李松華，呂 慧，郭志福，趙仙先，李海燕

(第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長(zhǎng)海醫(yī)院:A.心內(nèi)科;B.血管外科，上海 200433)

留學(xué)生心血管介入培訓(xùn)的帶教經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

李松華A，呂 慧A，郭志福A，趙仙先A，李海燕B

(第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長(zhǎng)海醫(yī)院:A.心內(nèi)科;B.血管外科，上海 200433)

近幾十年，心血管介入診療技術(shù)得到蓬勃的發(fā)展，已經(jīng)成為心血管疾病的重要診療手段，它對(duì)于本科生、研究生的教學(xué)已被列為臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)帶教的必要內(nèi)容，此外，在心血管學(xué)習(xí)的留學(xué)生也對(duì)此非常感興趣，并涉獵了該領(lǐng)域的學(xué)習(xí)。但心血管介入作為一項(xiàng)有創(chuàng)的診療技術(shù)，具有一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范留學(xué)生的心血管介入培訓(xùn)既能滿足留學(xué)生的學(xué)習(xí)要求，同時(shí)也保證了醫(yī)療安全。本文結(jié)合心血管留學(xué)生介入教學(xué)實(shí)踐，探討如何完善留學(xué)生的心血管介入診療培訓(xùn)。

留學(xué)生;臨床教學(xué);心血管介入

自1929年，德國(guó)醫(yī)生維爾納·福斯曼首創(chuàng)心臟導(dǎo)管檢查術(shù)開(kāi)創(chuàng)了心導(dǎo)管技術(shù)的新紀(jì)元［1］，尤其是近20，30年，新器械、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，心血管介入診療方法不斷創(chuàng)新、逐漸成熟，廣泛應(yīng)用于先天性心臟病、冠心病、心律失常等心血管疾病的診治，逐漸成為心血管?？漆t(yī)生必須掌握的技術(shù)。心血管介入開(kāi)展的好壞在一定程度上反映了心血管內(nèi)科乃至醫(yī)院血管疾病的診治水平。在教學(xué)醫(yī)學(xué)院的臨床帶教過(guò)程中，它已被列為本科生、研究生臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)帶教的必要內(nèi)容［2］，此外，學(xué)習(xí)心血管的來(lái)華留學(xué)生也對(duì)此表現(xiàn)了濃厚的興趣，急切的想學(xué)會(huì)心血管介入的診療技術(shù)。

第二軍醫(yī)大學(xué)作為全軍唯一的培訓(xùn)外軍醫(yī)學(xué)留學(xué)生的高校，50年來(lái)為世界五大洲98個(gè)國(guó)家培訓(xùn)了一千余名醫(yī)、藥、護(hù)理學(xué)人才［3］。自從心血管內(nèi)科接受外訓(xùn)任務(wù)以來(lái)，共有幾十余名外軍留學(xué)生先后從我們心內(nèi)科學(xué)成歸國(guó)，其中有9名留學(xué)生學(xué)習(xí)并掌握了部分心導(dǎo)管技術(shù)。同時(shí)值得注意的是，心血管介入作為一項(xiàng)有創(chuàng)的診療手段，具有一定的并發(fā)癥和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，本文結(jié)合這幾年留學(xué)生心血管介入教學(xué)實(shí)踐，探討如何規(guī)范、完善留學(xué)生的心血管介入培訓(xùn)，這樣既能滿足留學(xué)生的學(xué)習(xí)要求，同時(shí)也保證了醫(yī)療安全。

1 教學(xué)對(duì)象及帶教老師的遴選

1.1 留學(xué)生培訓(xùn)對(duì)象的篩選

跟無(wú)創(chuàng)檢查和藥物保守治療相比，心導(dǎo)管介入診療是以有創(chuàng)操作為前提，風(fēng)險(xiǎn)大、不可預(yù)知的因素多，具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，甚至出現(xiàn)致死、致殘的危險(xiǎn)，比如，冠狀動(dòng)脈造影的致命并發(fā)癥 0.03%－0.08%，PCI術(shù)的并發(fā)癥 0.37%－0.93%［4］，這要求術(shù)者具有深厚的知識(shí)理論功底以及相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)和處理危險(xiǎn)的能力。因此，對(duì)需要學(xué)習(xí)心血管介入技術(shù)的留學(xué)生，對(duì)其基礎(chǔ)和素質(zhì)提出更高的要求。來(lái)華學(xué)習(xí)的留學(xué)生基礎(chǔ)水平和素質(zhì)參差不齊，有的已經(jīng)是優(yōu)秀的專科醫(yī)生，甚至是當(dāng)?shù)氐膶W(xué)科骨干，而有的專業(yè)基礎(chǔ)就比較薄弱，或者是其他專業(yè)轉(zhuǎn)行為心內(nèi)科。對(duì)留學(xué)生進(jìn)行心血管介入培訓(xùn)時(shí)，根據(jù)他們的知識(shí)能力層次因材施教，對(duì)理論基礎(chǔ)扎實(shí)的留學(xué)生進(jìn)行深入講解、操作訓(xùn)練，使其掌握相應(yīng)的心血管介入診療技術(shù)，而對(duì)知識(shí)相對(duì)薄弱的留學(xué)生，以觀摩、了解為主，增加感性認(rèn)識(shí)。

