李婉瑩，李強，邵月琴，沈宏，陳海樂，周奕男，張崖冰，王曉棟，紐小慶，羅力#（.復旦大學公共衛(wèi)生學院/教育部公共衛(wèi)生安全重點實驗室，上海 000；.上海市嘉定區(qū)初級衛(wèi)生保健中心，上海 0805；.獨立研究者，上海 00000；.上海市靜安區(qū)老年醫(yī)院，上海 0000）

2011年6月，上海市開始正式實施國家基本藥物制度。減輕患者的經濟負擔是國家基本藥物制度的核心目標之一，其主要措施是要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物、對基本藥物實行“零差率”銷售、切斷醫(yī)院與藥品之間經濟聯(lián)系等。筆者調查分析了該制度實施前、后患者藥品經濟負擔的變化，以評價這些措施的綜合作用效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

（1）選取上海某行政區(qū)3家農村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為農村樣本機構，3家城鎮(zhèn)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為城鎮(zhèn)樣本機構，調取每家機構2010年下半年和2011年下半年全部處方數(shù)據；隨機抽取調查當天就診的患者共90名進行訪談。（2）上海市全部社區(qū)衛(wèi)生服務中心（301家）2010年下半年和2011年下半年的年度統(tǒng)計數(shù)據來自上海市衛(wèi)生局信息中心，包括門診人次、急診人次、出院人次，以及基于患者的醫(yī)療總費用、藥品總費用、門急診藥品總費用、住院藥品總費用等。（3）按照《第四次全國衛(wèi)生服務調查》中患病率排名前10的疾病治療常用藥為指引，選擇58種藥品作為研究對象，從樣本機構和樣本機構周邊一家藥店獲得該藥品的價格信息。

1.2 分析方法

（1）藥品價格的比較。包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心在基本藥物制度實施前、后相同藥品的價格比較，以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和藥店藥品價格的比較。（2）藥品經濟負擔的比較。包括藥品總費用、藥品門急診次均費用、出院人次次均費用的變化。（3）特定疾病藥品經濟負擔的比較。選取高血壓作為慢性非傳染性疾病的代表、急性上呼吸道感染作為急性傳染病的代表，按照世界衛(wèi)生組織/國際健康行動機構（WHO/HAI）推薦的標準化價格調查方法，測算高血壓和急性上呼吸道感染標準療程的藥品費用。分別對上述指標進行城鎮(zhèn)樣本機構和農村樣本機構國家基本藥物制度實施前、后的比較。

運用Excel2007進行數(shù)據錄入和分析。數(shù)據間的比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 國家基本藥物制度實施前后藥品費用負擔變化

2.1.1 藥品價格變化分析 國家基本藥物制度實施后，調查樣本機構的藥品零售價格有所下降。分別按照制度實施前、后當年藥品銷售數(shù)量進行加權。制度實施前，藥品加權零售價格為25.21元，制度實施后，藥品加權零售價格為22.23元，價格下降了11.83%。統(tǒng)一按照制度實施前藥品銷售數(shù)量進行加權，制度實施后，藥品加權零售價格為20.60元，藥品零售價格下降了18.28%。其中，降價幅度最小的藥品是復方羅布麻片，價格下降百分比為3.82%；降價幅度最大的藥品是注射用頭孢曲松鈉，價格下降百分比為79.30%。

國家基本藥物制度實施后，本研究中涉及的58種常見病的治療用藥中，藥店價格高于樣本機構的藥品有55種，價格差異百分比的中位數(shù)是13.31%，價格差異最大的是阿司匹林腸溶片，藥店的零售價格高于樣本機構108.33%；藥店價格低于樣本機構的藥品有3種，價格差異百分比分別是2.80%、18.26%和31.10%，價格差異最大的是新癀片，藥店的零售價格低于樣本機構31.10%。

2.1.2 藥品總費用、次均藥品費用變化分析 上海市301家社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)計數(shù)據顯示：2010年下半年，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療總費用均值為1 487.37萬元，2011年下半年醫(yī)療總費用均值為1 466.47萬元，同比下降0.77%，經t檢驗，P＝0.268，差異無統(tǒng)計學意義；2010年下半年，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品總費用均值為1 094.09萬元，2011年下半年藥品總費用均值為1 027.00萬元，同比下降6.25%，經t檢驗，P＝0.000，差異具有統(tǒng)計學意義。

