王浩等

[摘要]目的：探討下頜骨粉碎性骨折的臨床特征及治療方法。方法：分析總結(jié)22例下頜骨粉碎性骨折患者的臨床信息、治療方法及隨訪結(jié)果。結(jié)果：22例患者共30處骨折，粉碎性骨折部位均只有一個，大都合并全身其它部位損傷。14例于4周內(nèi)手術(shù)，21例采用堅強(qiáng)內(nèi)固定，絕大多數(shù)患者術(shù)后獲得了滿意的面型和下頜功能恢復(fù)。結(jié)論：以重建鈦板作堅強(qiáng)內(nèi)固定是下頜骨粉碎性骨折首選治療方法，以小型鈦板或鈦網(wǎng)固定+術(shù)后頜間固定2～3周、單純頜間固定等是該方法的必要補(bǔ)充。術(shù)式的選擇受到患者骨折嚴(yán)重程度、全身情況、術(shù)者的操作經(jīng)驗等因素的影響。

[關(guān)鍵詞]下頜骨粉碎性骨折；治療；堅強(qiáng)內(nèi)固定；重建鈦板；小型鈦板；鈦網(wǎng)；頜間固定

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）10-1740-03

下頜骨是面部唯一能動的大骨，位置突出，容易遭受損傷造成骨折，發(fā)病率逐年增高。下頜骨骨折中，粉碎性骨折最為少見，其定義為一個解剖部位存在至少兩條相交的骨折線，有超過一個游離骨折片（直徑≥1cm）。下頜骨粉碎性骨折對生命的威脅雖不如顱腦、胸腹腔臟器損傷那么嚴(yán)重或直接，但對咀嚼及面型的破壞十分嚴(yán)重，其治療涉及下頜功能及外形的重建，復(fù)雜且存在一定爭議，術(shù)后并發(fā)癥多。回顧2010年1月～2011年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科正頜創(chuàng)傷病區(qū)筆者參與治療及隨訪的22例下頜骨粉碎性骨折患者的臨床資料，總結(jié)分析其臨床特征、治療方法及效果，報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：患者22例（男19例，女3例），年齡23～60歲，平均36.4歲。致傷原因：交通事故傷9例，墜落傷5例，工作時遭鈍器打擊傷4例，意外跌倒摔傷2例，斗毆傷1例，槍擊傷1例。受傷至切開復(fù)位堅固內(nèi)固定（open reduction and rigid internal fixation，ORIF），時間1～4周13例 （急診內(nèi)固定僅2例），1～2個月5例，>5個月3例。以三維CT確定粉碎性骨折部位及骨折片數(shù)目（若骨折涉及鄰近解剖部位則記錄主要分布區(qū)域）：頦部14例，體部4例，角部1例，3例分布于雙側(cè)體部及頦部多個區(qū)域。骨折共30處，平均1.4處骨折，粉碎性骨折均只有1處。游離骨折片（直徑>1cm）數(shù)目：3例1枚，8例2枚，3例3～5枚，6例7～11枚，1例為頦部下1/2骨質(zhì)完全粉碎為細(xì)小骨碎片達(dá)數(shù)十枚、1例為體部槍擊后完全粉碎，碎骨片、牙片及彈片不規(guī)則分布于鄰近及深部軟組織中。

1.2臨床表現(xiàn)：面下部及口內(nèi)相應(yīng)部位不同程度的腫脹疼痛、軟組織創(chuàng)口伴出血或瘀血、下頜骨異常及分段活動、下頜運動受限、咬合關(guān)系紊亂、上下頜多枚牙齒折斷或脫位、面下部塌陷或變寬畸形、呼吸困難（5例進(jìn)行了氣管切開）、頦部及下唇麻木等。合并損傷：22例患者中，7例合并面中部骨折（顴骨及上頜骨），其中1例為全面部骨折（頜骨骨折合并額部、鼻眶篩骨折）；12例合并全身損傷共16個診斷，其中9例四肢骨折， 1例頸6、7椎體骨折，1例軀干及四肢多發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷。

