米 杰，齊向前

(天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院暨泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津300457)

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(SCAD)是引起急性冠脈綜合征的原因之一，發(fā)病率低，但病死率高［1］。主要由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂或冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)出血造成血管夾層，擠壓正常管腔，影響或阻斷冠狀動(dòng)脈血流，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等，甚至猝死［2］。SCAD患者中女性多發(fā)，約占75%，是年輕女性急性心肌梗死或猝死的重要原因。在年齡＜50歲的急性冠脈綜合征女性患者中，由SCAD引起者占8.7%，在急性ST段抬高心肌梗死中這一比例上升至10.1%［3］。SCAD預(yù)后不良。因此早期診斷、及時(shí)治療尤為重要。SCAD首次報(bào)導(dǎo)于1931年，1例42歲女性患者猝死后，Pretty教授通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層現(xiàn)象［4］。此后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)由于缺少有效的診斷方法，SCAD只能通過(guò)尸檢的方法才能得到確診。直至1978年，Ciraulo教授首次通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)證實(shí)了這一疾病［5］。此后，新的影像學(xué)技術(shù)不斷出現(xiàn)，在SCAD的診斷、治療中的作用也越來(lái)越重要?，F(xiàn)將影像學(xué)技術(shù)在自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層診治中的應(yīng)用進(jìn)展情況綜述如下。

1 影像學(xué)技術(shù)在自SCAD診斷中的應(yīng)用

1.1 CAG 如前所述，1978年Ciraulo教授首次通過(guò)CAG證實(shí)了SCAD的診斷，是1例50歲的急性下壁心肌梗死男性患者，發(fā)病后2個(gè)月行CAG，顯示左冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄，右冠狀動(dòng)脈可見(jiàn)夾層造成的管腔重度狹窄。20個(gè)月后復(fù)查CAG，可見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈夾層消失，管腔狹窄解除。這是影像學(xué)技術(shù)在SCAD診治中的首次應(yīng)用。自此以后CAG在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里成為SCAD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CAG對(duì)SCAD的檢出率為0.1% ～0.24%［3，6，7］，其主要表現(xiàn):①冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)游離的內(nèi)膜撕裂片，隨血流擺動(dòng)，形成薄而透亮的線樣影，該線樣影平行于管腔或呈螺旋形。②真假腔均有造影劑充盈，但假腔內(nèi)造影劑排空延遲或滯留，真腔受壓變窄或無(wú)改變，如果假腔擴(kuò)大或血栓形成壓迫真腔，則會(huì)造成血管閉塞。由于CAG只能觀察到冠狀動(dòng)脈縱向的二維影像，有時(shí)漂浮的內(nèi)膜片不仔細(xì)觀察很難發(fā)現(xiàn)，無(wú)法區(qū)分管腔狹窄是由于冠脈夾層造成還是由于粥樣硬化斑塊導(dǎo)致，容易造成漏診。而且對(duì)于夾層破口的定位、真假腔的鑒別、夾層原因的判斷及夾層程度、性質(zhì)、范圍的了解，均存在較大的局限性。

