譚 麗，魏小平

(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510230)

血液學(xué)檢驗(yàn)臨床實(shí)習(xí)帶教的新思路

譚 麗，魏小平

(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510230)

探討提高臨床血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)質(zhì)量的方法，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維為目的，從實(shí)習(xí)內(nèi)容、實(shí)習(xí)帶教方式及實(shí)習(xí)考查三個方面提出新的思路，以培養(yǎng)真正具有較高臨床水平的檢驗(yàn)醫(yī)師。

血液學(xué)檢驗(yàn);實(shí)習(xí)教學(xué);實(shí)習(xí)

血液學(xué)是以血液和造血組織為主要研究對象的醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個獨(dú)立分支學(xué)科。根據(jù)研究內(nèi)容和范疇的不同又可以細(xì)分為多門分支學(xué)科，包括血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、血液生化學(xué)、血細(xì)胞生理學(xué)、實(shí)驗(yàn)血液學(xué)、血液免疫學(xué)及遺傳血液學(xué)等，隨著醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)專業(yè)的崛起和發(fā)展，又形成臨床血液學(xué)與檢驗(yàn)這一分支，實(shí)際上，它是以血液學(xué)的理論-檢驗(yàn)-疾病相互結(jié)合、緊密聯(lián)系的新體系［1］，該課程是檢驗(yàn)系中學(xué)生反映最難掌握的一門，長期以來該項(xiàng)教學(xué)都是難點(diǎn)，也是教師們不斷探索改革的方向。

多年來，廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接收了大量中專、大專、本科等來自不同院校的檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生，其中中專的實(shí)習(xí)生動手能力較強(qiáng)，但理論基礎(chǔ)偏差，所以很多實(shí)驗(yàn)是知其然而不知其所以然，而有一些學(xué)歷較高的實(shí)習(xí)生則理論性較強(qiáng)，動手能力則相對薄弱，這與在校期間學(xué)習(xí)的側(cè)重點(diǎn)不同有關(guān)，因此，來到臨床實(shí)習(xí)則可以彌補(bǔ)這些不足，讓學(xué)生們在專業(yè)上可以更上一層樓。

臨床血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)內(nèi)容主要包括骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、血液生化以及凝血方面的檢驗(yàn)，內(nèi)容非常多，尤其是細(xì)胞形態(tài)學(xué)所需時間應(yīng)該是最多的，但是因種種原因，包括實(shí)習(xí)醫(yī)院的需要以及學(xué)生本身的原因，血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)時間僅僅4周，其中凝血的時間是2周、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和血液生化總共才2周，其中骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和血液生化是手工項(xiàng)目最多，需時最長的項(xiàng)目，雖然，在學(xué)校的課堂學(xué)習(xí)了很多血液學(xué)檢驗(yàn)的內(nèi)容，因?yàn)閮?nèi)容多且理論性強(qiáng)，這一門學(xué)科也是學(xué)生們認(rèn)為最難的一科，因此，如何在這么短的時間內(nèi)讓學(xué)生能把理論知識和臨床實(shí)驗(yàn)融會貫通，并且掌握好是我們主要考慮的重點(diǎn)，本人經(jīng)過多年帶實(shí)習(xí)生的經(jīng)驗(yàn)及思考，從以下幾個方面提出以下新的思路，希望能為血液學(xué)的實(shí)習(xí)提供有益的幫助。

1 實(shí)習(xí)時間及內(nèi)容安排

臨床血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)時間只有4周(有些醫(yī)院可能6周)，已經(jīng)涵蓋了凝血、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和血液生化，當(dāng)然安排越多越好，但是因?yàn)榉N種原因，只能在短短的4周下功夫，所以應(yīng)該精打細(xì)算，把時間安排好，從前的安排一向是凝血2周，骨髓細(xì)胞形態(tài)及血液生化2周，現(xiàn)在，要把所有的內(nèi)容融合在一起，同時又相對獨(dú)立，讓骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)貫穿始終，因?yàn)樗钑r最長，在第1，2周同時主攻骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及血液生化，剩下的兩周上午進(jìn)行凝血的實(shí)習(xí)，下午主要看片實(shí)習(xí)，因?yàn)樵趯?shí)習(xí)醫(yī)院上午是凝血標(biāo)本最多的時候，所以可以上午主攻凝血，下午看片，因?yàn)橛辛说?，2周的全面訓(xùn)練，學(xué)生可以自行看片而無需總是找教師，并且一些比較少見的血液生化項(xiàng)目在4周里容易遇到，這樣既節(jié)省時間，也可以不必耽誤教師的正常臨床工作。

