高曉飛 周維燕 孫忠河

1.南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006；2.南京醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029

個體差異性、疾病復雜性、診療手段局限性等諸多因素混雜在一起，決定了醫(yī)療行業(yè)的高難度與高風險。在醫(yī)學模式由單純的生物醫(yī)學模式向生物心理社會模式轉化的過程中，醫(yī)患關系變得更加復雜，趨向緊張，甚至中國醫(yī)生經常成為醫(yī)療糾紛暴力事件的犧牲者[1]。了解分析我國醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因以及糾紛發(fā)生的科室分布比例，有針對性地提出減少和避免糾紛的對策迫在眉睫。本文用Meta分析對醫(yī)療糾紛原因和科室分布比例進行綜合分析和探討，以期為醫(yī)療機構更好地深化落實醫(yī)療體制改革具體措施提供指導依據。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機文獻直接檢索和文獻追溯的方法，對PubMed、中國知網（CNKI）、萬方等數據庫搜索2011年5月份之前的有關醫(yī)療糾紛原因分析的文獻。搜索關鍵詞為“醫(yī)患矛盾”、“醫(yī)患糾紛”、“醫(yī)療糾紛”和“原因”、“成因”。

1.2 納入和剔除標準

納入標準：①能夠用PubMed、CNKI等數據庫檢索到的有關醫(yī)療糾紛原因分析的中英文文獻；②能夠查看全文的文獻。

剔除標準：①文章中不含原始數據的文章；②對于醫(yī)療糾紛原因歸類不清或者概念籠統(tǒng)（比如糾紛原因為醫(yī)療質量差）的文獻；③按照例次來統(tǒng)計糾紛原因的文獻；④樣本量小于50的文獻；⑤單獨針對死亡糾紛原因分析的文獻；⑥時間有重疊且糾紛案例來源相同的文獻；⑦重復發(fā)表的文獻。

1.3 醫(yī)療糾紛原因和科室分類

在醫(yī)療活動過程中，因技術、服務、醫(yī)患溝通等方面的不完善或過失所導致的糾紛是醫(yī)院產生醫(yī)療糾紛的重要原因。本文將醫(yī)療糾紛的原因分為：①服務態(tài)度差：責任心不足和醫(yī)德問題；②專業(yè)診斷護理技術水平差：各種漏診誤診，對醫(yī)療設備依賴性大，治療方案選擇不當，手術指征掌握不全，錯誤用藥，操作失誤，術中出現各種醫(yī)源性的并發(fā)癥；③醫(yī)療費用：一些醫(yī)院確實存在收費不透明，開貴藥，開大檢查，亂收費，或是患者對費用存有疑慮；④醫(yī)院各項管理制度執(zhí)行不到位（主要是核心醫(yī)療制度和技術操作規(guī)程），包括科內和科室之間配合不力，相互推諉等惡劣現象；⑤醫(yī)患溝通障礙：以醫(yī)方為主導，未能通過各種有特征的全方位信息的多途徑交流，以致雙方達成共識失敗，沒有建立信任的合作關系；⑥患者的原因：患者醫(yī)學知識水平不足，單方面不理解，期望值過高，無理取鬧，謀求經濟補償；⑦其他：包括諸如患者走路滑倒、錢物被盜、自殺等意外事件，器械、醫(yī)用材料及藥品質量等問題，藥物不良反應，無老師看護下實習生操作，候診時間過長，就診環(huán)境差及對醫(yī)院硬件設備不滿意等其他醫(yī)療糾紛案例。本文將糾紛發(fā)生的科室分為：內科（包括皮膚?。?、外科、婦產科、兒科、五官科（包括眼科、口腔科、耳鼻喉科）、急診科（包括ICU）、醫(yī)技科（包括各種輔助檢查科室）、其他科（包括神經病科等）。