1.2 冠狀動(dòng)脈CT造影(CTCA) 目前CTCA在冠狀動(dòng)脈病變的診斷中已得到了廣泛應(yīng)用，對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性能夠達(dá)到99%，特異性96%［8］。Schroder等［9］在治療 1例 39歲的女性SCAD患者過(guò)程中，應(yīng)用CTCA進(jìn)行了復(fù)查，可以清楚看到血管夾層的位置以及游離的內(nèi)膜片。6個(gè)月時(shí)CAG顯示回旋支仍可見(jiàn)夾層，介入治療后好轉(zhuǎn)。2009年英國(guó)學(xué)者的病例報(bào)告中［10］，1例48歲女性患者在高海拔滑雪后出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，由于沒(méi)有冠心病危險(xiǎn)因素，考慮存在主動(dòng)脈夾層的可能性，因此首先行主動(dòng)脈造影及CTCA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的左主干、前降支、回旋支中膜均可見(jiàn)血腫，壓迫真腔，明確診斷為SCAD，并在外科手術(shù)過(guò)程中得到了證實(shí)。因此，CTCA可以作為診斷SCAD的一種方法，尤其是對(duì)于那些存在介入診治禁忌證或?qū)τ谟袆?chuàng)性操作風(fēng)險(xiǎn)過(guò)于擔(dān)心的患者可作為首選。而且在隨訪過(guò)程中利用CTCA可以反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察病情變化，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1.3 血管內(nèi)超聲(IVUS) IVUS在SCAD的診斷中存在明顯的優(yōu)勢(shì)，可以清晰顯示血管橫截面圖像，內(nèi)膜片表現(xiàn)為一層搏動(dòng)性的高回聲結(jié)構(gòu)，至少有一端與真腔的高回聲內(nèi)層相連，即使假腔內(nèi)血栓形成，在血栓和內(nèi)膜片之間仍可以顯示出清晰的界面，并且可以提供有關(guān)血管壁和血管腔的諸多信息，并能進(jìn)行定量分析。因此，IVUS不僅能夠清晰顯示夾層內(nèi)膜片，判斷夾層破口，鑒別真假腔，還能確定夾層形成的病因、范圍、程度以及有無(wú)血栓，從而彌補(bǔ)了CAG對(duì)SCAD檢出的不足［11］。已有臨床研究顯示，IVUS對(duì)于SCAD的檢出率高于CAG對(duì)SCAD的檢出率。Hering等［12］共選擇了3 800多例患者，發(fā)現(xiàn)了42例SCAD患者，其中13例患者在應(yīng)用IVUS檢查后確診，對(duì)SCAD的檢出率為1.1%，明顯高于CAG對(duì)SCAD的檢出率。Ito等［13］的研究中共納入了24例SCAD患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為通過(guò)CAG或IVUS可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈中膜分離，伴有或不伴有內(nèi)膜破裂。所有患者接受了CAG檢查，其中有3例通過(guò)CAG不能明確診斷，采用IVUS檢查后明確診斷SCAD。Speiser等［14］接診了1例不穩(wěn)定性心絞痛女性患者，CAG顯示冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄，于是行心臟磁共振檢查，經(jīng)過(guò)腺苷負(fù)荷實(shí)驗(yàn)后考慮室間隔存在心肌缺血，再次實(shí)施介入手術(shù)，通過(guò)IVUS檢查發(fā)現(xiàn)前降支存在SCAD，植入支架后患者好轉(zhuǎn)。由此可見(jiàn)，IVUS在SCAD的診斷中有CAG無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。IVUS能夠觀察到冠狀動(dòng)脈管壁的結(jié)構(gòu)，因此除了能夠看到CAG難以發(fā)現(xiàn)的游離內(nèi)膜片確診SCAD以外，還能夠明確冠脈狹窄是否由壁內(nèi)血腫造成，從而明確SCAD診斷。目前，IVUS已成為SCAD最主要的診斷方法。

1.4 光學(xué)相干斷層成像(OCT) 近年來(lái)，隨著OCT技術(shù)在心血管疾病介入治療中的廣泛應(yīng)用，也有學(xué)者開(kāi)始將這種檢查應(yīng)用到SCAD的診斷、治療中。2009年，Alfonso等［15］報(bào)告了1例經(jīng) OCT診斷的SCAD，為50歲的女性?；颊邲](méi)有冠心病危險(xiǎn)因素，因胸悶、胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮急性ST段抬高心肌梗死，并給予溶栓治療，48 h后CAG顯示前降支完全閉塞，沒(méi)有SCAD的跡象，但OCT檢查顯示前降支全程夾層，植入支架封閉了夾層入口，患者癥狀得到緩解。筆者認(rèn)為，通過(guò)OCT能夠清楚地顯示出夾層累及血管的長(zhǎng)度，明確夾層的起始及入口、內(nèi)膜片的厚度，區(qū)分真、假腔并明確管腔直徑，了解分支從真腔中發(fā)出的情況，還能了解支架植入后是否完全封閉了夾層入口，支架是否貼壁，以及殘余血腫的情況。這些都是CAG無(wú)法提供的信息。因此，OCT可以為SCAD的診治提供很大的幫助。Hasun等［16］報(bào)告了1例由于眩暈及暈厥前兆就診的女性患者，CAG顯示右冠脈嚴(yán)重狹窄，且是由于SCAD所致，經(jīng)支架植入治療后好轉(zhuǎn)。何佳木等［17］應(yīng)用OCT診斷了12例SCAD并指導(dǎo)治療，取得了不錯(cuò)的效果。Alfonso等［18］應(yīng)用OCT從5 002例接受CAG的患者中發(fā)現(xiàn)了11例SCAD患者，其中只有3例通過(guò)CAG得到診斷。OCT對(duì)于血管內(nèi)膜顯影更加清晰，能夠精確顯示內(nèi)膜撕裂的部位、測(cè)量夾層的長(zhǎng)度以及真假腔的范圍，因此將成為很有應(yīng)用前景的檢查方法。

