葛春剛　賀平波　胡志杰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下行直腸癌前切除術(shù)（LAR）的臨床效果。 方法 回顧性分析23例腹腔鏡下LAR的臨床資料，與同期傳統(tǒng)手術(shù)方法行直腸癌前切除術(shù)25例進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 本組均在全麻下完成腹腔鏡下LAR，并且達(dá)到TME標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患者肛門功能不同程度地得到保留，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移癌灶及局部復(fù)發(fā)灶。腹壁切口長(zhǎng)度、腫瘤下緣距肛緣的長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、住院時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，但手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 結(jié)論 腹腔鏡下行LAR有明顯優(yōu)勢(shì)，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、保肛率增加，對(duì)于部分超低位直腸癌行前切除術(shù)，仍可不同程度地保留肛門功能，同樣可達(dá)到直腸癌根治要求及TME標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；直腸癌前切除術(shù)；肛門功能

[中圖分類號(hào)] R735.37[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）21-0145-02

隨著生活方式的改變，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐漸增多，其中中低位直腸癌的比例達(dá)70%～80%[1]。目前腹腔鏡技術(shù)已日益成熟，“全直腸系膜切除（TME）”這一直腸癌根治術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，被眾多學(xué)者認(rèn)可[2]，腹腔鏡下完成LAR已多有報(bào)道。我院2007年5月～2010年9月間應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行LAR 23例，同期按傳統(tǒng)手術(shù)方法行LAR 25例，現(xiàn)將兩組資料進(jìn)行對(duì)比分析，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腔鏡組23例，男15例，女8例，年齡33～62歲。其中腫瘤下緣距肛門6～10 cm者18例（78%），距肛門下緣4～6 cm者5例（22%）；腫瘤直徑均<6 cm，腫塊活動(dòng)性好，術(shù)前影像學(xué)檢查提示未侵及鄰近組織器官，Dukes分期：A期16例，B期7例。術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查，取活檢，明確診斷，并排除多發(fā)癌灶。其中管狀腺癌11例，黏液腺癌8例，腺瘤癌變4例；高分化癌6例，中分化癌8例，低-中分化癌9例。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均行氣管插管、靜脈全麻，截石位，頭低臀高，經(jīng)臍環(huán)下緣切口建立氣腹進(jìn)鏡，分別于左、右中腹和左、右下腹4點(diǎn)，作切口置入腔鏡器械，術(shù)者于患者右側(cè)，助手于患者左側(cè)，執(zhí)鏡者位于患者右上方。先于直腸腔內(nèi)細(xì)針穿刺注入5-FU 500 mg，以超聲刀于腹主動(dòng)脈分叉處切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜表面漿膜，結(jié)扎帶環(huán)繞乙狀結(jié)腸，進(jìn)行乙狀結(jié)腸結(jié)扎，分離出腸系膜下血管，在其發(fā)出左結(jié)腸動(dòng)脈后，以血管夾夾閉后切斷，由此處開(kāi)始弧形切開(kāi)腹膜返折處，向下分離，清掃系膜淋巴結(jié)。首先，沿著骶前筋膜與直腸固有筋膜間隙分離，然后在直腸前沿“Denonvillier”筋膜間隙分離，再切斷兩側(cè)直腸側(cè)韌帶并保留盆腔自主神經(jīng)，直至分離至肛提肌平面，完整切除直腸系膜，不遺漏直腸系膜脂肪組織。如果直腸腫瘤下緣距肛門4～6 cm，則繼續(xù)向下分離，直至肛管水平。于左結(jié)腸旁溝切開(kāi)側(cè)腹膜及脾結(jié)腸韌帶，充分游離結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸，于腫瘤下緣2 cm處，以切割閉合器，切斷直腸，經(jīng)左下腹輔助切口置入保護(hù)套，經(jīng)保護(hù)套取出直腸標(biāo)本，于乙狀結(jié)腸上端切斷結(jié)腸，于降結(jié)腸斷端置入吻合器釘砧回納腹腔，經(jīng)肛門置入圓形吻合器頭端，在腹腔鏡下完成降結(jié)腸-直腸端端吻合，蒸餾水沖洗、浸泡盆腔30 min后完成手術(shù)。如腫瘤下緣距肛門4～6 cm，腹腔鏡下難以順利完成直腸遠(yuǎn)端橫斷，則行肛門直腸消毒后，手法擴(kuò)肛，置入肛門鏡，于腫瘤下緣2 cm處作一荷包收緊，于荷包下以電刀橫斷肛管。經(jīng)左下腹切口取出標(biāo)本。經(jīng)肛門拖出降結(jié)腸斷端，于肛門外手工完成降結(jié)腸-肛管吻合。置一硅膠肛管于吻合口上行支撐、減壓、引流。術(shù)后第10天拔除此管。術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤無(wú)瘤操作原則及TME手術(shù)原則。