1.3 治療方法：22例患者中，1例行頜間固定（Intermaxill ary Fixation ，IMF）4周（頦部粉碎骨折，移位輕且牙列完整，頸椎及顱底骨折），20例行ORIF，1例行游離腓骨移植重建。9例采用重建鈦板（3例為自鎖鈦板），其中2例為首診醫(yī)院搶救止血摘除了大部分碎骨塊造成嚴(yán)重骨缺損，因軟組織量不足條件差而以重建鈦板固定骨斷端暫時恢復(fù)咬合并維持骨質(zhì)缺損處空間，6個月后游離髂骨塊移植修復(fù)；另1例為槍擊傷，體部完全粉碎初步清創(chuàng)后12個月后采用吻合血管的腓骨肌皮瓣移植，同期種植義齒修復(fù)。9例采用小型鈦板（mini titanium plate，mini-plate）固定+IMF 2～3周，1例為下頜升枝粉碎性骨折采用Mini-plate 及拉力螺釘固定+IMF2～3周（骨折區(qū)域頰舌側(cè)骨板完全分離，頰側(cè)骨板粉碎成數(shù)塊）。1例采用鈦網(wǎng)及Mini-plate固定+同期碎骨塊再植及髂骨移植+IMF 2～3周，1例采用鈦網(wǎng)及Mini-plate內(nèi)固定+IMF 2～3周。

以重建鈦板作ORIF的常規(guī)步驟如下：暴露骨折區(qū)域，撬動骨折斷端松弛骨塊，去除骨斷端間肉芽組織、無法保留或嚴(yán)重影響骨折復(fù)位的碎骨片、牙碎片，確認(rèn)并以IMF暫時恢復(fù)咬合關(guān)系。先將含牙骨段復(fù)位，再以之為參考復(fù)位無牙骨段，以Mini-plate、鈦釘初步固定來簡化骨折。塑形重建鈦板使其跨越骨折區(qū)并貼合于下頜骨下緣或（及）升支后緣表面，兩端固定的骨段上固定至少3枚鈦釘，重建鈦板下較大游離骨塊以鈦釘固定于相應(yīng)釘孔上，再將細(xì)小的碎骨片類似于游離植骨緊密填入骨縫中，復(fù)查咬合關(guān)系無改變后去除IMF，頜間牽引裝置均留作術(shù)后備輔助牽引（如圖1）。Mini-plate固定+ IMF 2～3周則采用多枚Mini-plate一一跨越骨折線行可靠固定，術(shù)后保留IMF 2～3周（如圖2）。1例頦部完全開放性粉碎性骨折，急診手術(shù)則將骨折塊復(fù)位，上緣及下頜骨下緣通過Mini-plate固定，修剪塑形將鈦網(wǎng)覆蓋頦部頰側(cè)骨面并部分包繞下頜骨下緣，將其覆蓋下的骨片固定與相應(yīng)釘孔之上（如圖3）；另1例頦部骨質(zhì)下1/2近于完全粉碎，口外原創(chuàng)口徑路摘除碎骨塊并剪碎并取自體髂骨松質(zhì)，上1/2以Mini-plate固定，下1/2選擇了厚鈦網(wǎng)折疊為雙層包裹骨質(zhì)后塑形將其周緣以鈦釘固定。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪信息有臨床檢查、影像學(xué)資料、牙齒咬合模型等。本組病例術(shù)后隨訪時間為6～15月。結(jié)果如下：所有患者術(shù)后軟組織創(chuàng)口均正常愈合，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查均顯示骨質(zhì)生長良好。1例以重建鈦板作ORIF 病例，術(shù)后即出現(xiàn)輕度咬合不佳，予以頜間牽引2周，咬合關(guān)系恢復(fù)良好；另1例患者訴術(shù)后可觸及下頜骨下緣較明顯臺階，但其表示能接受不愿再次手術(shù)修整。1例頦部粉碎性骨折行Mini-plate固定術(shù)后依從性差，術(shù)后2天即自行去除IMF及正常進(jìn)食，術(shù)后4周復(fù)診發(fā)現(xiàn)左側(cè)正鎖牙合，4個月后行截骨正頜手術(shù)，再次復(fù)診咬合關(guān)系好；另1例頦旁區(qū)域術(shù)后出現(xiàn)骨折區(qū)域粘膜紅腫，術(shù)后3個月行清創(chuàng)拆除鈦板刮除肉芽組織及病灶牙根管治療，再次復(fù)診效果好。其余患者術(shù)后面型、下頜功能均恢復(fù)滿意，骨折愈合及移植骨生長良好。

