李軍科 楊小平 薛張綱

[摘要] 目的 探討適合于全麻氣管插管時(shí)舒芬太尼的劑量。 方法 入選的90例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、25 ～45歲患者，隨機(jī)分為三組（n = 30）：舒芬太尼劑量為0.2 μg/kg（A組）；劑量為0.3 μg/kg （B組）；劑量為0.35 μg/kg（C組），靜脈丙泊酚血漿靶濃度為3 μg/mL，行OAA/S評(píng)分。待OAA/S評(píng)分達(dá)到3分時(shí)給予維庫(kù)溴胺和舒芬太尼，觀察氣管插管前后三組的聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）值和血流動(dòng)力學(xué)變化。 結(jié)果 與T0相比，三組在T1、T2 時(shí)的AAI值均降低（P < 0.01），C組在T1、T2時(shí)HR值、SpO2值均低于A組和B組（P < 0.01），A組在T2時(shí)MAP值均高于B組和C組（P < 0.01）。 結(jié)論當(dāng)異丙酚靶控在3 μg/mL，0.3 μg/kg劑量的舒芬太尼在全麻氣管插管時(shí)是安全合適的。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼；異丙酚；腦電描記術(shù)；藥物釋放系統(tǒng)；清醒鎮(zhèn)靜

[中圖分類號(hào)] R614.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）16-0102-03

Effects of different doses of sufentanil on auditory evoked potential index and hemodynamics during the tracheal intubation

LI Junke1 YANG Xiaoping1 XUE Zhanggang2

1.Department of Anesthesiology，Taizhou Municipal Hospital Affiliated to Taizhou Medical College，Taizhou 318000，China；

2.Department of Anesthesiology，Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200032，China

[Abstract] Objective To investigate the appropriate dose of sufentanil in patients during the tracheal incubation. MethodsNinety adult patients of American Society of Anesthesiologists physical status ⅠorⅡ（ASAⅠorⅡ），aged 25-45 years，were included in this study. They were randomly divided into 3 groups，each grouphad 30 cases，according to the different induction doses of sufentanil：sufentanil 0.2 μg/kg group（group A），sufentanil 0.3 μg/kg group（group B），sufentanil 0.35 μg/kg group（group C）. All patients were induced with TCI of propofol（target plasma concentration set at 3.0 μg/mL）. At the time of propofol achieving the target plasma concentration of 3.0 μg/mL，Observer′s assessment of alertness/sedation（OAA/S） was measured. When OAA/S reached 3 scores，vecuronium and sufentanil were administrated withIV of 0.2，0.3，0.35 μg/kg. Mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），oxygen saturation of pulse oximeter（SpO2） and auditory evoked potential index（AAI） were recorded at immediately after injection of sufentanil（T0），pre traceal intubation（T1），endotracheal intubation（T2） using Intellivue MP50 monitor and EEG monitoring device. Results The valus of AAI at T1、T2 were significantly lower than that at T0 in three groups. The valus of HR、SpO2 at T1、T2 in group C were significantly lower than those in group B and group A（P < 0.01）；The valus of MAP at T2 in group A were significantly increased than those in group B and group C（P < 0.01）. Conclusion Sufentanil 0.3 μg/kg（group B） is the suitable dose of choice during the tracheal incubation when combined with propofol TCI with Cp set at 3.0 μg/mL in patients and hemodynamics is stable．

[Key words] Sufentanil；Propofol；Ectroencephalograph；Drug delivcry systems；Conscious sedation

在全身麻醉行氣管插管過(guò)程中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用必不可少，舒芬太尼（Sufentanil）是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的新型阿片μ-受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的5.9倍[1]。舒芬太尼的突出優(yōu)勢(shì)是起效快、安全性大、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用優(yōu)于芬太尼；術(shù)后蘇醒快， 呼吸抑制作用弱且惡心、嘔吐、瘙癢發(fā)生率低；無(wú)蓄積作用[2]。本研究通過(guò)觀察不同劑量舒芬太尼氣管插管時(shí)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)的變化，探討適合于氣管插管時(shí)的舒芬太尼劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9月～2010年2月全麻下行手術(shù)患者90例（包括骨科病房、普外科病房及婦科病房收治患者），年齡25～45歲，標(biāo)準(zhǔn)體重±15%，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。使用隨機(jī)數(shù)字表法分成3組，每組30例。排除酗酒者、長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物者、肝腎功能異常者、精神及聽(tīng)力障礙者。

