劉英鋒

（江西中醫(yī)學院，南昌330006）

中醫(yī)病位分類之規(guī)范與病位證素的修正※

劉英鋒

（江西中醫(yī)學院，南昌330006）

病位要素；病位；規(guī)范

自國家標準《中醫(yī)臨床診療術語》在中醫(yī)行業(yè)頒布以來，中醫(yī)病證規(guī)范化的研究進入了一個新的階段，新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》[1]（簡稱7版教材）也積極引入了其中的部分成果。由此，病證規(guī)范化研究的成果，對中醫(yī)的教育、科研、醫(yī)療等多方面產(chǎn)生著較為廣泛的影響。

《中醫(yī)臨床診療術語》對中醫(yī)病名的規(guī)范是較為順利和成功的，它既注意保持中醫(yī)觀念的傳統(tǒng)特色，又積極借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的疾病分類經(jīng)驗，分類體系提高了中醫(yī)病種診斷的統(tǒng)一性和對指導治療的有效性；對中醫(yī)證名的規(guī)范，則面對中醫(yī)辨證診斷綱領多樣化的難題，提出了從提取、規(guī)范辨證要素上去尋求統(tǒng)一辨證體系的新思路。

《中醫(yī)診斷學》7版教材第235頁“二、辨證的統(tǒng)一體系”一節(jié)指出：“任何復雜的“證”，都是由病位、病性等辨證要素的排列組合而構(gòu)成的。因此，辨證的關鍵和基本要求，主要在于明確病變現(xiàn)階段的病位與病性。通過分析而確定病位、病性等辨證的基本要素，便抓住了辨證的實質(zhì)，為把握靈活復雜的辨證體系找到了執(zhí)簡馭繁的綱領?！笨梢姡孀C要素的實質(zhì)就是辨別疾病現(xiàn)階段的病性（病因、病機）與病位，這不能不說是扣住了中醫(yī)辨證診斷的核心目標。因此，對中醫(yī)辨證要素的系統(tǒng)性與規(guī)范化研究，是中醫(yī)辨證論治規(guī)范化的必經(jīng)途徑。

《中醫(yī)臨床診療術語》對中醫(yī)歷來常用的病性（病因、病機）與病位，進行了總結(jié)歸納，提出病位要素45個，病性要素43個。這似乎已把辨證要素囊括其中了，任何一種證型大致都可由這些要素組合而成。但是，用之于臨床，它仍未能解決辨證綱領不統(tǒng)一的問題。筆者認為，這是因為這些“要素”還僅僅是從文獻上統(tǒng)計辨證“用詞”的角度，得出的基本“詞素”，這些“詞素”，雖然是形成證名的詞素字源，但“詞素”彼此之間，尚沒有明確或不能構(gòu)成完整的系統(tǒng)關系，因此，也就不能解決辨證綱領的統(tǒng)一化。限于篇幅，下面僅以“病位要素”為例，分析“證素”研究在統(tǒng)一辨證體系中存在的問題。

1 “病位要素”的構(gòu)成分析

《中醫(yī)診斷學》7版教材第236頁“（一）辨病位的內(nèi)容”一節(jié)提出：“辨病位，即辨別確定病變現(xiàn)階段證候所在的位置。其中又可分為空間性病位和時間（層次）性病位。大的病位概念有表證、里證（以及半表半里證），病在上、病在下。心、心神（或稱腦、心包）、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、三焦（上焦、中焦、下焦），以及胞宮、精室、清竅、咽喉、口唇、齒齦、頭、鼻、目、肌膚、筋骨、經(jīng)脈、經(jīng)絡、胸膈、腦絡、脈絡等等，皆為空間病位概念。時間（層次）性病位，如衛(wèi)分、氣分、營分、血分，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰等，隨著病程的階段變化，而有淺深層次的含義?！?/p>

以上對辨證診斷中的病位，實際上是歸納了45個詞素。而不是完全彼此獨立的病位單元，因為這些詞素之間，呈部分的系列性，而系列與系列之間，關系尚未溝通，存在著不連續(xù)性，未能構(gòu)成系統(tǒng)化的要素體系。

如：心、心包、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱之間，衛(wèi)分、氣分、營分、血分之間，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰之間等，雖然是互為獨立又相互成系列關系的，但這三塊系列之間，相互關系尚未全面溝通，存在著概念分類的不連續(xù)性，故未能構(gòu)成系統(tǒng)化的要素體系。即病位太陽是否包括膀胱？病層衛(wèi)分是否僅與在肺（經(jīng)）有關？厥陰是否與肝、血分都有交叉關系？可見這樣的一些病位之間不是互為獨立的，也不能相互成列的。大的病位概念有表證、里證、半表半里證、病在上、病在下等，也與上面三塊系列有著復雜的統(tǒng)屬關系。另外，中醫(yī)有些臟腑定位還有更細的分部，如：胃腑有上脘、中脘、下脘之分，三焦有上停、中停、下停之別。

誠然，7版教材第236頁也提出了以“每一病位概念各有特定的證候，如心悸、心痛等為病位在心的主癥；新起惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、脈浮為表證的特定證候；身熱夜甚、心煩不寐、神昏譫語、斑疹隱隱、舌絳等為營分證的主要表現(xiàn)?！边@樣，似可繞開病位之間是否成系統(tǒng)的難題，直接達到通過“認識和掌握每一病位的特定表現(xiàn)”，即可“辨別出（不同）證候的病位”的目的。