從次均費用來看：2010年下半年，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心門急診次均藥費均值為475.96元，2011年下半年均值為446.20元，同比下降了5.87%，經t檢驗，P＝0.000，差異具有統(tǒng)計學意義；2010年下本年，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心出院患者次均藥費均值為16 372.21元，2011年下半年均值為15 143.61元，同比下降了3.42%，經t檢驗，P＝0.251，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 特定疾病的可負擔性分析

2.2.1 高血壓疾病負擔變化分析 從樣本機構2010年下半年和2011年下半年處方中篩選出僅診斷為高血壓的患者，農村樣本機構為1 242名，城鎮(zhèn)樣本機構為2 368名，計算每位患者均次費用進行國家基本藥物制度實施前、后比較。城鎮(zhèn)樣本機構2010年高血壓病人均次費用為100.60元，2011年均次費用為88.32元，同比下降了12.21%，經t檢驗，P＝0.736，差異無統(tǒng)計學意義；農村樣本機構2010年高血壓病人均次費用為67.30元，2011年均次費用為53.99元，同比下降了19.78%，經t檢驗，P＝0.000，差異有統(tǒng)計學意義。

統(tǒng)計2011年下半年于樣本機構就診次數(shù)6次及以上的高血壓患者，假設這些患者這一年在該機構持續(xù)穩(wěn)定拿藥，計算其2011年年總藥品費用：城鎮(zhèn)樣本機構均值為1 014.95元，農村樣本機構為548.57，經t檢驗，P＝0.000，城鄉(xiāng)差異具有統(tǒng)計學意義。

借鑒WHO/HAI推薦的標準化價格調查方法分別計算2011年城鎮(zhèn)地區(qū)和農村地區(qū)高血壓藥品使用前10位的藥品的可負擔性[1]：即慢性病按30天療程計算，藥品費用相當于最低日工資標準的倍數(shù)（上海市2011年月最低工資標準為1 280元）[2]。按照WHO/HAI建議，若治療費用所需要的日薪天數(shù)小于1，則認為該藥品具有良好的可負擔性。結果顯示，城鄉(xiāng)地區(qū)使用藥品的種類有顯著差異，城鎮(zhèn)地區(qū)高血壓常用藥品負擔要顯著高于農村地區(qū)，詳見表1、表2。

表1 城鎮(zhèn)地區(qū)高血壓使用前10位的藥品Tab 1 Top 10 drugs used for hypertension in urban area

2.2.2 急性上呼吸道感染疾病負擔變化分析 分別抽取樣本機構國家基本藥物制度實施前、后某一月份的全部上呼吸道感染處方，對比其次均藥品費用：城鎮(zhèn)樣本機構2010年急性上呼吸道感染患者的次均藥品費用為73.10元，2011年次均藥品費用為69.24元，同比下降了5.29%，經t檢驗，P＝0.555，差異無統(tǒng)計學意義；農村樣本機構2010年急性上呼吸道感染患者的次均藥品費用為70.47元，2011年次均藥品費用為42.86元，同比下降了39.19%，經t檢驗，P＝0.004，差異有統(tǒng)計學意義。

對2011年城鎮(zhèn)地區(qū)和農村地區(qū)樣本機構急性上呼吸道感染患者的次均藥品費用進行統(tǒng)計學檢驗，P＝0.255，差異無統(tǒng)計學意義。同樣借鑒WHO/HAI推薦的標準化價格調查方法分別計算2011年城鎮(zhèn)地區(qū)和農村地區(qū)上呼吸道感染藥品使用前5位的藥品的可負擔性：即急性病按7天療程計算，藥品費用相當于最低日工資標準的倍數(shù)。結果顯示，城鎮(zhèn)和農村地區(qū)藥品使用種類有顯著差異，但藥品負擔差異不明顯，詳見表3、表4。

表2 農村地區(qū)高血壓使用前10位的藥品Tab 2 Top 10 drugs used for hypertension in rural area

表3 城鎮(zhèn)地區(qū)上呼吸道感染使用前5位的藥品Tab 3 Top 5 drugs of acute upper respiratory infection in urban area

