陳春麗　黃天舒　郝力

[摘要] 目的 研究宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（LEEP） 聯(lián)合外用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子（rhGM-CSF）凝膠治療宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的療效。方法 選擇CIN患者62例，分為治療組42例和對(duì)照組20例，均行LEEP治療，術(shù)后創(chuàng)面分別外敷rhGM-CSF凝膠和無(wú)菌紗布，術(shù)后隨訪半年，觀察兩組療效及并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 兩組有效率分別為100.00%和80.00%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.38%和25.0%，兩者間比較均有顯著差異（P < 0.05）。結(jié)論 ZLEEP聯(lián)合rhGM-CSF凝膠治療CIN可提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子（rhGM-CSF）凝膠；子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（LEEP）；宮頸上皮內(nèi)瘤變（CNI）

[中圖分類號(hào)] R737.33[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）21-0046-02

子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）治療宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）已得到國(guó)內(nèi)外作者的認(rèn)可[1、2、3]，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)出血、滲液、感染、脫痂期出血和宮頸管粘連等并發(fā)癥。重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子（recombinant human Granulocyte/Macrophage Colony-stimulating Factor， rhGM-CSF）是一種具有多重活性的細(xì)胞因子，rhGM-CSF凝膠可通過(guò)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖和活化而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4、5]，但rhGM-CSF凝膠促進(jìn)CIN患者LEEP術(shù)后創(chuàng)面愈合未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。2009年6月～2011年6月收集我院經(jīng)細(xì)胞學(xué)和病理證實(shí)的宮頸上皮內(nèi)瘤變62例，分為治療組32例和對(duì)照組20例，術(shù)后創(chuàng)口分別敷以rhGM-CSF凝膠和常規(guī)無(wú)菌紗布填塞，治療組療效顯著，現(xiàn)報(bào)道告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并經(jīng)病理證實(shí)的宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）患者62例，分為治療組42例和對(duì)照組20例，所有患者均有性生活史。治療組年齡22～45歲，平均（32.3±6.7）歲；有分娩史38例；白帶增多14例，血性白帶5例，接觸性出血4例，上述三癥狀均有7例，白帶增多伴血性白帶4例，血性白帶白接觸性出血2例，無(wú)明顯臨床癥狀6例；宮頸糜爛12例。HPV陽(yáng)性/病理分級(jí)分別為CINⅠ1/2例，CINⅡ 21/32例，CINⅢ 7/8例，合計(jì)HPV陽(yáng)性29例。對(duì)照組年齡21～46歲，平均（33.4±6.9）歲；有分娩史19例；白帶增多6例，血性白帶3例，接觸性出血2例，上述三癥狀均有4例，白帶增多伴血性白帶2例，血性白帶白接觸性出血1例，無(wú)明顯臨床癥狀2例；宮頸糜爛7例；HPV陽(yáng)性/病理分級(jí)分別為CINⅠ0/1例，CINⅡ 21/15例，CINⅢ 4/4例，合計(jì)HPV陽(yáng)性15例。兩組年齡、臨床癥狀和體征、病理分級(jí)及HPV陽(yáng)性率間比較均無(wú)顯著差異（P > 0.05）。

1.2 宮頸錐切術(shù)

CINⅠ伴HPV陽(yáng)性隨訪2年病灶仍然存在或隨訪不便，CINⅡ、CINⅢ，均簽置手術(shù)知情同意書(shū)。均于月經(jīng)干凈后3～5 d用國(guó)產(chǎn)金科威HF-120B型環(huán)形電極刀進(jìn)行手術(shù)。設(shè)置電切功率30～40 W，CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ錐切深度分別為1.2 cm、1.5～2.0 cm和2.0～2.5 cm；創(chuàng)面用6 mm止血熱凝棒止血，電凝功率40～50 W；所切組織均送病理檢查；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)保持外陰干燥，避免性生活、盆浴及劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 局部用藥

①治療組：創(chuàng)面用小紗布涂5g rhGM-CSF凝膠（長(zhǎng)春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，商品名：金扶寧）覆蓋創(chuàng)面，外層用無(wú)菌紗布?jí)浩龋g(shù)后隔日換藥1次，創(chuàng)面外敷 rhGM-CSF凝膠，5g/次；②對(duì)照組：用無(wú)菌紗布?jí)浩?，?4 h后取出紗布，術(shù)后隔日換藥1次。

