張姝靜　王淑平

[摘要] 目的 探討米非司酮聯(lián)合米索前列醇在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮引產(chǎn)中的應(yīng)用效果。 方法 90例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的患者分為A、B、C三組，A組依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射，B組依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮，C組米非司酮聯(lián)合米索前列醇，比較三組的應(yīng)用效果。 結(jié)果 B、C兩組在宮頸成熟評分、用藥至宮縮時間、宮縮至胎盤排出時間、引產(chǎn)成功率、陰道出血量、胎盤殘留率、軟產(chǎn)道裂傷方面均顯著優(yōu)于A組（P < 0.05）；C組在用藥至宮縮時間、胎盤殘留率、陰道出血量方面顯著優(yōu)于B組（P < 0.05）。 結(jié)論 米非司酮聯(lián)合米索前列醇在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮引產(chǎn)成功率高。

[關(guān)鍵詞] 米非司酮；米索前列醇；剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；引產(chǎn)

[中圖分類號] R719.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0149-02

近年來，剖宮產(chǎn)率在逐漸上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥也在逐漸增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕婦的死亡[1]。及時終止妊娠對改善剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者的預(yù)后有重要的意義。但瘢痕子宮再次引產(chǎn)的風(fēng)險較大、并發(fā)癥多、創(chuàng)傷重，帶給孕婦的痛苦較大，是臨床上較為棘手的問題。近年來，米非司酮聯(lián)合米索前列醇在終止早期妊娠、中期妊娠及死胎引產(chǎn)方面發(fā)揮著重要的作用[2]。我院2010年5月～2011年7月采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者30例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的患者，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查、手術(shù)病理及保守治療所證實，尿檢HCG陽性或弱陽性。均經(jīng)詳細(xì)的病史詢問及體格檢查，肝腎功能及血、尿常規(guī)、出凝血時間均正常。無嚴(yán)重產(chǎn)科及內(nèi)科并發(fā)癥，無引產(chǎn)禁忌證，無下腹痛或短暫下腹痛，血β-HCG<2 000 U/L，所有患者生命體征穩(wěn)定，無明顯腹腔內(nèi)出血，無服米非司酮及米索前列醇藥物禁忌證。既往無不良疾病及手術(shù)史，用B超測量胎兒雙頂徑（BPD）以確定胎齡，排除中央型前置胎盤。年齡22～39歲，平均（25.6±4.1）歲，孕周16～24周，平均（21.5±3.2）周，具有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間3～10年，未婚15例，已婚75例，月經(jīng)周期不規(guī)則6例，有不同次數(shù)的流產(chǎn)史者30例，有停經(jīng)史28例，停經(jīng)37～90 d。臨床表現(xiàn)為肛門墜脹19例，少量陰道流血69例。將患者按照隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組30例，三組在年齡、孕周、停經(jīng)時間、臨床表現(xiàn)等方面均具有可比性（P > 0.05）。

1.2 治療方法

A組：采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射治療，囑患者排空膀胱，常規(guī)鋪消毒方巾后，注射100 mg。B組：采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射+米非司酮（浙江仙居制藥股份有限公司，5 mg×15粒，國藥準(zhǔn)字H20030673）聯(lián)合治療，第1天頓服米非司酮75 mg，第2天依沙吖羊膜腔內(nèi)注射治療，注射100 mg。同時口服米非司酮75 mg，服藥前后2 h禁食。C組：采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療，口服米非司酮75 mg，服藥前后2 h禁食，服藥前后2 h空腹。同時在第2天上午常規(guī)消毒后給予米索前列醇100 μg（浙江仙居制藥股份有限公司，200 μg/片，國藥準(zhǔn)字H20084598），陰道后穹窿置入。米索前列醇使用后，觀察4～6 h，如無宮縮或?qū)m縮不規(guī)律，再用50 μg，此后視宮縮情況可重復(fù)米索前列醇用量50 μg，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮后停藥。米索前列醇的最小用量為100 μg，最大用量不超過300 μg。三組患者在治療期間減少活動，臥床休息，保持大便通暢，由專人直接監(jiān)護(hù)其胎心率、宮縮、宮頸成熟度，密切觀察子宮下段瘢痕處是否有壓痛、產(chǎn)程進(jìn)展、子宮形態(tài)、陰道出血、胎兒胎盤排出情況及用藥不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的引產(chǎn)成功率、用藥至宮縮時間、宮縮至胎盤排出時間、出血量、胎盤殘留率、軟產(chǎn)道裂傷。引產(chǎn)成功為：48 h內(nèi)排出妊娠產(chǎn)物者，或胎兒胎盤娩出后因出血多行清宮術(shù)。Bishop宮頸成熟度評分法：參照樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）[3]。軟產(chǎn)道裂傷：包括陰道黏膜撕裂、子宮下段撕裂、宮頸裂傷及會陰組織裂傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以（x±s）表示，三組比較采用F檢驗，計數(shù)資料用百分率描述，率的比較采用χ2檢驗，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者宮頸成熟評分及引產(chǎn)時間比較

