謝燕崧　曹素玲　張民勤

[摘要] 目的 探討間歇性導(dǎo)尿?qū)ρ倒塥M窄術(shù)后患者拔除尿管后尿潴留的臨床效果。 方法 將腰椎管狹窄術(shù)拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留72例患者隨機分為對照組和觀察組各36例，對照組運用常規(guī)尿潴留的處理流程：采用誘導(dǎo)排尿術(shù)，無效患者予重新留置尿管；觀察組在運用誘導(dǎo)排尿術(shù)無效后，加用間歇性導(dǎo)尿處理，以上措施無效患者，予重置尿管。分別統(tǒng)計兩組患者拔除尿管后各組實施尿潴留處理流程后重置尿管例數(shù)、發(fā)生尿道損傷及尿路感染例數(shù)。 結(jié)果 兩組患者重置尿管例數(shù)、尿路感染例數(shù)觀察組優(yōu)于對照組（χ2=17.72和8.10，P ＜ 0.01)；兩組患者尿道損傷例數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.465，P ＞ 0.05）。 結(jié)論 腰椎管狹窄術(shù)后拔除尿管后尿潴留患者應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿，有利于患者盡早恢復(fù)自主排尿，減少重置尿管的機率，降低尿路感染的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 腰椎管狹窄術(shù)后；尿潴留；間歇性導(dǎo)尿

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0153-02

腰椎管狹窄是由于黃韌帶肥厚增生、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導(dǎo)致的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄引起其中內(nèi)容物-馬尾、神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[1]。目前臨床上主要以手術(shù)治療為主[2]?；颊咝g(shù)前常規(guī)留置尿管，術(shù)后拔除尿管。由于臥床時間長、脊柱需保持直線制動體位及術(shù)后馬尾。神經(jīng)根充血水腫而導(dǎo)致排尿中樞受抑制等原因易造成尿潴留[3]。尿潴留可導(dǎo)致膀胱過度膨脹和永久的逼尿肌損傷，臨床上通過留置導(dǎo)尿預(yù)防尿潴留，但會增加尿路感染的機會。筆者在參加香港醫(yī)院護理實踐時體會到間歇性導(dǎo)尿可有效治療脊髓損傷患者膀胱排尿功能障礙。于2009年10月～2011年11月將該法應(yīng)用于36例腰椎管狹窄術(shù)后拔除尿管后發(fā)生尿潴留的患者，取得較好的護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月～2011年11月在我科行腰椎管狹窄術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的72例患者，男52 例，女20 例；年齡65～86歲，平均（72.12±4.16）歲。入選標準：術(shù)前常規(guī)留置尿管，術(shù)后2d經(jīng)膀胱功能訓(xùn)練后有尿意時拔除尿管[4]后不能自解小便的尿潴留患者。排除標準：脊髓損傷、前列腺增生、泌尿系感染或梗阻、腎功能不全等患者。將本組患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各36例，兩組患者的年齡、手術(shù)入路、內(nèi)固定材料等一般情況經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組①誘導(dǎo)排尿術(shù):與患者進行溝通,詢問患者不能自解小便的原因，做好隱蔽措施,指導(dǎo)患者用腹部壓力,必要時止痛。用濕熱毛巾熱敷膀胱區(qū)，溫水沖洗會陰，讓患者聽流水聲，輕輕按摩膀胱膨隆處[5]。②誘導(dǎo)排尿術(shù)無效患者予重置尿管。

1.2.2 觀察組①采用誘導(dǎo)排尿術(shù)，方法同對照組[5]。②誘導(dǎo)排尿術(shù)無效患者予間歇性導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿是指患者出現(xiàn)尿潴留時， 用一次性導(dǎo)尿管導(dǎo)出尿液，排空膀胱尿液[6]，再次出現(xiàn)尿潴留（膀胱掃描儀提示尿量多于400 mL），再進行一次性導(dǎo)尿，如再次出現(xiàn)上述情況，可再重復(fù)1次,連續(xù)導(dǎo)尿次數(shù)總共不超過3次，③以上措施無效患者，予重置尿管。

1.3 觀察指標

分別統(tǒng)計拔除尿管后各組實施尿潴留護理方法后重置尿管例數(shù)、發(fā)生尿路感染及尿道損傷例數(shù)。重置尿管：經(jīng)護理干預(yù)后仍需留置尿管緩解尿潴留。尿路感染：清潔離心中段尿沉渣白細胞數(shù)>10個/HP或有尿路感染癥狀者[7]。尿道損傷：有鮮血自尿道口溢出伴有排尿痛[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用卡方檢驗，P < 0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對兩組患者拔除尿管后各組實施尿潴留護理方法后重置尿管例數(shù)、發(fā)生尿道損傷及尿路感染例數(shù)進行比較，兩組患者重置尿管例數(shù)、尿路感染例數(shù)觀察組優(yōu)于對照組（P ＜ 0.01）；兩組患者尿道損傷例數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義 （P > 0.05）。見表1。