1.2 麻醉方法

三組患者均無(wú)術(shù)前用藥?；颊呷胧移脚P10 min（基礎(chǔ)值）、異丙酚血漿靶濃度（cp）設(shè)為3 μg/μL，并進(jìn)行警覺(jué)-鎮(zhèn)靜評(píng)估法（OAA/S）評(píng)分[3]。待OAA/S評(píng)分達(dá)到3分（T0）即加入維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg和舒芬太尼（舒芬尼，規(guī)格50 μg，批號(hào)：081060，德國(guó)IDT Biologika GmbH公司），第一組注射舒芬太尼0.2 μg/kg（簡(jiǎn)稱A組），第二組注入舒芬太尼0.3 μg/kg（簡(jiǎn)稱B組）。第三組注入舒芬太尼0.35 μg/kg （簡(jiǎn)稱C組），4 min后行氣管插管術(shù)。記錄加入舒芬太尼時(shí)（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后即刻（T2）的聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）值和血流動(dòng)力學(xué)、脈搏血氧飽和度變化。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

開(kāi)放上肢靜脈16-G留置針，S/5AM麻醉監(jiān)護(hù)儀（芬蘭·Datex-ohmeda）監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），同時(shí)連接AEP index監(jiān)測(cè)儀（Danmeter A-line）測(cè)定AAI。TCI系統(tǒng)（AstraZeneca公司，內(nèi)置Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)）TCI異丙酚（AstraZeneca）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，由SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 三組患者的一般情況比較

三組患者年齡、體重、身高無(wú)明顯差異（P > 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 注射舒芬太尼時(shí)及插管前后的AAI值、MAP（mm Hg）、HR（次/min）、SpO2值（%）

見(jiàn)表2。結(jié)果顯示：①三組T0時(shí)AAI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（與A組比較，tB組 = 1.837，tC組 = 1.164，均P > 0.05；與B組比較，tC組 = 0.736，P > 0.05）；三組T1時(shí)AAI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（與A組比較，tB組 = 3.162，tC組 = 12.030，均P < 0.01；與B組比較， tC組 = 7.145，P < 0.01）；三組T2時(shí)AAI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（與A組比較，tB組 = 2.192，P < 0.05；tC組 =17.049，P < 0.01；與B組比較，tC組 = 10.243，P < 0.01）；②三組T1時(shí)MAP值比較：與A組比較，tB組 = 1.735，P > 0.05；tC組 = 5.732，P < 0.01；與B組比較， tC組 = 2.594，P < 0.05）；A組在T2時(shí)MAP值均高于B組和C組（與A組比較，tB組 =4.264；tC組 = 5.101，均P < 0.01；與B組比較，tC組 = 1.474，P >0.05）；③三組T1時(shí)HR值比較：與A組比較，tB組 = -2.299， P < 0.05; tC組 = 6.737，P < 0.01；與B組比較，tC組 = 5.590，P <0.01）；三組T2時(shí)HR值比較：與A組比較，tB組 = -2.263；P <0.05；tC組 = 7.848，P < 0.01；與B組比較，tC組 = 6.818，P <0.01）；④C組在T1時(shí)SpO2值均低于A組和B組（與A組比較，tB組 = 1.980，P > 0.05；tC組 = 5.154，P < 0.01；與B組比較， tC組 = 4.736，P < 0.01）；C組在T2時(shí)SpO2值均低于A組和B組（與A組比較，tB組 = 1.980；P > 0.05；tC組 = 5.154，P < 0.01；與B組比較，tC組 = 4.650，P < 0.01）；⑤組內(nèi)單因素方差分析結(jié)果示：與T0時(shí)AAI值、MAP值、HR值比較，三組在T1、T2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）；與T0時(shí)SpO2值比較，三組在T1、T2的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。