2 實(shí)習(xí)帶教方法

根據(jù)實(shí)習(xí)的內(nèi)容從以下三個方面闡述具體方法。

2.1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)的重要內(nèi)容，尤其是血像、骨髓像的分析是許多血液病診斷或輔助診斷的重要依據(jù)，貫穿血液學(xué)檢驗(yàn)的大部分內(nèi)容［2］，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)對于學(xué)生來說是最難也是最枯燥的一項(xiàng)，90%的學(xué)生都不愿意長期坐在板凳上盯著顯微鏡，從前我們都是給一些典型的骨髓涂片讓學(xué)生自己看，系統(tǒng)的講解較少，學(xué)生興趣也不大，忘得也快，所以首先要把他們的興趣提起來，要做到這一點(diǎn)得從臨床病例說起，實(shí)實(shí)在在、活生生的例子最能提起學(xué)生的興趣，這也是在校園學(xué)習(xí)最缺乏的東西，比如可怕的白血病，為什么會引起患者出血、肝脾腫大等癥狀，為什么大多死于感染等，先借用PBL的一些方法提出問題，然后轉(zhuǎn)入引起白血病的根本原因，再舉一個真實(shí)的臨床病例來驗(yàn)證所說的，讓學(xué)生意識到并且渴望去了解骨髓。

接著需要系統(tǒng)地向?qū)W生講授骨髓細(xì)胞的發(fā)育、形態(tài)的特征及血液病診斷報告的發(fā)放，講的過程要結(jié)合圖片進(jìn)行講解，講的內(nèi)容要系統(tǒng)、具有連貫性，簡明扼要并且清晰，需要強(qiáng)調(diào)的是，由于在學(xué)校已經(jīng)學(xué)了很多內(nèi)容，一些很細(xì)的理論不必再花時間講解，學(xué)生可以自主學(xué)習(xí)。

然后就是學(xué)生自己看片的時間，這個時間貫穿于臨床血液學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)的全過程，只要是空閑的時間都可以看，在看片的過程中，骨髓細(xì)胞圖片資源庫在其中占據(jù)舉足輕重的作用，因?yàn)橘Y源庫有大量各種血液病骨髓細(xì)胞的圖片［3］，學(xué)生首先看大量的圖片，在腦中有一個整體的印象，再看實(shí)際的骨髓涂片。以往，教師會拿幾個典型血液病的骨髓涂片給學(xué)生們看，因?yàn)橛邢热霝橹鳎麄円簿托牟辉谘傻目匆豢?，也沒什么印象，而且也沒體驗(yàn)實(shí)習(xí)到具體一份骨髓發(fā)報告的全過程。我們的建議:因?yàn)闀r間太短，絕不可能了解所有血液病的骨髓形態(tài)，需要教給他們的是如何發(fā)一份骨髓報告，過程如何，做的過程如何與臨床結(jié)合，這就需要教師的幫助，由于每天都有許多臨床患者的骨髓標(biāo)本，可以讓學(xué)生在不知道結(jié)果的情況下實(shí)實(shí)在在參與到教師的實(shí)際工作當(dāng)中，從挑取合適的骨髓涂片、染色、顯微鏡觀察，最后到寫一份完整的骨髓診斷報告，全程參與，帶著好奇心去做，興趣就會倍增，學(xué)得也會更主動，當(dāng)了解了全過程也就達(dá)到了引入門的目的。

2.2 血液生化試驗(yàn)

實(shí)習(xí)血液學(xué)檢驗(yàn)血液生化試驗(yàn)在臨床上多是一些純手工的且診斷意義較強(qiáng)的試驗(yàn)，操作比較繁雜，按照操作規(guī)程進(jìn)行操作并不難，這些實(shí)驗(yàn)并不是一些常規(guī)的實(shí)驗(yàn)，不是每天都會有，如果學(xué)生不進(jìn)行實(shí)際操作，很難有深刻的印象，因?yàn)闃?biāo)本量不多，所以在四周內(nèi)，只要有樣本就可以在教師的幫助下進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，而教師需要做的不僅僅告訴他們?nèi)绾尾僮?，做之前要先解釋?shí)驗(yàn)的原理，針對性要強(qiáng)，不要長篇大論的理論，密切結(jié)合臨床，然后在做實(shí)驗(yàn)的過程中進(jìn)行進(jìn)一步解釋，因?yàn)椴僮鞑襟E很多，每一步的操作都要提出問題，讓學(xué)生們了解為什么，這樣操作就不是單純的操作，讓學(xué)生在大腦留下深刻的印象，例如血紅蛋白電泳，首先要提取血紅蛋白，如何提取，為什么在提取前要先洗血球，為什么要洗三次，和血球的多少有沒有關(guān)系，溶血素的作用是什么，為什么要用四氯化碳，有什么作用，電泳濃度、電泳時間如何定?手工和儀器有什么區(qū)別，兩者在方法上有什么異同?當(dāng)解決這些問題以后，對于這個實(shí)驗(yàn)內(nèi)容就基本掌握了，有時還可以開發(fā)出學(xué)生想象的空間，提出新的改進(jìn)方法，甚至加入了科研的思路。

2.3 凝血實(shí)驗(yàn)