1.4 質量控制

根據文獻入選標準收集資料并剔除樣本量少（<50例）、質量差、重復發(fā)表、無原始數據或無法查到原文的文獻，此外，所有以文獻資料建立的數據經雙人核對無誤。

1.5 統(tǒng)計學方法

對于入選文獻整理建立數據庫，分析之前對資料進行一致性檢驗。由于本研究中異質性較大（I2>50%），故選用隨機效應模型。數據處理采用Stata 11統(tǒng)計軟件完成，采用異質性檢驗方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索

通過PubMed和CNKI等數據庫得到關于醫(yī)患糾紛原因分析的相關文獻，合計458篇，根據納入和剔除標準最后保留30篇文獻，合計醫(yī)療糾紛案例6970例。醫(yī)療糾紛案例主要來源有各級醫(yī)療機構醫(yī)務科、醫(yī)療事故鑒定醫(yī)學會、醫(yī)院科室等。文獻明確糾紛來源于三級醫(yī)院的共19篇（三甲17篇，三乙2篇），二級醫(yī)院2篇，其余9篇醫(yī)療機構等級無明確說明。

2.2 醫(yī)療糾紛原因

結果顯示，在所有醫(yī)療糾紛的原因中，服務態(tài)度和診療護理水平所占比例最高，分別為21.24%（95%CI：14.70%～28.62%）和 22.95%（95%CI：16.66%～29.94%）。醫(yī)患溝通所占比例次之，為 12.61%（95%CI：8.07%～17.99%）。 各原因中所占比例較小的有醫(yī)院制度執(zhí)行不到位（9.98%）、醫(yī)療費用（3.19%）、患方原因（6.71%）和其他原因（5.72%）。各原因之間有明顯統(tǒng)計學差異（Z=20.82，P<0.01）。見表1。

表1 醫(yī)療糾紛原因分析（%）

2.3 醫(yī)療糾紛科室分布比例

在所收集的文獻中共有10篇文獻涉及到醫(yī)患糾紛科室分布比例分析，經統(tǒng)計得出：外科所占比例最高（34.80%），內科（18.92%）和婦產科（11.53%）次之，兒科（5.24%）、五官科（3.85%）、急診科（3.24%）、醫(yī)技科（7.32%），其他科室（2.95%）最少。各科室之間差異有高度統(tǒng)計學意義（Z=14.32，P<0.01）。見表 2。

表2 醫(yī)患糾紛科室分布分析（%）

3 討論

本次對醫(yī)療糾紛原因的Meta分析顯示，排在前3位的糾紛原因分別為專業(yè)診療護理技術水平差（22.95%），服務態(tài)度差（21.24%），醫(yī)患溝通障礙（12.61%），明顯高于由于患者單方面因素（6.71%）造成的醫(yī)患糾紛，說明在改善醫(yī)患緊張關系方面，醫(yī)方有著更大的改進空間。

3.1 三大糾紛原因均體現的是醫(yī)院的“軟競爭力”

3.1.1 我國的醫(yī)療現狀令人堪憂 由于醫(yī)療體制的缺陷，各級政府對醫(yī)院的投入平均只有醫(yī)院支出的7%左右[2]?！吧妗背闪斯⑨t(yī)院的首等大事，有些醫(yī)院只能依靠醫(yī)療服務來創(chuàng)收。各家醫(yī)療機構的醫(yī)務人員配比過少，患者多，醫(yī)生護士少，醫(yī)護工作壓力大。即便如此，我國醫(yī)務人員的待遇普遍比不上國外。加之，醫(yī)學人才的培養(yǎng)比其他專業(yè)需要付出更多的時間、金錢與努力，就業(yè)后的高壓力、高風險與待遇的不理想形成強烈對比，醫(yī)務人員存在心里落差，身心俱疲，工作熱情度不高，積極性受打擊，由此可能造成服務態(tài)度差，責任心不足。受經濟利益的驅動，醫(yī)德醫(yī)風問題也不容易糾正。

