黎石堅　陳燕　陸兆威　羅菊芬　李民東

[摘要]目的：對樁釘輔助玻璃離子粘結(jié)固定冠根縱折的后牙行再植術并行冠修復的臨床效果進行觀察、評價。方法：選擇40例牙體相對完好、牙周情況良好的縱裂的后牙，拔牙后即刻體外完成根管治療，用玻璃離子粘固劑粘結(jié)并復位，冠部橫向鉆通，插入并粘結(jié)根管樁釘輔助固定，再植入牙槽窩，2個月后行全冠或連冠修復，隨訪2年，觀察療效。結(jié)果：除失訪4例外，6個月的成功保存率為100.00%（36/36），1年的保存率為88.89%（32/36），2年的保存率為80.56%（29/36），成功率隨術后時間延長而下降。結(jié)論：正確選擇適應證，對樁釘輔助玻璃離子粘結(jié)固定冠根縱折的后牙再植治療，可獲得一定的效果滿意，為臨床保存治療提供多一種選擇。

[關鍵詞]縱折后牙；粘結(jié)；再植；固定

[中圖分類號]R781.4 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）09-0-0

后牙冠根完全縱折為臨床常見的一種損傷牙體、危害嚴重的非齲性疾病，它同時累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙髓腔、牙骨質(zhì)及牙周組織，通常拔除患牙，再行義齒修復。目前，對冠根縱折后牙保存治療仍在不斷探索嘗試中。筆者通過對患牙拔除后，行體外根管治療，粘結(jié)玻璃離子，樁釘冠部固定，再植術及全冠修復的方法進行保存修復治療，獲得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：選擇廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔內(nèi)科2007年1月～2009年11月門診診斷為后牙冠根完全縱折，折裂僅限于至髓室底或根上1/3，且未進行過根管治療，牙冠相對完整，牙周情況、口腔衛(wèi)生良好，折裂時間在2周以內(nèi)，無系統(tǒng)性疾病，能耐受局麻手術的患者，活髓牙或死髓牙均可，如為死髓牙，則根尖周病變X線透射影直徑≤2mm，患者有強烈要求保存患牙者，共40例（40顆），其中男24例，女16例，年齡24～68歲，平均46.82歲。其中上頜前磨牙4顆，上頜第一磨牙12顆，上頜第二磨牙6顆，下頜前磨牙3顆，下頜第一磨牙10顆，下頜第二磨牙5顆。折裂線上頜牙均為遠近中向，下頜牙12顆為遠近中向，6顆為頰舌向。所有患者同意接受保存治療并愿意接受失敗的后果。

1.2 方法：①局部麻醉下，用1%碘伏消毒，3%的雙氧水和生理鹽水沖洗干凈裂隙內(nèi)的食物殘渣及異物，置棉球病牙頰舌側(cè)，再用牙鉗搖松后整體拔除病牙，勿用牙手挺或分根拔除；②將拔除的牙齒立即放到預先準備好的浸潤液（80 000U慶大霉素配100ml生理鹽水）中，用浸潤液的紗布包裹病牙即刻進行根管治療，裂線累及的根管不必充填，待后粘結(jié)時用玻璃離子充填；③將病牙的分離面用浸潤液擦洗、吹干，用調(diào)制好的富士Ⅱ型玻璃離子粘固定劑分別涂布分離面及充填髓腔、未充填的裂線上的根管，并按原牙固有外形粘結(jié)、固定10min至玻璃離子劑完全固化，刮除裂線上多余的玻璃離子劑；④在牙冠裂線水平垂直方向最凸點，各鉆一小孔貫通髓腔，用根管螺紋釘粘少許玻璃離子劑旋穿冠部固定，并磨除兩端凸出的螺紋釘部分及降低咬合面；⑤刮除牙槽窩病變組織，如無病變，則直接生理鹽水沖洗牙槽窩離體牙后，把患牙再植入原位，不必與鄰牙結(jié)扎固定，必要時縫合牙齦，并用牙周塞治劑保護牙周，檢查咬合，不讓與對牙合牙有接觸，以上過程需控制病牙離體時間在30min內(nèi)；⑥醫(yī)囑軟食2周，用漱口液含漱1周，口服抗生素3天，10天拆除塞治劑，2個月后如無松動，全冠或連冠修復；⑦記錄各例縱折時間，治療中脫離牙槽窩時間，術后 6個月、1年、2年復查患牙功能、牙周、根尖周情況并攝X線片。

1.3療效判斷標準：①成功保存：患者無不適感，患牙咀嚼功能正常，牙齦正?；蜉p度炎癥，牙周袋深度<4mm，無叩痛，無松動或松動度<Ⅱ°， X線片顯示牙周、根分叉、根尖周無異常變化或骨性愈合，或輕微吸收陰影，根分叉<Ⅱ°；②失?。捍嬖谧杂X不適癥狀，牙齒無法正常咀嚼，牙周炎癥明顯，出現(xiàn)病理性牙周袋，牙周膿腫、竇道，有叩痛，松動度>Ⅱ°，X線顯示根尖、牙周間隙及根分叉區(qū)牙槽骨吸收明顯，冠橫折或根裂等，患牙需再拔除或已拔除。