1.4 口服用藥

兩組術(shù)后均口服鹽酸莫西沙星片（德國(guó)生產(chǎn)，拜耳醫(yī)藥保健股份公司分裝，商品名：拜復(fù)樂(lè)，批號(hào)：J20090212）0.4 g，療程3～5 d。

1.5 觀察指標(biāo)和療效評(píng)估

術(shù)后隨訪2～4周，每周1次，致創(chuàng)面愈合；觀察創(chuàng)面愈合情況（陰道出血持續(xù)時(shí)間和出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間）、并發(fā)癥發(fā)生率（創(chuàng)面感染、肉芽生長(zhǎng)、脫痂期出血量、宮頸管狹窄）；術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)估：①治愈：宮頸光整，TCT檢查正常；②有效：宮頸創(chuàng)面部分愈合，糜爛范圍縮小，TCT檢查正常；③無(wú)效：宮頸創(chuàng)面無(wú)變化，TCT檢查異常。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件，樣本率用百分比表示，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，全部數(shù)據(jù)處理分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后6個(gè)月療效比較

見(jiàn)表1。

表1兩組術(shù)后6個(gè)月療效比較[n（%）]

注：*與對(duì)照組比較，χ2=5.971，P = 0.015

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

見(jiàn)表2。

3 討論

CIN是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，宮頸癌前病變至發(fā)展成宮頸癌是一個(gè)比較緩慢的過(guò)程，大約是5～10年[7]。對(duì)有手術(shù)指征癥進(jìn)行早期治療，對(duì)預(yù)防和減少宮頸癌的發(fā)生率具有重要臨床意義。CIN具有雙向發(fā)展趨勢(shì)，可自然轉(zhuǎn)陰，因此對(duì)Ⅰ級(jí)CIN患者除HPV陽(yáng)性隨訪不便者我們一般主張隨訪觀察，而對(duì)于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)CIN患者可用LEEP治療。目前CIN患者LEEP術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理方法較多，均取得一定的效果，但都不能徹底的預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。本組研究發(fā)現(xiàn)CIN患者LEEP術(shù)后創(chuàng)面外敷GM-CSF凝膠治療效果明顯優(yōu)于紗布填塞（P < 0.05），術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、感染、宮頸管狹窄等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，CIN患者LEEP術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血者占10%～13%，術(shù)中電凝范圍越大，血性分泌物持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)[8]。我們認(rèn)為L(zhǎng)EEP治療CIN需注意以下幾點(diǎn)：術(shù)前對(duì)有嚴(yán)重炎癥者要加以抗炎治療，消毒及術(shù)中操作要規(guī)范；術(shù)中需注意控制電切和電凝的功率及切割的深度，認(rèn)真檢查創(chuàng)面，確認(rèn)徹底止血；術(shù)后1～3 d要注意休息，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

GM-CSF制劑具有良好的抗菌效果，減輕創(chuàng)面刺激，減少創(chuàng)面粘連出血，有效解決換藥操作痛，促進(jìn)創(chuàng)面引流，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]。目前rhGM-CSF凝膠主要用于燒傷創(chuàng)面治療。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)LEEP刀術(shù)后創(chuàng)面敷用rhGM-CSF凝膠可促進(jìn)創(chuàng)面愈合（P < 0.05），可預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面炎性肉芽組織生長(zhǎng)和脫痂期出血等并發(fā)癥發(fā)生率（P < 0.05）。GM-CSF具有促進(jìn)粒-巨噬細(xì)胞集落（CFU-GM）增殖、分化，促進(jìn)粒系統(tǒng)和單核巨噬細(xì)胞的增殖，激活粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的功能，提高創(chuàng)面局部抗感染和免疫功能，促進(jìn)創(chuàng)面愈合及抗病毒和抗感染等作用。文獻(xiàn)報(bào)道[10、11]，在創(chuàng)面愈合過(guò)程中，創(chuàng)面上的GM-CSF主要來(lái)源于上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞以及炎癥細(xì)胞（如PMN和Mp），通過(guò)自分泌又作用于這些細(xì)胞。GM-CSF是通過(guò)激活炎癥細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞）分泌IL-6、TNF-α等因子來(lái)調(diào)控成纖維細(xì)胞VEGF的表達(dá)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]。

綜上，創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，rhGM-CSF凝膠促進(jìn)LEEP刀治療CIN創(chuàng)面愈合的機(jī)制有待于進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2012-01-17）