1.2 組建科主任負(fù)責(zé)的導(dǎo)師組，遴選優(yōu)秀醫(yī)生作為留學(xué)生培訓(xùn)老師

教學(xué)主體是學(xué)員，成功的關(guān)鍵是教員，“名師才能出高徒”。為了確保留學(xué)生心血管介入教學(xué)順利有序的開(kāi)展，提高留學(xué)生介入培訓(xùn)質(zhì)量，介入實(shí)踐和能力培養(yǎng)實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。科室主任負(fù)責(zé)，遴選2－3名教員成立一個(gè)導(dǎo)師組，負(fù)責(zé)制定和實(shí)施留學(xué)生的心血管介入培訓(xùn)計(jì)劃和安排，并指定一名教學(xué)秘書(shū)具體協(xié)調(diào)安排。帶教教員的遴選不僅要求其業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、心血管介入經(jīng)驗(yàn)豐富、高年資主治醫(yī)師資歷以上，還需要其可以用專業(yè)英語(yǔ)嫻熟地交流、熱心于教學(xué)工作并且有充足的時(shí)間保證［5－6］。

2 按照留學(xué)生的發(fā)展需要，制定個(gè)性化的介入培訓(xùn)計(jì)劃

我校的留學(xué)生主要來(lái)自亞、非、拉醫(yī)療水平相對(duì)落后的發(fā)展中國(guó)家。每位學(xué)員基礎(chǔ)水平和素質(zhì)參差不齊，有的學(xué)員已經(jīng)具備了心導(dǎo)管介入的基礎(chǔ)知識(shí)，而有的從來(lái)沒(méi)接觸過(guò)心導(dǎo)管診療，有的在其所在的醫(yī)院就有DSA(Digital Subtraction Angiography)設(shè)備，回國(guó)后就可以開(kāi)展心血管介入診療工作，而有的在其所在的國(guó)家和醫(yī)院都沒(méi)有相應(yīng)的設(shè)備，學(xué)會(huì)了心導(dǎo)管技術(shù)回國(guó)后也無(wú)用武之地。因此，當(dāng)留學(xué)生進(jìn)入科室之后，先與他們座談，了解其基本情況，包括之前他們受教育程度、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的開(kāi)展水平以及他們?cè)谖覀兛茖W(xué)習(xí)的時(shí)間和發(fā)展方向。根據(jù)這些情況，為其制定詳盡的教學(xué)目標(biāo)和培訓(xùn)計(jì)劃，合理安排心導(dǎo)管介入學(xué)習(xí)時(shí)間，比如冠心病介入治療、結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療、射頻消融以及人工起搏器植入技術(shù)，根據(jù)他們的培訓(xùn)目標(biāo)，確定哪些需要他們掌握，哪些只需要一般的了解。帶教教員為其制定具體的教學(xué)目標(biāo)后，按目標(biāo)進(jìn)行帶教、監(jiān)督、考核。

3 心導(dǎo)管技術(shù)理論教學(xué)