2結(jié)果

2.1 140例中有4例失訪， 36例縱折后牙治療6個月、 1年、2年療效見表1。

2.2 6個月的成功保存率為100.00%（36/36），1年的保存率為88.89%（32/36）， 2年的保存率為80.56%（29/36）， 6個月、 1年、 2年的成功率比較， χ2=7.49，P=0.02。

2.3 典型病例：某女，42歲，訴右上磨牙咀嚼酸痛2個月，突發(fā)疼痛，不能咀嚼4天。檢查：26 遠近中向縱裂成頰舌兩部分，裂線穿髓腔底及根上1/3，露活髓，牙齦輕度炎癥，X線顯示無明顯異常。局部麻醉下按上述方法治療，隨訪2年，僅近中頰根尖顯示輕微吸收陰影，余無不適及異常（如圖1～13）。

3討論

體外粘結(jié)再植是保守治療后牙縱折方法之一，筆者采用拔出患牙，即刻體外完成根管治療，用玻璃離子粘固劑粘結(jié)并復位，冠部橫向鉆通，插入根管樁釘輔助固定，再植入牙槽窩的方法。具有以下特點：①能在體外直視下，快速、準確完成根管治療，避免了口內(nèi)治療存在時間長的問題，縱折牙的牙周組織具有或多或少的損傷，口內(nèi)治療對縱裂松動的牙體的反復操作，會加強對牙周組織的損傷；②可以直接觀察折裂區(qū)域，徹底清理折裂區(qū)域的存積物，可以避免唾液和血液的污染，有效地封閉折裂腔隙，使粘結(jié)更加牢固，同時能有效去除多余的粘結(jié)避免植入后對組織的不良刺激；③冠部橫向鉆通，插入根管樁釘輔助固定，在恢復牙體固有完整結(jié)構(gòu)的同時，加強冠部的抗力，解決牙冠存在組織結(jié)構(gòu)薄弱，應力集中的缺陷，臨床觀察未見有再植后再次縱裂或根裂的發(fā)生；④折裂線的粘結(jié)劑與牙周組織接觸，其與牙周組織的相容性，對牙周組織是否存在不良刺激及牙周組織的結(jié)合形式也是影響縱折后牙再植治療效果的因素。玻璃離子粘固劑具有良好的邊緣密合性、生物相容性和抗溶解性，凝固后無細胞毒性[1-2]，與牙結(jié)構(gòu)之間依靠離子鍵所形成的化學粘結(jié)具有較強的粘結(jié)作用，有效地封閉折裂腔隙，充填髓腔及部分折隙累及有根管及增加粘結(jié)面積，使粘結(jié)更加牢固。臨床觀察未見有以折裂線為中心形成明顯的牙周破壞，僅少量病例出現(xiàn)以折裂線為中心的輕度牙齦炎。玻璃離子粘結(jié)劑與牙周組織的結(jié)合形式尚不清楚。

再植牙的成功與否與患牙離體時間、殘存牙周膜的數(shù)量及生物活性密切相關[3]。筆者采用樁釘輔助玻璃離子粘結(jié)固定冠根縱折后牙再植治療，盡量縮短患牙植牙離體時間，所有病例均在30min內(nèi)完成。術中盡可能避免騷刮及牙槽窩壁，用鹽水紗布保護牙根面，盡量保護牙周膜細胞的數(shù)量及生物活性，以期達到良好的牙周愈合。牙再植愈合方式為牙周膜愈合、骨性愈合，纖維愈合置換性吸收。牙周膜愈合為最理想方式，但臨床上再植治療均尚未能觀察到[4]。動物實驗[5]和臨床觀察證實骨性愈合為常見方式。骨性愈合、纖維愈合，緩慢的置換性吸收如不影響再植牙的保存及功能。從臨床的角度上應該認為是可行的但纖維愈合，置換性吸收最終發(fā)展至失敗。36例中，在6個月內(nèi)X線顯示牙周間隙完整，隨時間延長，間隙逐漸被骨性愈合代替。4例在6個月后出現(xiàn)病理性牙周袋、牙周膿腫，牙松動而失敗。1年后有3例因置換性吸收并逐漸松動最終發(fā)展至失敗。從結(jié)果來看，保存率隨時間延長而下降，2年的保存率為80.56%，結(jié)果尚滿意，遠期效果尚需進一步觀察。

采用樁釘輔助玻璃離子粘結(jié)固定冠根縱折后牙再植治療，短期效果肯定，該方法取材方便，均為日常常用的器材。操作相對簡單，與常采取拔除患牙，再行義齒修復或種植義齒相比，可節(jié)省時間，避免鄰牙及牙槽窩創(chuàng)傷性操作。尤其對臨床上眾多因后牙縱裂而不愿拔牙患者，提供多一種治療方法選擇，但要嚴格注意適應證及對失敗風險的承受能力。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-06-04 [修回日期]2012-08-14

編輯/何志斌