蔣 偉，林宗武，王 群

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032)

胸腔鏡手術(shù)教學(xué)方法的探討

蔣 偉，林宗武，王 群

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032)

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、美觀等特點(diǎn)，近年來胸腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，如何更好更快地學(xué)習(xí)胸腔鏡技術(shù)成為焦點(diǎn)。從胸腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)出發(fā)，分析了學(xué)生學(xué)習(xí)的方法、環(huán)境、路徑等，以期能更好更快地掌握胸腔鏡手術(shù)技術(shù)，為患者減少痛苦。

胸腔鏡手術(shù);手術(shù)教學(xué);教學(xué)方法

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、美觀等特點(diǎn)。目前，胸腔鏡下肺葉切除、食管癌切除、全胸腺切除等已經(jīng)漸次成熟并在逐步推廣中。胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)被絕大多數(shù)人所接受。

在以往的胸腔鏡學(xué)習(xí)模式中，要求先掌握開胸手術(shù)，然后才學(xué)習(xí)相應(yīng)的胸腔鏡手術(shù)。隨著胸腔鏡的廣泛開展，此種模式已受到一定程度的挑戰(zhàn)。對于廣泛開展胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)院而言，低年資醫(yī)生所接觸的開放手術(shù)甚至少于胸腔鏡手術(shù)，因此往往是開放手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)同時(shí)學(xué)習(xí)。而手汗癥、肺大皰等手術(shù)，在有條件的醫(yī)院基本上已經(jīng)廢棄了開放手術(shù)。因此，如何更好更快的學(xué)習(xí)胸腔鏡手術(shù)值得深入探討。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科胸腔鏡手術(shù)水平近幾年來迅速發(fā)展，無論在胸腔鏡肺葉切除還是全腔鏡食管癌切除方面，在國內(nèi)均處于領(lǐng)先水平，來科室進(jìn)修、參觀學(xué)習(xí)、觀摩的各地醫(yī)生日益增多。醫(yī)院成立了胸外科臨床技能進(jìn)展培訓(xùn)中心，有計(jì)劃地針對國內(nèi)三級醫(yī)院副高職稱以上胸外科醫(yī)師，每年組織3－4次手術(shù)觀摩并進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)，迄今為止累計(jì)參觀人數(shù)已超過200人次。在國內(nèi)數(shù)次開展胸腔鏡下手術(shù)衛(wèi)星直播，與會者可直接與術(shù)者對話，取得了良好傳播效果。以下，作者就所工作的科室大量胸腔鏡手術(shù)教與學(xué)過程中得出的經(jīng)驗(yàn)作進(jìn)一步的探討。

1 胸腔鏡手術(shù)教學(xué)特點(diǎn)

觀看手術(shù)方便。對于常規(guī)的開放手術(shù)，學(xué)習(xí)者即使到手術(shù)室參觀，亦難得到良好的視野，即便處于一助位置，也很難與術(shù)者的視野一致。與之相比，胸腔鏡視野更開闊，角度更好，通過顯示屏，學(xué)習(xí)者可以很容易看到手術(shù)的過程，而且與術(shù)者視野一致，故而更能體會術(shù)者的意圖。

視角與傳統(tǒng)視角不一。常規(guī)的開放手術(shù)只能直視，一般只能從上往下看，看到的結(jié)構(gòu)是三維的，遠(yuǎn)近容易判斷;而現(xiàn)在最常使用的30度胸腔鏡可以從各個(gè)角度觀看，但它卻是二維的，缺少距離感，需要在學(xué)習(xí)中不斷熟悉各個(gè)角度的解剖及判斷距離。

錄像方便。胸腔鏡成像系統(tǒng)一般都自帶有視頻輸出端口，只要接好錄像設(shè)備即可以直接錄像。對于失敗的案例，反復(fù)觀看錄像，能讓術(shù)者反思失敗之處;對于成功的案例，能讓術(shù)者精益求精，而讓學(xué)習(xí)者反復(fù)觀摩體會。在反復(fù)觀看錄像過程中，能夠反思，減少無效的動(dòng)作及尋找更合適的方法，以讓下次手術(shù)更加精準(zhǔn)。對于一些特殊案例，保存有珍貴的錄像，能讓學(xué)習(xí)者增長見識。比如腔鏡下出血的處理、誤傷支氣管的處理、中轉(zhuǎn)開胸時(shí)機(jī)的選擇等，因其發(fā)生率低，可遇而不可求，多錄像能夠保存一些非常珍貴的經(jīng)驗(yàn)，給學(xué)習(xí)者更加直觀的理解。

缺少觸覺。胸腔鏡的一大缺點(diǎn)是缺少觸覺，而對于參觀者而言，沒有觸覺反倒減少了與術(shù)者的差異。

器械操作角度小。胸腔鏡的操作孔小，限制了器械往不同方向的活動(dòng)，故需有不同角度的器械來減少手術(shù)的操作難度。而對于腔鏡下直線形切割縫合器的應(yīng)用，鑒于其大多是直的，而且針砧往下傾斜，故胸腔鏡操作孔的設(shè)計(jì)相當(dāng)重要，否則擺放器械將變得相當(dāng)困難。當(dāng)然，每個(gè)操作者有自己不同的操作習(xí)慣，有些術(shù)者喜歡使用電鉤而有些則喜歡使用超聲刀，因此選擇合適于自己的操作孔讓手術(shù)變得得心應(yīng)手尤為重要。

天然胸廓支撐。胸腔鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別在于胸腔有天然的胸廓支撐，可以不使用人工氣胸，可以使用開放手術(shù)器械進(jìn)行操作。

2 胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)的方法

2.1 理論學(xué)習(xí)