其實，這種來自具體證型中的病位的有限表現(xiàn)，是不能代表病位鑒別的通用性意義的。比如，“表證”是個范圍很寬的病位界限，涉及體表的皮毛、肌肉、腠理、經(jīng)絡、筋脈、骨節(jié)、輸穴等?？梢哉f病位不在里、也不在半表半里者，統(tǒng)屬表證，因此，表證的表現(xiàn)并不局限于“新起惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、脈浮等特定證候”，這些特定證候只是其中邪犯太陽之表的指標，甚至僅限于風寒之邪所犯，因為風溫所致者則?，F(xiàn)咽喉疼痛而少有頭身疼痛，風濕所犯者則僅多現(xiàn)肢節(jié)煩痛，暑濕所犯者則僅多頭身困重，風燥所犯者則多現(xiàn)皮膚瘙癢、起疹脫屑而毫無身痛。……如邪氣所犯不在太陽之表，而在它經(jīng)之經(jīng)脈、體竅，則又另有一類表現(xiàn)了。如風寒外犯肺系之表，則有寒熱而無頭身痛，咳嗽鼻塞等突出，脈僅兩寸浮；風寒外犯少陰之表，則有寒熱而骨節(jié)痛，手足溫而脈反沉。至于“里證”，更因其涉癥之廣、變化之多，簡直就無法特定其征侯。營分病證并不止一種，所謂“身熱夜甚、心煩不寐、神昏譫語、斑疹隱隱、舌絳”等為營分證的主要表現(xiàn)，其實只是營分證其中“火熱入營”的一種，至于“暑熱入營”、“濕熱入營”等同中有異的類型不可能囊括于中，更不用說“寒風傷營”、“寒濕滯營”等其它性質(zhì)相反的營分證候常會遺漏。

總之，上述45個病位概念，只能說是詞素集合，尚不能稱為要素體系。

2 病位要素的系統(tǒng)構(gòu)成

要素集合應具備獨立性與系統(tǒng)性的兩大特點，因此要完善病位要素以形成體系，有必要對上述的病位集合進行以下調(diào)整補充。

2.1 補充必要的其它詞素①大的病位概念（表證、里證、半表半里證，病在上、病在下）：增補“病在中”（與溫病的三焦分類同義）。②經(jīng)絡概念：細分十二正經(jīng)（手足三陰三陽）、奇經(jīng)八脈（督任沖帶，陰陽維蹺）中藥有歸經(jīng)之異，足見各經(jīng)部位有別。③臟腑概念：腦與心包分開（腦屬奇恒之府，心包屬心之外城），六腑之三焦（可標為三膲）與溫病人體上下三分之三焦分開。④體竅概念（清竅、咽喉、口唇、齒齦、頭、鼻、目；肌膚、筋骨、經(jīng)脈；經(jīng)絡、胸膈、腦絡、脈絡）：剔去經(jīng)絡（不屬于體竅范圍），增補經(jīng)隧、骨髓、耳竅；胸脅、上腹（脘）、大腹、少腹、小腹、胸背、腰際、肢體等。⑤層次性病位（衛(wèi)分、氣分、營分、血分，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰）：增補精分、神分、陰分、陽分，如中醫(yī)有病傷及精、病傷及神、病入陰分、病出陽分之別。

2.2 界定諸病位詞素之間的統(tǒng)屬關系①表里病位大類與臟腑經(jīng)絡體竅病位的關系：病在諸臟諸腑皆屬里證；病在經(jīng)絡體竅皆屬表證。因此表證也是內(nèi)涵很多的類證概念。②六經(jīng)與臟腑經(jīng)絡體竅的位屬關系：六經(jīng)各具臟腑經(jīng)絡，各有所屬的軀體官竅，故六經(jīng)各具表證與里證，不過所主之側(cè)重就各有差異。③三焦（部）與臟腑體竅的位屬關系：胸膈以上之臟腑頭竅具屬上焦（部），膈下臍腹之間之（腹腔）臟腑具屬中焦（部），小少腹（盆腔）以下之臟腑陰竅具屬下焦（部）。因此肺、心、心包也屬其上，脾、胃、膽肝（的一部分）、小腸俱屬其中，腎、膀、大腸、肝（部分）、胞中俱屬其下。④表里大類與三焦、衛(wèi)氣營血的位屬關系：三焦之上焦通屬于表證，中焦下焦屬于里證；衛(wèi)氣營血之中，衛(wèi)分主表、血分主里，氣分、營分則涉外而達內(nèi)，主其中。⑤表里大類與半表半里的位屬關系：表里之間即是半表半里，六經(jīng)各經(jīng)皆有表里之間，故半表半里證非獨少陽才有，如：少陽以胸脅為表里之半，太陽以心胸為表里之半，陽明則以胸膈為表里之半……，不過六經(jīng)之中，唯少陽是以半表半里為主證、為常例而已。

3 病位要素的系統(tǒng)性對統(tǒng)一辨證綱領的作用

中醫(yī)辨證綱領不統(tǒng)一的現(xiàn)象，很大程度上受制于病位要素的系統(tǒng)性。因此，對病位分類的內(nèi)容與關系如果能明確如上述，筆者以為，中醫(yī)辨證綱領的統(tǒng)一也就能大大地推進一步。因為從上述對諸病位詞素之間統(tǒng)屬關系的界定，已經(jīng)可以看到八綱、六經(jīng)、三焦、臟腑、經(jīng)絡等辨證方法彼此之間的統(tǒng)屬關系了。它們彼此的統(tǒng)一關系可以具體示意如圖1：

圖1 統(tǒng)一辨證分類基本框架示意圖

[1]朱文鋒.中醫(yī)診斷學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:8.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.001

1672-2779（2012）-08-0001-02

：蘇玲

2012-03-01）

江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研計劃重點項目[NO：2008Z03]