凝血試驗(yàn)在臨床上基本上都是由自動化的凝血儀完成，操作非常簡單，教給學(xué)生的重點(diǎn)不是操作，而是如何對凝血儀所做出的結(jié)果進(jìn)行正確的審核以及為臨床醫(yī)生提供合理準(zhǔn)確的建議。因此，在指導(dǎo)的時候，所重視的是標(biāo)本的采樣、檢測項(xiàng)目的原理，結(jié)果的影響因素，還有檢測質(zhì)控，比如一個患者凝血四項(xiàng)中的APTT、TT時間明顯延長，而PT、Fbg卻在正常范圍內(nèi)，這個結(jié)果能否報告給醫(yī)生，要教學(xué)生考慮的首先是這兩項(xiàng)的質(zhì)控是否在控，如果在控，則需考慮患者的標(biāo)本采集有沒問題，如標(biāo)本有沒有凝固或小凝塊，但是凝塊既會引起APTT、TT時間延長，也會引起PT、Fbg異常;有沒有在抽血的時候混入了肝素，因?yàn)楦嗡乜梢砸餉PTT、TT時間延長，而不影響PT、Fbg，所以要詢問抽血的護(hù)士有沒混入肝素，如果是人為加入肝素，則需提醒護(hù)士重新抽血再檢測，如果沒有混入肝素，則需詢問醫(yī)生患者所患的是什么疾病，有沒進(jìn)行一些抗凝治療(如肝素、華法令等)，當(dāng)了解了這些，就知道這個報告是否準(zhǔn)確，能不能發(fā)出去，需要提出什么建議，因?yàn)槊刻於紩胁簧佼惓５膱蟾?，在針對這些異常引導(dǎo)學(xué)生去提出問題、思考問題繼而解決問題的過程中，學(xué)生們就會在不知不覺中掌握了很多凝血的知識，并會促使他們主動去翻查書籍，通過理論聯(lián)系實(shí)際把它們牢牢記在腦中而不會很快的忘記。

3 實(shí)習(xí)考試

實(shí)習(xí)考試實(shí)際上是檢查學(xué)生在實(shí)習(xí)期間的學(xué)習(xí)情況，通常教師都是抽取某個項(xiàng)目讓學(xué)生進(jìn)行操作，再結(jié)合一些筆試來考查，內(nèi)容較單一，效果不明顯，其實(shí)，學(xué)生們經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，對于操作已經(jīng)比較熟練，教師在帶教的同時也掌握了學(xué)生的情況，包括實(shí)習(xí)紀(jì)律，實(shí)習(xí)態(tài)度、操作的掌握情況等，所以在結(jié)束考試的時候，應(yīng)該重點(diǎn)考察他們解決問題的能力。比如凝血就重點(diǎn)考質(zhì)控和審核報告，骨髓形態(tài)學(xué)則考如何發(fā)一份骨髓報告，當(dāng)然這好像有些難，也可以將一些已寫好的骨髓報告讓學(xué)生們分析，考考他們的綜合分析的能力，而血液生化則圍繞操作中的問題考學(xué)生們實(shí)驗(yàn)過程中的思路，考試應(yīng)該采取更靈活的方式而不要流于形式。

綜合以上所說，臨床血液學(xué)檢驗(yàn)因其學(xué)科有別于其他臨床檢驗(yàn)科目的特點(diǎn)，在實(shí)習(xí)的帶教過程中需要強(qiáng)調(diào)的是與臨床密切聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思路、解決問題的能力以及與臨床溝通的能力，所以在帶教的過程中應(yīng)該一直沿用該思路，只有這樣才能培養(yǎng)出真正的檢驗(yàn)醫(yī)師而不是單純的操作者，把學(xué)生們的自學(xué)、創(chuàng)新及科研等各種潛能更好的調(diào)動出來。

［1］許文榮，王建中.臨床血液學(xué)與檢驗(yàn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1-2.

［2］林梅雙，陳冬雁，羅健留.《血液學(xué)檢驗(yàn)》細(xì)胞形態(tài)學(xué)的教學(xué)改革和實(shí)踐［J］.中外醫(yī)療，2009，28(32):102－103.

［3］趙新東，管洪在，吳春梅，等.臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)資源庫的建立與實(shí)踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(4):814－816.

［4］楊亦青，薛素冰，張艷超，等.臨床血液學(xué)和血液檢驗(yàn)課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革探討［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(3):306－308.

New Thoughts of Clinical Internship Teaching of Hematological Laboratory

TAN Li，WEI Xiao-ping
(First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510230，Guangdong，China)

Discussing the method of improving the practice quality of clinical hematologic，and to prepare students for the purpose of clinical thinking，practice，practice teaching method and practice examining for training the qualified doctors.

hematology test;practice teaching;practice

G642.44

A

1006－2769(2012)03－0597－03

2012－03－07

譚 麗(1979－)女，博士，講師，主要研究方向?yàn)榕R床血液學(xué)教育。