于瑞香 張 玲

(1．煙臺市煙臺山醫(yī)院山東煙臺 264001;2．煙臺市芝罘區(qū)計劃生育服務站山東煙臺 264001)

中心靜脈留置導管是近年來發(fā)展起的一項新技術，因其具有操作簡便，留置時間長，不限制輸注液體的滲透壓等優(yōu)點，已成為臨床建立靜脈營養(yǎng)通道的首選方式，特別適用于長期靜脈輸液和輸入高滲透壓強刺激性藥物及化療藥物的患者。但其費用較高，如因使用中出現(xiàn)并發(fā)癥而拔管，將給患者造成痛苦和很大的經(jīng)濟損失，穿刺處滲液便是中心靜脈置管的嚴重并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)液體滲出將很難補救，最后不得已只能拔管。本文通過對216例中心靜脈置管患者進行觀察統(tǒng)計，其中有11例發(fā)生置管處液體滲出，現(xiàn)將原因分析報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年10月～2011年10月，置管216例，其中男99例，女117例，年齡10～68歲。

1．2 置管方法 216例患者入院后均由技術熟練的護士按常規(guī)方法置入美國B－D公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導管，采用胸部X線檢查確定置管后導管尖端位置。導管留置期間，嚴格按常規(guī)進行導管維護。

1．3 結果 統(tǒng)計中心靜脈置管患者發(fā)生導管滲液情況。置管216例，208例一次穿刺成功，5例2次穿刺成功，2例因導管進入困難未能達到上腔靜脈而留置作為中長導管，14例發(fā)生穿刺口滲液，男9例，女5例，其中肝癌患者5例，肺癌患者2例，乳腺癌患者3例，直腸癌患者1例，淋巴瘤患者2例，胃癌患者1例。

2 原因分析及預防護理

2．1 本身疾病因素引起的肝功能障礙及凝血機制異常 5例肝癌患者因肝臟功能嚴重受損，合成白蛋白功能，解毒能力，消化功能下降，患者食欲減退，蛋白質攝入不足，腸道消化吸收障礙致血漿中白蛋白降低，當血中白蛋白低于30g/l時，血漿膠體滲透壓降低，導致血漿外滲，引起周圍組織浮腫，致使組織液從置管處滲出?；颊哐“鍞?shù)量減少及凝血功能異常，穿刺時直刺血管，就會有血液從穿刺口滲出，因此，對于欲置中心靜脈導管的患者，穿刺前要詳細評估患者各項指標，了解患者出凝血時間、血小板等凝血功能及肝功能狀況，對血漿膠體滲透壓低者應積極治療原發(fā)病，補充白蛋白、血小板，提高血漿膠體滲透壓，防止液體滲出，一旦出現(xiàn)滲血應嚴密觀察，局部敷料加壓包扎，滲血多時隨時更換敷料，更換時操作輕柔，切忌左右牽拉導管，滲血不止時，可給云南白藥、凝血酶粉、腎上腺素加明膠海綿局部止血并加壓包扎［1］。

2．2 穿刺口過大 一方面由于穿刺時一次穿刺不成功，反復穿刺引起;另一方面由于穿刺側肢體活動過度，大幅運動，頻繁屈伸，導致導管與周圍組織存在間隙，液體從穿刺處滲出，應熟練掌握置管技術，提高穿刺水平謹慎操作，穿刺完畢用小紗布敷置針眼，局部按壓30～60分鐘，適當限制穿刺側肢體的活動程度，并用自粘彈力繃帶加壓包扎1～5天，穿刺側肢體避免提取重物，大幅運動，可穿袖口寬松肥大的棉質衣服。

2．3 誤傷淋巴導管 右淋巴導管在右頸根部接受右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱隔干后注入右靜脈角，也可直接注入右鎖骨下靜脈，操作者在穿刺時可能在進入鎖骨下靜脈前誤傷淋巴導管，導致淋巴液順著導管漸漸從穿刺處滲出，對滲液少者，局部加壓包扎，及時更換置管處敷料，對滲液多者應及時拔除導管，因此，操作者在操作前要熟悉鎖骨下靜脈，掌握解剖位置、起始點、匯合點、走行方向、與周圍組織的關系、體表定位等，避免損傷淋巴導管。

2．4 導管尖端位置 本組2例滲液患者經(jīng)胸部X線檢查導管尖端位置未達上腔靜脈，上腔靜脈是人體中最粗的血管，血管壁厚，血流量大，進入其內(nèi)的藥物能較快被稀釋，迅速被分解吸收。有研究表明，液體外滲與血管內(nèi)徑大小成反比導管尖端位置在腋靜脈的滲出率明顯高于尖端在鎖骨下靜脈和上腔靜脈的導管［2］，因此，穿刺前要精確測量導管置入長度，以保證將導管尖端送入血管內(nèi)徑較大的靜脈。

3 結語

中心靜脈置管為癌癥、長期化療患者、血液病患者及需長期靜脈營養(yǎng)輸液患者提供了一條無痛性的治療途徑，但如何維護好導管，減少并發(fā)癥成為日漸突出的問題，預防置管處滲液也顯得尤為重要。通過對14例患者發(fā)生的滲液原因進行分析，提示我們

置管前要充分對術者進行評估，正確分析原因，掌握穿刺技術，提高穿刺水平，術后嚴密細致觀察處理是保證置管成功的關鍵，這樣，才能減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥，延長置管時間，提高護理質量，贏得病人和家屬的信任，贏得社會效益和經(jīng)濟效益。

［1］ 趙素芳．PICC在血液病患者治療中的應用［J］．中國血液流變學雜志，2004，14(4):624 －625．

［2］ 馬愛萍，楊穎．早產(chǎn)兒PICC液體滲出的相關因素［J］．中國臨床營養(yǎng)雜志，2008，16(1):58 －59．