3討論

下頜骨粉碎性骨折為高能量作用下的損傷，受力點往往就是骨折發(fā)生部位，絕大多數(shù)患者只有一處粉碎性骨折，最易發(fā)生于頦部。交通事故是創(chuàng)傷的首要原因，男性青壯年構(gòu)成了發(fā)病的主要人群。下頜骨粉碎性骨折主要臨床表現(xiàn)為咬合紊亂、下頜運動受限、面下部畸形。骨折斷端及碎骨片的移位及相互嵌頓造成下頜三維方向上的收縮，主要表現(xiàn)為下頜骨體部矢狀向變短導(dǎo)致頦部后縮塌陷，雙側(cè)下頜角之間外翻變寬[1]。下頜骨粉碎性骨折通過典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可明確診斷。影像學(xué)檢查首選三維CT，其可從任意角度形象再現(xiàn)骨折的位置、骨折片形態(tài)及錯位情況，有利于簡化思維，并可輔助指導(dǎo)制定手術(shù)方案及進(jìn)行術(shù)后評估[2]。二維CT可清晰顯示各層面的軟硬組織及細(xì)微骨折，檢查時應(yīng)結(jié)合進(jìn)行。

下頜骨粉碎性骨折治療時機(jī)理論上是越早越好，但這類骨折患者往往病情嚴(yán)重且多并發(fā)全身損傷，早期強(qiáng)調(diào)多科室聯(lián)合救治待顱腦、胸腹等重要臟器損傷治療生命體征平穩(wěn)后再處理下頜骨骨折。隨著麻醉及ICU技術(shù)的不斷進(jìn)步，對于完全開放性的下頜骨粉碎性骨折，筆者認(rèn)為應(yīng)提倡在面部軟組織出現(xiàn)嚴(yán)重水腫之前，多科室聯(lián)合救治同時利用原創(chuàng)口行下頜骨粉碎性骨折的ORIF[3]。一般認(rèn)為頦部粉碎性骨折可采用口內(nèi)切口，其余部位則常采用口外進(jìn)路，開放性骨折中原軟組織創(chuàng)口應(yīng)盡量利用。口外切口術(shù)野暴露好，可以更多的保留骨膜及游離碎骨片，便于骨折片復(fù)位及固定，口內(nèi)入路視野及操作受限大大增加了手術(shù)難度。筆者認(rèn)為術(shù)者應(yīng)于術(shù)前根據(jù)骨折部位及嚴(yán)重程度、自身的技術(shù)水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備條件及患者自身要求等因素綜合分析選擇手術(shù)進(jìn)路，以避免術(shù)中改變或增加切口[4]。

下頜骨粉碎性骨折的治療方法有IMF、口外夾板、ORIF等，但仍存在一定的爭議，最終目標(biāo)均是咬合關(guān)系、面部外形及口腔功能的恢復(fù)。早期學(xué)者認(rèn)為ORIF會破壞骨折片原本脆弱的血供，增大骨塊壞死及術(shù)后感染的可能，堅持IMF等保守治療下頜骨粉碎性骨折。但對于移位明顯的骨折，IMF并不能將不含牙骨段恢復(fù)并保持在正常的位置上實現(xiàn)骨折解剖復(fù)位，單純IMF僅適用于移位不明顯且牙列完整的骨折或存在絕對手術(shù)禁忌的患者，只有ORIF才是治療下頜骨粉碎性骨折的有效方法。

Ellis 等指出下頜骨粉碎性骨折治療必須采用重建鈦板作完全負(fù)載式的堅固內(nèi)固定。下頜骨粉碎性骨折愈合的首要條件是穩(wěn)固的固定，失去血供的骨折片只要獲得穩(wěn)固的固定仍可存活[5-7]。重建板大而長，厚且堅硬，可承受跨越骨折區(qū)或骨折缺損區(qū)的全部負(fù)載，可以為骨折的愈合期提供相對穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。重建鈦板的缺點是初學(xué)者很難將其準(zhǔn)確塑形，若鈦板與骨面不貼合將鈦釘強(qiáng)行固定后，鈦釘將牽引骨折片向接骨板移位，導(dǎo)致骨折片位置甚至是咬合關(guān)系的改變，術(shù)后也因鈦板強(qiáng)度大難以通過頜間牽引來進(jìn)行咬合調(diào)整，且反復(fù)的彎制必然導(dǎo)致鈦板強(qiáng)度大大下降，產(chǎn)生不適應(yīng)預(yù)應(yīng)力，導(dǎo)致術(shù)后疲勞而斷裂。自鎖重建鈦板則是通過螺釘鎖結(jié)在鈦板螺紋上獲得固定，無需使鈦板緊貼骨面，大大降低了塑形的難度[8-9]。本研究中，3例使用AO自鎖重建鈦板（厚2.0mm），成形方便，固定可靠，治療效果滿意。筆者相信自鎖板（釘）系統(tǒng)將漸漸取代非自鎖板（釘）系統(tǒng)。

