(guī)定“受保護(hù)醫(yī)療”之外，還明確規(guī)定了“延伸醫(yī)療服務(wù)”。“延伸醫(yī)療服務(wù)”指的是某些長期的居家服務(wù)(養(yǎng)老院居間護(hù)理和成年人提供的居家護(hù)理)和家庭護(hù)理以及對非臥床病人的其它護(hù)理服務(wù)。這類服務(wù)不沿用《加拿大衛(wèi)生法案》關(guān)于限制患者付費(fèi)和額外收費(fèi)的有關(guān)條款，各省可以部分或者全部按照私人服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)對這類服務(wù)收取費(fèi)用。③路愛國:《加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運(yùn)作和調(diào)整》，《經(jīng)濟(jì)研究參考》2007年第45期，第48頁。“除此之外，在加拿大，大部分醫(yī)療服務(wù)的提供者也不屬于公共領(lǐng)域，如大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都是私人行醫(yī)，不屬于國家雇員，而很多醫(yī)院也不歸政府所有，它們屬于非盈利組織?！雹苈窅蹏?《加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運(yùn)作和調(diào)整》，《經(jīng)濟(jì)研究參考》2007年第45期，第49頁。

因此，在保證實(shí)現(xiàn)社會公平的前提下，明確政府主導(dǎo)與合理利用市場機(jī)制相結(jié)合的原則，充分發(fā)揮二者的職能和作用，才能真正實(shí)現(xiàn)社會公平這一目標(biāo)。近年來，盡管加拿大的醫(yī)療也存在一些問題如候診時(shí)間長，財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，私有化等等，但是全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為人人平等享有的基本權(quán)利，聯(lián)邦政府責(zé)任已經(jīng)深入人心，為絕大多數(shù)加拿大居民所接受，因此，現(xiàn)行加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策將在較長的時(shí)期存在并成為世界上許多國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革效仿的模式。