大多數(shù)留學(xué)生來(lái)華前已經(jīng)從醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)并從醫(yī)數(shù)年，具備一定的心內(nèi)科傳統(tǒng)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，但缺乏介入的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有的甚至沒(méi)有接觸心內(nèi)介入領(lǐng)域。工欲善其事，必先利其器。任何實(shí)踐活動(dòng)都需要有理論指導(dǎo)才能更有效的掌握，心導(dǎo)管技術(shù)的理論要求更高。留學(xué)生應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)掌握心臟的解剖學(xué)、生理學(xué)和病理生理學(xué)，同時(shí)，對(duì)心導(dǎo)管技術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中步驟、術(shù)后處理和并發(fā)癥的發(fā)生、預(yù)防和處理進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)。為使介入留學(xué)生在學(xué)習(xí)期間盡快熟悉介入知識(shí)和操作，應(yīng)當(dāng)在留學(xué)生進(jìn)入導(dǎo)管室前完成這些相關(guān)理論的學(xué)習(xí)。由于留學(xué)生人數(shù)較少，大多又不會(huì)中文，只能用英文交流，因此，可以安排教員采取小班授課培訓(xùn)方式進(jìn)行單獨(dú)授課，在進(jìn)入導(dǎo)管室前開(kāi)設(shè)介入知識(shí)專題講座，采用多媒體等現(xiàn)代教學(xué)手段結(jié)合臨床病例，講解心內(nèi)科各種介入檢查和治療的適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、操作流程、潛在的并發(fā)癥及防范措施、術(shù)后觀察指標(biāo)、術(shù)后用藥及注意事項(xiàng)等內(nèi)容。例如，在結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療教學(xué)時(shí)，因?yàn)樯婕暗叫呐K解剖形態(tài)上的異常，可以觀看心臟的實(shí)體標(biāo)本或模型，增強(qiáng)對(duì)心臟異常解剖的理解，增加多媒體動(dòng)畫和進(jìn)入導(dǎo)管室觀摩學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，讓留學(xué)生對(duì)治療的過(guò)程和結(jié)果判斷有感性的認(rèn)識(shí)，讓他們參加科室介入治療前術(shù)前討論、策略討論，讓留學(xué)生對(duì)介入治療的適應(yīng)證、禁忌癥、策略和方法有全面的了解和清楚的判斷。通過(guò)心血管介入理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐觀摩，留學(xué)生增加了對(duì)介入的認(rèn)識(shí)和理解，并能舉一反三，融會(huì)貫通，為下一步心導(dǎo)管實(shí)踐操作打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)［7］。

4 心導(dǎo)管技術(shù)實(shí)踐教學(xué)

心血管介入手術(shù)是一種實(shí)踐科學(xué)，不是單純理論所能解決的。學(xué)習(xí)過(guò)程是一個(gè)理論學(xué)習(xí)-實(shí)踐-再理論學(xué)習(xí)-再實(shí)踐而逐步提高，不斷循環(huán)向上的過(guò)程。先從簡(jiǎn)單操作如股靜脈穿刺、股動(dòng)脈穿刺、選擇性冠脈造影、右心導(dǎo)管檢查等診斷性介入開(kāi)始，逐漸增加難度，再過(guò)度到冠脈支架植入、臨時(shí)起搏器安置等各種介入治療。因此心導(dǎo)管技術(shù)教學(xué)過(guò)程中應(yīng)給留學(xué)生足夠的實(shí)踐機(jī)會(huì)，使之熟能生巧，才能達(dá)到教學(xué)目的，在教學(xué)過(guò)程中，教員先操作示范，經(jīng)過(guò)一定數(shù)量的病例積累后，再逐漸放手讓留學(xué)生自己動(dòng)手做，在操作的過(guò)程中，教員做到放手不放眼，留學(xué)生的一切操作在教員的眼皮底下進(jìn)行，必要的時(shí)候手把手進(jìn)行培訓(xùn)，以保證醫(yī)療行為的安全。有介入操作模型的單位，可以充分運(yùn)用教學(xué)資源的優(yōu)勢(shì)，讓留學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間在人體介入模型反復(fù)演練，熟悉和掌握介入各個(gè)操作動(dòng)作的技術(shù)要領(lǐng)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，在模型操作熟練后再到病人身上操作。

心導(dǎo)管操作是一門精細(xì)的技術(shù)，實(shí)施過(guò)程中運(yùn)用很多的手法和技巧。從動(dòng)靜脈穿刺到導(dǎo)管操作，從冠狀動(dòng)脈造影到冠狀動(dòng)脈介入治療，從電生理檢查到射頻消融治療，從左右心室造影到先天性心臟病的封堵治療，每一步都需要操作的手術(shù)方法，整個(gè)心導(dǎo)管技術(shù)操作的過(guò)程就是一系列技巧串聯(lián)成功的過(guò)程，任何一步的操作失誤都會(huì)影響整個(gè)手術(shù)過(guò)程和結(jié)果。這些技巧需要在實(shí)踐中進(jìn)行體會(huì)、領(lǐng)會(huì)和總結(jié)，但是如果教學(xué)者能在留學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐之前將自己的某些體會(huì)講授給他們，那么可大大提高進(jìn)修生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，縮短學(xué)習(xí)時(shí)間曲線，讓留學(xué)生更快掌握該技術(shù)。例如，在股動(dòng)脈穿刺過(guò)程中，教會(huì)留學(xué)生如何確定腹股溝韌帶位置、尋找穿刺點(diǎn)、穿刺的角度、穿刺的方向、穿刺的深度等，這樣留學(xué)生在進(jìn)行穿刺時(shí)就能考慮到這些問(wèn)題，在每一步都能注意這些問(wèn)題，就能提高其穿刺的成功率。