表4 農村地區(qū)上呼吸道感染使用前5位的藥品Tab 4 Top 5 drugs of acute upper respiratory infection in rural area

2.3 患者訪談結果分析

隨機抽取調查當天于樣本機構門診就診的患者共90名，詢問其對于國家基本藥物制度實施前、后就診費用變化的感受。結果發(fā)現(xiàn)，患者對于藥品費用的降低感受不明顯：城鎮(zhèn)地區(qū)有38.64%的患者認為就診費用降低，56.82%的患者認為就診費用無變化，4.55%的患者認為就診費用升高；農村地區(qū)有34.21%的患者認為就診費用降低，65.79%的患者認為就診費用無變化。

3 討論

3.1 藥品費用有所降低，患者感受不明顯

國家基本藥物制度實施后，藥品費用降低，表現(xiàn)在藥品零售價格、社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品總費用和門急診次均藥品費用均有所下降；城鄉(xiāng)地區(qū)高血壓藥品費用、急性上呼吸道感染藥品費用均有所下降。基本藥物“零差率”的實施是造成社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品零售價格降低的主要原因，同時導致社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥品價格普遍低于藥店價格。在國家基本藥物制度實施前，有相關學者對于上海地區(qū)基本藥物可負擔性進行調研，結果發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構和藥店的基本藥物零售價格差異并不大[3]。藥品費用雖有所降低，但患者并無明顯感受，前文提到2010年下半年社區(qū)衛(wèi)生服務中心門急診次均藥費均值為475.96元，2011年下半年均值為446.20元，同比下降5.87%，再扣除“醫(yī)?！眻箐N部分，患者感受不到費用降低也是情理之中。

3.2 醫(yī)師診療行為有待規(guī)范

藥品加成取消后，藥品價格至少下降15%，但結果分析中平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療總費用僅下降0.77%，說明國家基本藥物制度實施后其他醫(yī)療服務收費項目的費用有所增加，社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在多做檢查的現(xiàn)象；另外，國家基本藥物制度實施后，如果按照制度實施前藥品的銷售數(shù)量結構進行加權，藥品的加權零售價格應下降18.28%，而按照制度實施后的實際藥品銷售數(shù)量進行加權，藥品的零售價格僅下降了11.83%，說明制度實施后社區(qū)衛(wèi)生服務中心傾向于使用價格貴的藥品，因此導致這種差距的存在，這表明社區(qū)醫(yī)師的診療行為有待規(guī)范。

3.3 基本藥物經濟負擔存在城鄉(xiāng)差異

城鎮(zhèn)地區(qū)和農村地區(qū)基本藥物的經濟負擔存在差異，主要表現(xiàn)在兩個方面：一是藥品費用絕對值的差異。國家基本藥物制度實施前、后城鎮(zhèn)地區(qū)高血壓患者藥品費用、急性上呼吸道感染患者藥品費用均高于農村地區(qū)。造成這種差異的主要原因是城鄉(xiāng)常用藥品不同，尤其是高血壓常用藥品，城鎮(zhèn)地區(qū)單位療程費用要明顯高于農村地區(qū)。二是國家基本藥物制度的實施對城鄉(xiāng)藥品負擔的影響程度不同。制度實施后，農村樣本機構高血壓藥品費用和上呼吸道感染藥品費用下降幅度均高于城鎮(zhèn)樣本機構。造成這種差異的主要原因是城鄉(xiāng)地區(qū)對于藥品價格的敏感程度不同，農村地區(qū)經濟水平較低，對于價格更為敏感，傾向于選擇便宜藥品；而城鎮(zhèn)地區(qū)在制度實施后仍會傾向于選擇高層次藥品。同時，上海市基本藥物增補目錄品種較多也為其選擇提供了條件。

[1]World Health Organization，Health Action International.Measuringmedicine prices，availability，affordability and price components（2nd edition）[EB/OL].2008-07-13.http：//www.haiweb.org/medicineprices/manual/documents.htm l.

[2]上海市人力資源和社會保障部.關于調整本市最低工資標準的通知[Z].滬人社綜發(fā)[2011]24號.2011.

[3]葉 露，胡善聯(lián)，Margaret Ewen，等.上海市基本藥物可負擔性實證研究[J].中國衛(wèi)生資源，2008，11（4）：195.