表1 兩組患者重置尿管、尿路感染、尿道損傷例數(shù)比較

3 討論

3.1 腰椎管狹窄術(shù)患者拔除尿管后尿潴留的原因分析

腰椎管狹窄患者術(shù)前常規(guī)留置尿管，術(shù)后必須臥床1～2周，排尿姿勢的改變及對尿管的依賴心理，造成排尿不暢；并且術(shù)中行腰椎板切開時，因腰椎管狹窄而受壓的馬尾神經(jīng)可在減壓后再次灌注充血，引起排尿障礙[8]；而且腰椎管狹窄術(shù)患者基本上是老年人，腹壁肌肉力量減弱，膀胱逼尿肌收縮乏力，引起排尿困難，發(fā)生尿潴留。同時由于術(shù)中牽拉或刺激交感神經(jīng)而引起腸蠕動減弱，患者可出現(xiàn)不同程度的排便困難、腹脹、便秘，可使脊髓骶段初級排尿、排便中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，加之糞塊對尿道的機械壓迫，引起鄰近組織水腫和肌肉痙攣，導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生[9]。因此，腰椎管狹窄術(shù)患者拔除尿管后尿潴留的原因是多方面的。在臨床上，患者拔出尿管后出現(xiàn)尿潴留時，往往堅持長時間的誘導(dǎo)排尿，導(dǎo)致膀胱充盈過度，膀胱壁肌肉收縮能力進一步下降，加重了尿潴留。從表1中可以看出，對照組患者經(jīng)誘導(dǎo)排尿術(shù)后，仍有18例患者需重置尿管，達不到及早拔除尿管的目的，不利于膀胱功能的恢復(fù)，同時增加了發(fā)生泌尿系感染的機率。有報道[10]，術(shù)后留置尿管在4 d以上者，尿培養(yǎng)陽性率為94．40％。

3.2 間歇性導(dǎo)尿利于患者自主排尿反射的建立

尿潴留可使膀胱過度充盈，膀胱逼尿肌收縮乏力、敏感性降低。間歇性導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空，接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈，同時使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量、恢復(fù)膀胱的收縮功能。使排尿中樞產(chǎn)生條件反射而恢復(fù)自主排尿[11]。因此，拔除尿管后4～6 h內(nèi)需密切監(jiān)測膀胱尿量的變化，當尿量達到400 mL以上、患者有尿意即可導(dǎo)尿，如果患者尿量超過800 mL時，應(yīng)該實施分次導(dǎo)尿，避免引起膀胱內(nèi)黏膜損傷致出血。觀察組實施誘導(dǎo)排尿術(shù)后 16例可自主排尿， 8例患者經(jīng)一次導(dǎo)尿后即可自行排尿。膀胱掃描儀監(jiān)測患者膀胱殘余尿量 5～20 mL，7例患者經(jīng)過2次導(dǎo)尿后可自行排尿，膀胱掃描儀監(jiān)測患者膀胱殘余尿量 50～80 mL，觀察自行排尿3次后再次測量殘余尿量30 mL。3例患者經(jīng)過3次導(dǎo)尿可自行排尿，觀察自行排尿3次后再次測量殘余尿量 10 mL ，2例患者經(jīng)過3次的間歇導(dǎo)尿后仍排便障礙，予重置尿管。與對照組的18例重置尿管比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 間歇性導(dǎo)尿應(yīng)用于腰椎管狹窄術(shù)后患者拔除尿管后尿潴留安全有效

間歇性導(dǎo)尿是目前公認的神經(jīng)源性膀胱科學(xué)的尿路管理方法。目前這種方法在香港的脊髓損傷中心得到廣泛的應(yīng)用[12]。國內(nèi)也有有關(guān)文獻報道應(yīng)用于脊髓損傷患者膀胱功能訓(xùn)練[13]。報道顯示間歇性導(dǎo)尿可以有效維護膀胱順應(yīng)性，保護腎功能，對恢復(fù)膀胱自主性排尿起重要作用[14]。本研究中，觀察組通過應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿的原理，幫助患者建立自主排尿反射，減少尿潴留的發(fā)生。之所以將間歇性導(dǎo)尿的次數(shù)每天控制在3次以內(nèi)，是為了防止反復(fù)的插尿管引起尿道痙攣、損傷導(dǎo)致出血、水腫。在觀察組患者行間歇性導(dǎo)尿過程中，4例患者因護士使用較大型號的尿管及2例因潤滑不足而引起患者尿道損傷出現(xiàn)輕度出血，雖與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍需引起重視。臨床護士要充分評估患者，正確選擇尿管型號、插入尿道部分的尿管應(yīng)予足夠的潤滑及注意操作輕巧，尤其是對男性患者，確保不損傷患者的尿道。膀胱周期性的充盈-排空可保證黏膜有充足的血流量，減少感染，間歇性導(dǎo)尿不但利于膀胱排尿功能的恢復(fù)與重建，而且定時導(dǎo)尿可控制細菌的繁殖，使其達不到侵害膀胱壁所需的數(shù)量[15]。研究中，對兩組患者在實施誘導(dǎo)排尿有效后、實施間歇性導(dǎo)尿后可自主排尿后及最終成功拔除尿管后3個時間段均行尿培養(yǎng)檢查，結(jié)果提示，觀察組10例發(fā)生尿路感染，其中實施誘導(dǎo)排尿有效后3例、間歇性導(dǎo)尿后可自主排尿后5例、最終成功拔除尿管后2例。對照組22例尿路感染，其中實施誘導(dǎo)排尿有效后4例、最終成功拔除尿管后18例。與觀察組相比較，尿路感染例數(shù)明顯增多，這提示與長期留置尿管有關(guān)。研究結(jié)果表明，短時的間歇性導(dǎo)尿?qū)χ委熝倒塥M窄術(shù)拔除尿管后發(fā)生的尿潴留是安全有效的。

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（收稿日期：2012-05-22）