重建鈦板作ORIF在下頜骨粉碎性骨折治療中得到充分肯定及應(yīng)用，但不應(yīng)完全摒棄Mini-plate固定+術(shù)后IMF2～3周這種實用而有效的方法。mini-plate塑形簡單，與骨面貼合好，固位可靠，最大程度減少了骨膜剝離而保護(hù)了骨的血供。IMF2～3周可在術(shù)后早期提供輔助固位力，與鈦板共同負(fù)載提供骨折愈合所需力量[10]。對于骨折相對局限、粉碎較輕，骨折塊間接觸面積充分可提供足夠摩擦力的患者可獲得滿意的治療效果，特別是對于醫(yī)師操作經(jīng)驗相對不熟，設(shè)備器械落后的機(jī)構(gòu)尤為適用。IMF的缺點是限制了張口，但筆者臨床上發(fā)現(xiàn)患者可配合經(jīng)口腔或鼻飼進(jìn)食高能流質(zhì)，為獲得更好的下頜功能恢復(fù)，能接受在生活質(zhì)量上暫時做出讓步。本研究中，9例使用該方法治療效果滿意，但對于較大范圍或粉碎嚴(yán)重的骨折，恐難以獲得較為穩(wěn)固的固定。

下頜骨粉碎性骨折當(dāng)骨折塊過多且過于細(xì)碎時只能選擇鈦網(wǎng)。鈦網(wǎng)特有的優(yōu)點是網(wǎng)眼多可用每個骨折片均有對應(yīng)的網(wǎng)眼將其固定，實現(xiàn)同一平面的多點三維固定，防止骨折片的再移位；且鈦網(wǎng)可對粉碎性骨折中產(chǎn)生的質(zhì)地薄脆、體積過小的過多骨折片作覆蓋固定，最大限度保存骨組織以維持下頜骨原有的形態(tài)，并對骨缺損區(qū)起到支架作用，可作同期髂骨移植[11-12]。

下頜骨粉碎性骨折理論上術(shù)后早期即可開口進(jìn)食，但為促進(jìn)創(chuàng)口的愈合，防止骨折移位及咬合關(guān)系改變常需IMF 2～3周，恢復(fù)正常飲食一般需要2～3個月。馬越波認(rèn)為[13]進(jìn)食高蛋白復(fù)合流質(zhì)不影響患者營養(yǎng)的攝入，不會引起早期患者體重的顯著下降。下頜骨骨折患者術(shù)后應(yīng)注重口腔清潔護(hù)理，常規(guī)使用抗生素3～5日，按時隨訪及時處理發(fā)生的并發(fā)癥。

以上幾種固定方法也并非對所有患者都適合，張益就認(rèn)為[14-15]對于雙側(cè)下頜角之間的多骨段粉碎伴頰舌側(cè)骨板分離的骨折，應(yīng)進(jìn)行功能性復(fù)位，有牙骨段通過IMF維系，無牙骨段任其自行錯位愈合，II期行正頜外形修整。根據(jù)是過分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位會導(dǎo)致骨塊失去骨膜及下牙槽血管的雙重血供發(fā)生缺血壞死。骨及軟組織損傷具體嚴(yán)重程度、致傷原因、伴發(fā)損傷的差異是否應(yīng)對應(yīng)著不同治療方法，尚有待于進(jìn)一步研究與總結(jié)。隨著新診治技術(shù)的開展應(yīng)用及內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷改進(jìn)與完善，相信下頜骨粉碎性骨折的治療效果會越來越滿意。

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[收稿日期]2012-06-29 [修回日期]2012-07-25

編輯/何志斌