2 影像學(xué)技術(shù)在SCAD治療中的應(yīng)用

由于病例數(shù)較少，目前SCAD的治療還沒(méi)有指南可以遵循。治療手段主要有藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)以及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)三種方法。第1例SCAD患者經(jīng)過(guò)近2 a的治療后復(fù)查CAG證實(shí)冠脈夾層自愈［5］。因此，早期藥物治療是主要的治療方法，而且確實(shí)有很多病例報(bào)告提示SCAD經(jīng)藥物治療后可以恢復(fù)［11，13，19］。甚至多支血管夾層通過(guò)藥物治療也能取得良好的效果。Hunt等［20］報(bào)告了1例37歲急性心肌梗死的女性患者，CAG顯示前降支遠(yuǎn)段和右冠脈遠(yuǎn)段出現(xiàn)夾層，但臨床癥狀平穩(wěn)，左心室收縮功能正常。采取了藥物治療的方法，給予阿司匹林、氯吡格雷、倍他樂(lè)克等藥物，7周后復(fù)查CAG，顯示前降支僅有局限性輕度狹窄，右冠脈完全恢復(fù)正常，14個(gè)月后檢查運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陰性，患者沒(méi)有胸悶、胸痛等癥狀。

但并不是每例SCAD都能夠保守治療成功。Martins等［21］報(bào)道了1例28歲晚期妊娠患者，由于親屬死亡，精神壓力巨大出現(xiàn)胸悶、胸痛，入院后發(fā)現(xiàn)心電圖改變，心肌酶增高，磁共振檢查后發(fā)現(xiàn)心肌壞死，考慮可能存在SCAD，經(jīng)CAG檢查發(fā)現(xiàn)前降支遠(yuǎn)段可見(jiàn)內(nèi)膜片，考慮用藥物治療。但患者病情加重，出現(xiàn)前降支、回旋支閉塞，經(jīng)治療后回旋支血流恢復(fù)，前降支沒(méi)有恢復(fù)血流，緊急行CABG并應(yīng)用體外膜肺氧合輔助治療后才得以挽救生命，6個(gè)月隨訪時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)回升至60%。那么，保守治療和積極手術(shù)干預(yù)治療哪個(gè)效果更好呢?Shamloo等［22］的研究給出了答案。他們匯總了1990～2008年的SCAD病例，共納入了314例患者，其中156例保守治療，91例行CABG，67例行PCI。隨訪期間，共有110例患者再次行CAG檢查，其中開(kāi)始行保守治療的患者83例，占75.5%，并且有33例患者接受了進(jìn)一步治療(19例CABG，14例PCI)。而在開(kāi)始行CABG的患者中有12例復(fù)查CAG，只有1例需要再次CABG;開(kāi)始行PCI的患者中15例復(fù)查CAG，其中2例需要行CABG，1例需要再次行PCI。因此，早期藥物治療的患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差，很多患者(21.2%)需要再次干預(yù)治療。而早期得到干預(yù)治療的患者預(yù)后較好，僅有2.5%需要再次接受CABG或PCI。故認(rèn)為早期的積極干預(yù)有利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。至于選擇PCI還是CABG，主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)是否穩(wěn)定、夾層的范圍大小以及缺血心肌范圍的大小等因素來(lái)決定。

在SCAD的治療中，隨著PCI治療的增加，IVUS和OCT的作用越來(lái)越明顯［11，17］。除了能指導(dǎo)術(shù)者選用更合適的支架長(zhǎng)度、直徑外，還能夠評(píng)價(jià)治療效果，觀察夾層尤其是開(kāi)口是否完全封閉，是否形成新的夾層。這些都是CAG所不能提供的信息。因此，IVUS和OCT在SCAD的介入治療中起著至關(guān)重要的作用，相信會(huì)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。在患者隨訪過(guò)程中，CTCA可以觀察夾層是否進(jìn)展，支架是否通暢及有無(wú)斷裂［23］，是否有再狹窄，以及橋血管通暢程度等等，對(duì)于SCAD治療后的長(zhǎng)期預(yù)后觀察很有幫助。

綜上所述，目前影像學(xué)技術(shù)在SCAD的診斷、治療中的應(yīng)用研究已經(jīng)取得了很多成果，但是還存在很多問(wèn)題，例如如何通過(guò)影像學(xué)技術(shù)辨別出哪些SCAD患者經(jīng)過(guò)保守治療后夾層能夠逐漸自愈，哪些患者病情會(huì)加重，夾層會(huì)進(jìn)展，需要盡快手術(shù)干預(yù);對(duì)于夾層的處理是只封閉開(kāi)口還是需要封閉整個(gè)夾層更有利于患者預(yù)后等等。這些問(wèn)題的解決還需要我們充分利用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行更加深入的研究。

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