3.1.2 應更加強調患者心理以及社會環(huán)境對健康、疾病的影響醫(yī)患雙方要注重交流與溝通。醫(yī)生看病不能只針對疾病本身而忽略了患者是一個完整的社會的人。提供醫(yī)療服務的過程不應該機械化，醫(yī)生和患者也不是命令與服從的關系?？床〔坏扔诜治龈鞣N化驗單和檢查單，醫(yī)生應當學會傾聽患者，更好地與患者進行有效溝通。醫(yī)療是醫(yī)患進行互動、雙方均要主動的過程，隨著患者維權意識的不斷提高，醫(yī)療方案的確定需要征詢患者意見，藥物使用需向患者說明、解釋。醫(yī)方需要對患者采取一定的干預措施，如以書面指南、錄像課程、面授等措施培訓患者學會與醫(yī)護人員溝通，提高患者參與度，形成協(xié)商式醫(yī)患關系[3]。

3.2 加強外科醫(yī)療技術

醫(yī)療糾紛科室分布比例外科占34.8%，與王希等[4]所做的統(tǒng)計分析結果相近（36.7%），差異具有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。外科外傷患者較多，病情急而重，患者家屬心情復雜，稍有態(tài)度欠佳便感覺受冷落。若術中因手術操作失誤出現并發(fā)癥，即使是非醫(yī)源性的難以避免的并發(fā)癥，也極有可能導致糾紛。外科手術強調手術人員之間的相互配合，嚴格掌握手術適應證，切忌不顧醫(yī)院現有醫(yī)療水平，對患者許諾過高。外科還應在努力提高醫(yī)生專業(yè)技術水平的基礎上，花大力氣管理術前、術中、術后這3個重要環(huán)節(jié)，加強外科醫(yī)療材料如鋼板、支架等的質量控制，以使患者對醫(yī)療質量滿意。

3.3 建立有效的醫(yī)療糾紛預防管理體制

建立有效的醫(yī)療糾紛預防管理體制主要包括以下措施：①改善服務模式，增強服務意識，體現人文關懷；②規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度；③重視醫(yī)學理論學習，提高醫(yī)療技術水平[5]；④合理收費，增加收費透明度；⑤增強醫(yī)患溝通，醫(yī)務人員應加強心理學、社會學、人際交往學等其他社會學科的理論學習與實踐；⑥開展醫(yī)務社會工作，遵循助人自助的價值理念，運用社會工作專業(yè)知識和方法，為患者提供各類幫助；⑦加強醫(yī)療文書書寫管理；⑧引入第三方調解機制[6-8]，正確處理醫(yī)患糾紛，提高死亡糾紛尸檢率。

[1]The Lancet.Chinese doctors are under threat[J].Lancet，2010，376：657.

[2]李斌，孫曉陽，王錦帆.醫(yī)患溝通障礙因素研究綜述[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，26（5）：303-304.

[3]Harrington J，Noble LM，Newman SP，et al.Improving patients'communication with doctors：a systematic review of intervention studies[J].Patient Educ Couns，2004，（52）：7-16.

[4]王希，林志永，王媛.醫(yī)療糾紛原因分析與對策[J].海軍醫(yī)學雜志，2004，25（3）：269-272.

[5]熊百莉，何曉霞，柴中平.開展門診藥物咨詢，提高醫(yī)療質量[J].兒科藥學雜志，2007，13（3）：37-38.

[6]孫忠河，潘淮寧，戚建偉，等.醫(yī)患糾紛非訴訟解決機制的主要模式[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（12）：37-38.

[7]孫忠河，馬俊.完善醫(yī)患糾紛人民調解機制的主要對策[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（20）：181-182.

[8]孫忠河，潘淮寧.醫(yī)患糾紛人民調解機制的現狀探析[J].西部醫(yī)學，2011，23（7）：1407-1409.

[9]孫忠河，潘淮寧，馬振華，等.三級醫(yī)院引入人民調解機制解決醫(yī)患糾紛的實踐[J].中國醫(yī)院管理，2009，29（11）：56.