3 討論

上世紀(jì)90年代以來(lái)，多種神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)相繼引入臨床麻醉領(lǐng)域，行鎮(zhèn)靜和蘇醒判斷的檢測(cè)，其中聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potential index，AEP index）最具代表性，AEP index中又以用ARX模式提取得出的聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)（A-line ARX Index，AAI）最為常用，先后獲得FDA認(rèn)證，應(yīng)用前景極為樂(lè)觀。Mantzarldis等[4]提出了AAI這一概念，將潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位中有意義的潛伏期、振幅等變化轉(zhuǎn)換成0～100的指數(shù)：60～100提示清醒狀態(tài)；40～59提示嗜睡狀態(tài)；30～39提示淺麻醉狀態(tài)；＜30提示臨床麻醉狀態(tài)；＜10提示深麻醉狀態(tài)。傷害性刺激，如全麻氣管插管、切皮、手術(shù)探查等，可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)可通過(guò)脊髓核、大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦上行至大腦皮層,使其興奮性增加,產(chǎn)生覺(jué)醒反應(yīng)[5]。葛圣金等[6]應(yīng)用孤立前臂進(jìn)行了全麻肌松狀態(tài)下覺(jué)醒狀態(tài)恢復(fù)與消失的判斷，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用維庫(kù)溴胺條件下AAI在氣管插管后快速下降至最小值，然后緩慢上升，覺(jué)醒狀態(tài)恢復(fù)后上升明顯，覺(jué)醒狀態(tài)消失后又明顯降低，發(fā)現(xiàn)AAI能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)肌松狀態(tài)下的覺(jué)醒狀態(tài)恢復(fù)和消失。Ge等[7]的系列研究認(rèn)為AAI對(duì)意識(shí)恢復(fù)和消失均有良好的預(yù)測(cè)。蘇依丹等[8]研究在異丙酚輸注過(guò)程中，除FPS5組BIS與OAA/S評(píng)分間相關(guān)性較差（r = 0.341）以外，三組AAI及BIS與OAA/S評(píng)分間相關(guān)性良好，提示AAI可用來(lái)監(jiān)測(cè)芬太尼復(fù)合異丙酚的鎮(zhèn)靜深度，而B(niǎo)IS則不能。米衛(wèi)東等[9]研究丙泊酚麻醉誘導(dǎo)時(shí)，無(wú)論是否合用芬太尼，AAI均可較好地反映意識(shí)的轉(zhuǎn)換。

舒芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是目前最強(qiáng)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍。與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥相比，舒芬太尼起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、對(duì)心血管及呼吸功能影響小。Conti G等[10]的研究表明，靜脈注射舒芬太尼（0．2~0．3） μg/kg對(duì)急性呼吸功能衰竭患者機(jī)械通氣時(shí)可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，起效時(shí)間為1～3 min，且對(duì)心肺功能無(wú)不良影響。因此本研究選擇舒芬太尼三個(gè)臨床常用劑量0.2、0.3、0.35 μg/kg，觀察應(yīng)用維庫(kù)溴胺氣管插管條件下不同劑量舒芬太尼的AAI值和血流動(dòng)力學(xué)，探討適合于氣管插管時(shí)的舒芬太尼劑量。

Bonhomme V[11]研究手術(shù)麻醉過(guò)程中傷害性刺激與硬膜外阻滯等的抗傷害效應(yīng)之間的相互作用，發(fā)現(xiàn)AAI能及時(shí)反映手術(shù)的傷害性刺激（包括疼痛）。Henneberg SW[12]研究結(jié)果表明AAI值高的組別術(shù)后嗎啡的需求明顯增加。Unhonen E[13]研究表明氣管插管的刺激明顯使AAI值升高。本研究結(jié)果表明：當(dāng)異丙酚靶控在同樣的濃度（3 μg/μL）達(dá)同樣的OAA/S評(píng)分（3分）時(shí)，加入不同劑量的舒芬太尼行氣管插管術(shù)，AAI值均有明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），說(shuō)明舒芬太尼有效抑制了氣管插管帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，與牛曉娟[14]等和金玉坤[15]等研究結(jié)果一致。C組在T1、T2時(shí)HR值、SpO2值均低于A組和B組（P < 0.01），A組在T2時(shí)MAP值均高于A組和B組（P < 0.01），說(shuō)明0.35 μg/kg劑量的舒芬太尼對(duì)心率和脈搏血氧飽和度影響比較大，主要原因是舒芬太尼通過(guò)影響下丘腦血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)興奮性，降低血漿兒茶酚胺、β-內(nèi)啡肽和ADH水平[16]。另外，還激動(dòng)第9、10腦神經(jīng)核的阿片受體， 抑制咽喉部刺激引起的傳入神經(jīng)沖動(dòng)，出現(xiàn)心率變慢；對(duì)呼吸的影響主要是通過(guò)G蛋白α亞基介導(dǎo)，作用于延髓與控制呼吸節(jié)律的有關(guān)神經(jīng)元（特別是孤束核和疑核）對(duì)呼吸產(chǎn)生影響。而0.2 μg/kg劑量的舒芬太尼氣管插管后血壓有明顯變化，有可能不能抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，而0.3 μg/kg劑量的舒芬太尼血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，當(dāng)異丙酚靶控在3 μg/mL，0.30 μg/kg劑量的舒芬太尼在全麻氣管插管時(shí)是安全合適的。

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（收稿日期：2012-03-09）