心血管介入手術(shù)包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)實(shí)施及術(shù)后處理三大環(huán)節(jié)。因此，留學(xué)生心導(dǎo)管介入培訓(xùn)還應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中并發(fā)癥的處理和術(shù)后病情觀察的訓(xùn)練，掌握圍手術(shù)期的處理，這樣可以讓他們對(duì)心血管介入有個(gè)全面的認(rèn)識(shí)和掌握，為其獨(dú)立操作做好準(zhǔn)備。心導(dǎo)管技術(shù)作為一種以人為對(duì)象的操作，但每個(gè)人的生理情況可能存在變異，尤其發(fā)生病理改變的時(shí)候，作為術(shù)者可能會(huì)碰到一些意想不到的情況，或者在操作過(guò)程中發(fā)生失誤或碰到一些不可預(yù)知的并發(fā)癥，這就考驗(yàn)每一位術(shù)者的心理和經(jīng)驗(yàn)。在某種程度上，并發(fā)癥處理的是否及時(shí)、妥當(dāng)，不僅關(guān)系到病人的生命安全和預(yù)后，也是衡量一個(gè)手術(shù)醫(yī)生好壞的風(fēng)向標(biāo)。培訓(xùn)教員要逐漸培養(yǎng)留學(xué)生預(yù)見(jiàn)和處理并發(fā)癥的能力，在術(shù)前和操作過(guò)程中做好防范，面對(duì)困難和危險(xiǎn)，要處變不驚，沉著應(yīng)對(duì)，利用手中已有的資源想出辦法克服困難、力爭(zhēng)把風(fēng)險(xiǎn)降低到最小。

5 書(shū)寫介入病歷和學(xué)習(xí)體會(huì)

指導(dǎo)留學(xué)生寫好有關(guān)介入治療的病歷和學(xué)習(xí)體會(huì)是教學(xué)中不可忽視的環(huán)節(jié)［8］。心血管介入治療的病歷書(shū)寫是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容之一，通過(guò)對(duì)多例心血管介入治療的完整病例書(shū)寫幫助他們回顧心血管介入治療的臨床路徑，總結(jié)治療過(guò)程中的教訓(xùn)和體會(huì)，更全面的把握圍術(shù)期的處理。留學(xué)生心血管介入治療病例的書(shū)寫可以按照英文病歷書(shū)寫的形式，應(yīng)包括本疾患的疾病、治療特點(diǎn)，在時(shí)間記錄中出現(xiàn)病史須描述出發(fā)病、搶救、檢查、治療的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，以利于事后的效果評(píng)估，同時(shí)也是為做好臨床科研、書(shū)寫學(xué)術(shù)文章積累所需準(zhǔn)確、客觀的數(shù)據(jù)。臨床教員不但在操作技能上教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生，也應(yīng)有能力指導(dǎo)他們完成病歷的書(shū)寫，并提高病歷質(zhì)量。這也是心血管介入診療教學(xué)規(guī)范化所必須的。

6 結(jié)語(yǔ)

心血管介入診療學(xué)是一門理論和實(shí)踐要求很高的學(xué)科。只有將理論和實(shí)踐相結(jié)合，理論指導(dǎo)實(shí)踐，實(shí)踐鞏固和強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)，在教學(xué)過(guò)程中不斷將兩者結(jié)合起來(lái)進(jìn)行教和學(xué)，才能更好地提高教學(xué)質(zhì)量。介入診療學(xué)是心血管科發(fā)展最快、更新最迅速的一個(gè)領(lǐng)域，心導(dǎo)管技術(shù)教學(xué)過(guò)程也是一個(gè)傳承發(fā)展和不斷創(chuàng)新的過(guò)程，尤其對(duì)于來(lái)華留學(xué)生的心血管介入教學(xué)是個(gè)全新的內(nèi)容。這需要我們積累經(jīng)驗(yàn)、不斷總結(jié)、不斷思考、不斷創(chuàng)新。只有這樣，才能為外軍培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次的心血管?？迫瞬?，同時(shí)提升學(xué)科心血管介入診療的臨床教學(xué)能力，為擴(kuò)大國(guó)際學(xué)術(shù)合作奠定基礎(chǔ)。

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G526.9

A

1006－2769(2012)03－0500－03

2012－01－16

2012年第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革課題(CHJG2012011)

李松華，男，在職博士，主治醫(yī)師，講師，主要研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科及內(nèi)科學(xué)教育研究。

李海燕