1.3 隨訪

隨訪患者術(shù)后生存情況及排便功能保留情況。半年內(nèi)每月隨訪一次，以后每三個(gè)月隨訪一次，觀察患者腫瘤復(fù)發(fā)情況及肛門功能，包括直腸指檢、血常規(guī)、CEA、大便常規(guī)及潛血、肝臟及盆腔超聲、胸片，每半年行腹部CT平掃一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜ 0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均在腹腔鏡下完成LAR，無(wú)手術(shù)死亡病例，術(shù)后病檢證實(shí)上下切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，未發(fā)生吻合口瘺、肛管及吻合口狹窄。低位直腸癌患者均伴有不同程度肛門墜脹、里急后重感，便次增多，最多達(dá)（6～10）次/d，并且以腫瘤下緣距肛緣4～6 cm者為重，囑患者平臥位，墊高臀部，行肛門收縮運(yùn)動(dòng)。4～6個(gè)月后癥狀明顯減輕，每日排便（2～3）次/d。本組患者均不同程度保留了肛門功能。肛門括約肌可自主收縮。18例腫瘤下緣距肛緣6～10 cm者排便及肛門自制功能良好。5例腫瘤下緣距肛緣4～6 cm者功能稍差，對(duì)液體糞便及氣體控制不良，出現(xiàn)感覺(jué)性失禁，對(duì)固體糞便仍有較好的排便及自制功能。以上病例，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移癌灶及局部復(fù)發(fā)灶。腹壁切口長(zhǎng)度、腫瘤下緣距肛緣的長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后腹腔引流量、住院時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，但手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)（表1）。

表1 兩組病例手術(shù)效果比較（x±s）

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各領(lǐng)域。微創(chuàng)、出血少、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)已在臨床工作中充分顯露出來(lái)[3]?，F(xiàn)在治療直腸癌不僅要求根治，而且要使患者術(shù)后擁有較好的生活質(zhì)量，保肛術(shù)已成為目前直腸癌外科治療的主旋律[1,4]。加之切割閉合與吻合技術(shù)在腸道手術(shù)中的應(yīng)用，按TME原則完成LAR已不再是技術(shù)難題。在腔鏡下，整個(gè)過(guò)程均采用超聲刀行“銳性分離”，術(shù)中出血極少，術(shù)野清晰，手術(shù)全程在直視下完成，可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃效果[5,7]，最大限度地保留盆腔自主神經(jīng)，避免誤傷。直腸癌主要轉(zhuǎn)移方向是向上，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和直接蔓延，向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)很少超過(guò)2 cm，大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為3 cm作為安全切緣已足夠[6]。已有資料證實(shí)，腹腔鏡下括約肌間切除的直腸癌根治術(shù)可行有效，5年研究表明，其特異性生存和局部復(fù)發(fā)率分別為81.3%、8.9%[4]。遠(yuǎn)切緣>2 cm的LAR與APR相比腫瘤的局部復(fù)發(fā)率是相似的，再延長(zhǎng)切緣并不能降低復(fù)發(fā)率。局部復(fù)發(fā)主要與腫瘤的病理類型、是否穿透腸壁及直腸系膜切除不徹底有關(guān)，通過(guò)比較，不難看出，腹腔鏡組病例腫瘤下緣距肛緣的長(zhǎng)度明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)組，腹腔鏡下更有利于行低位LAR術(shù)，提高保肛率[1]。

本組部分病例腫瘤下緣距肛緣4～5 cm，瘤體直徑＜2 cm，術(shù)前活檢證實(shí)為高分化腺癌，術(shù)中腹腔鏡下分離至括約肌間溝肛管平面[1]，橫斷后行降結(jié)腸-肛管吻合，同樣可達(dá)到下切緣無(wú)瘤的要求，并成功安全地保留了肛直環(huán)。由于恥骨直腸肌內(nèi)同樣存在豐富的牽張感受器，參與排便與肛門自制。本組病例手術(shù)后盆腔自主神經(jīng)、肛門外括約肌、恥骨直腸肌、牽張感受器這一完整反射弧均得以保留，患者術(shù)后肛門功能一定程度得以保留則成為可能。肛門自制功能的存在主要依賴于：（1）肛直角的存在，即良好的恥骨直腸肌功能。（2）外括約肌的收縮反應(yīng)。本組患者術(shù)后刺激肛門均有較好的收縮反應(yīng)，故在一定程度上能保留肛門功能。術(shù)后早期，由于局部組織創(chuàng)傷性水腫，出現(xiàn)肛門墜脹、便次增多等癥狀，經(jīng)平臥位，墊高臀部行提肛運(yùn)動(dòng)4～6個(gè)月后，均明顯減輕。便次減至（2～3）次/d，對(duì)正常工作及生活無(wú)明顯影響。

有資料表明，80%患者術(shù)后死于局部復(fù)發(fā)，而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)。大多數(shù)盆腔復(fù)發(fā)病灶會(huì)局限化很長(zhǎng)一段時(shí)間。因此術(shù)后如注意定期復(fù)查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有機(jī)會(huì)行二次根治術(shù)[8]。本組病例術(shù)后常規(guī)完成6次化療，定期隨訪，監(jiān)測(cè)CEA，行會(huì)陰部及直腸超聲檢查，必要時(shí)行結(jié)腸鏡、CT、MRI檢查，如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，及時(shí)確診。

腹腔鏡下行LAR具有可行性及安全性，且較開(kāi)腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以完成距肛緣4～6 cm的LAR，增加了保肛率，具有重要臨床價(jià)值。鑒于本組病例中腫瘤下緣距肛緣4～6 cm者病例數(shù)不多，尚需對(duì)該類患者術(shù)后肛直角的測(cè)量、肛管直腸內(nèi)壓力測(cè)定等資料作進(jìn)一步研究，暫不能對(duì)這類“保留肛門括約肌的超低位保肛術(shù)”作出客觀評(píng)價(jià)。

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（收稿日期：2012-03-20）