B、C兩組的宮頸成熟評分顯著高于A組，用藥至宮縮時間、宮縮至胎盤排出時間顯著短于A組（P < 0.05）。C組的用藥至宮縮時間顯著短于B組（P < 0.05），B、C兩組的宮縮至胎盤排出時間無顯著性差異（P > 0.05）。見表1。

表1 三組患者宮頸成熟及引產(chǎn)時間比較（x±s）

2.2 三組患者引產(chǎn)成功率、出血量、胎盤殘留率、軟產(chǎn)道裂傷比較

B、C兩組均無宮縮過強、子宮破裂和排胎大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，B、C兩組的引產(chǎn)成功率、陰道出血量、胎盤殘留率、軟產(chǎn)道裂傷均顯著優(yōu)于A組（P < 0.05）。C組在陰道出血量、胎盤殘留率方面顯著優(yōu)于B組（P < 0.05），兩組在引產(chǎn)成功率、軟產(chǎn)道損傷方面無顯著性差異（P > 0.05）。見表2。

表2 三組患者引產(chǎn)成功率、陰道出血量、胎盤殘留率、軟產(chǎn)道裂傷比較

2.3 不良反應(yīng)

B、C兩組服用米非司酮后無不適感覺，偶有出現(xiàn)嘔吐、惡心等癥狀，患者均可耐受，無需特殊處理。A、B兩組羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶后，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、強直性宮縮伴嘔吐，肌肉注射鹽酸哌替啶100 mg，癥狀緩解。

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮宮頸的成熟度較差，特別是瘢痕組織肌纖維斷裂，無彈性，故易引起產(chǎn)程長、并發(fā)癥多等。依沙吖啶是臨床上主要的引產(chǎn)方法，該藥物作用于胎盤，通過酶作用使細(xì)胞分解壞死，蛻膜剝離而致胎兒死亡，應(yīng)用方便，較為有效。但單純使用依沙吖啶引產(chǎn)，子宮收縮不協(xié)調(diào)，宮縮強烈，宮縮痛加重，且毒性使宮壁脆性增加，容易引起宮頸裂傷、子宮破裂等并發(fā)癥[4]。正常的宮頸組織中85%～90%為結(jié)締組織，其中膠原纖維占主要成分。米非司酮是炔諾酮的衍生物，屬于受體水平抗孕酮激素，與孕酮受體結(jié)合能力為孕酮的3～5倍，具有使宮頸組織膠原纖維發(fā)生降解的作用。應(yīng)用米非司酮使蛻膜萎縮、壞死，絨毛組織變性，黃體溶解、胚囊壞死，同時因妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素（PG），促進(jìn)子宮收縮及宮頸軟化。在終止早期妊娠、中期妊娠及死胎引產(chǎn)中的療效肯定[5，6]。米索前列醇是合成前列腺素E1的衍生物，可以興奮子宮肌，有抑制子宮頸膠原的合成，通過抑制血清及胎盤中縮宮素酶的活性，能促進(jìn)蛻膜、絨毛細(xì)胞凋亡，刺激宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，有擴張和軟化子宮頸的作用。同時米索前列醇可興奮子宮肌，使子宮平滑肌收縮，促使胎盤胎膜組織從子宮壁剝離[7-8]。兩者聯(lián)用起到良好的藥物擴張宮頸和增強子宮收縮的作用。

研究結(jié)果顯示，采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇對瘢痕子宮進(jìn)行引產(chǎn)，患者在宮頸成熟評分、用藥至宮縮時間、宮縮至胎盤排出時間、引產(chǎn)成功率、陰道出血量、胎盤殘留率、軟產(chǎn)道裂傷方面均顯著優(yōu)于單純宮腔內(nèi)注射依沙吖啶（P < 0.05），且其在用藥至宮縮時間、陰道出血量、胎盤殘留率方面顯著優(yōu)于米非司酮聯(lián)合依沙吖啶治療（P < 0.05）。綜上所述，米非司酮聯(lián)合米索前列醇在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮引產(chǎn)成功率高，不良反應(yīng)少，患者痛苦少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2012-01-10）