觀看錄像。鑒于胸腔鏡便于錄像的優(yōu)勢，各類手術(shù)往往有配套的錄像，從觀看錄像學(xué)起，熟悉手術(shù)過程。先從剪輯過的錄像學(xué)起，了解手術(shù)步驟，然后再觀看未經(jīng)剪輯的錄像，了解每個(gè)手術(shù)操作的細(xì)節(jié)。在學(xué)習(xí)過程中，發(fā)現(xiàn)有問題的地方再反復(fù)研究錄像，了解高難動(dòng)作是如何完成的。另外，自己的手術(shù)也可以錄下來，術(shù)后可以再反復(fù)研習(xí)，這對減少不必要的動(dòng)作及危險(xiǎn)性動(dòng)作很有幫助。

制作錄像。在很多情況下，手術(shù)錄像剪輯是更理想的學(xué)習(xí)方式。在剪輯錄像的過程中，需要反反復(fù)復(fù)觀看同一手術(shù)動(dòng)作以截取具有代表性的操作場景，對一些關(guān)鍵性的操作更會了然于胸。錄像制作完成以后，還可以請指導(dǎo)教師指點(diǎn)。編輯過的錄像較短，可以方便指導(dǎo)教師從頭看到尾;經(jīng)過指導(dǎo)教師點(diǎn)評后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的不足并加以改進(jìn)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)

可以對學(xué)生進(jìn)行模擬訓(xùn)練箱操作技巧培訓(xùn)。通過訓(xùn)練可幫助初學(xué)者開始適應(yīng)從直視下的三維視覺過渡到監(jiān)視器的二維視覺，進(jìn)行定向和協(xié)調(diào)的適應(yīng)，以及熟悉各種器械的操作技巧。直視手術(shù)的便利條件之一是術(shù)者雙眼形成的三維視覺在觀察物體和術(shù)野時(shí)，因視角不同，能區(qū)別遠(yuǎn)近和相互間的位置，進(jìn)行精確的手法操作。通過胸腔鏡、攝像和電視監(jiān)視系統(tǒng)所獲得的影像，相當(dāng)于單眼視覺所見，缺乏立體感，因而判斷遠(yuǎn)近距離時(shí)易產(chǎn)生誤差。且胸腔鏡形成的魚眼效應(yīng)則更須術(shù)者逐漸適應(yīng)。模擬箱訓(xùn)練的內(nèi)容通過主要包括:眼-手配合訓(xùn)練:如拾豆訓(xùn)練;雙手配合訓(xùn)練:如遞線訓(xùn)練;手術(shù)基本操作訓(xùn)練:包括剪紙訓(xùn)練、鉗夾訓(xùn)練、縫合打結(jié)訓(xùn)練等。

目前電子技術(shù)發(fā)展迅速，使用普通的攝像頭和自制箱子即能達(dá)到訓(xùn)練的目的［1］，國內(nèi)也有專門的設(shè)備，故此項(xiàng)訓(xùn)練越來越方便。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)，主要目的是熟悉組織的分離、顯露、結(jié)扎、縫合、止血等基本技巧;熟悉各種特殊器械在活體上的使用方法，以及各種臟器的活體手術(shù);進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)者與助手的操作配合。一般選用大型動(dòng)物如豬或狗?？删毩?xí)胸腔鏡肺葉切除、食管切除等操作。但是，大型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)費(fèi)用較昂貴，而部分手術(shù)如胸腔鏡肺葉切除需要大量器械，費(fèi)用高昂，故推廣有一定難度。

2.3 臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)

讓學(xué)生擔(dān)任扶鏡手。開放手術(shù)的學(xué)習(xí)，目前很少再從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)做起，而是從二助到一助再到主刀循序漸進(jìn)的過程。從第二助手的觀看手術(shù)為主，了解整個(gè)手術(shù)流程，再到一助主要參與手術(shù)，了解術(shù)者的意圖，幫助顯露。同樣的，學(xué)習(xí)胸腔鏡手術(shù)，也可以不從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)學(xué)起。從扶鏡手做起，了解手術(shù)流程，適應(yīng)兩維視野手術(shù)操作，了解各項(xiàng)解剖結(jié)構(gòu)，了解術(shù)者意圖。作為扶鏡手，必須學(xué)會同時(shí)對鏡頭遠(yuǎn)近、焦距和角度進(jìn)行調(diào)節(jié)的能力，在最短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定圖像［2］。在學(xué)習(xí)之初，只能憑借術(shù)者的命令操作，而在與術(shù)者配合一段時(shí)間，充分了解術(shù)者操作目的及要求之后，能主動(dòng)調(diào)節(jié)好角度，該遠(yuǎn)就遠(yuǎn)該近就近，尋找一個(gè)暴露手術(shù)視野的最佳角度及位置。鏡頭必須隨著術(shù)者意圖移動(dòng)，切不可因好奇心脫離了操作視野。當(dāng)鏡頭模糊需要清洗鏡頭時(shí)必須先取得術(shù)者同意，切不可在術(shù)者操作時(shí)突然移走胸腔鏡，以免造成不可挽回的局面。

讓學(xué)生擔(dān)任一助。從扶鏡手做起，熟悉手術(shù)的操作流程，然后逐漸過渡到助手，幫助術(shù)者牽引顯露，更深一層次體會兩維視野下的操作。一助也可以在術(shù)者指導(dǎo)下先進(jìn)行一些簡單的操作，比如做切口、分離粘連、游離下肺韌帶，慢慢過渡到游離下肺靜脈等。在食管癌切除中，可以先從游離下段食管學(xué)起。在術(shù)者指導(dǎo)下，盡量避免誤傷，同時(shí)有術(shù)者保駕護(hù)航，保證手術(shù)的安全性。

3 胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)的環(huán)境

3.1 跟隨開展胸腔鏡

在胸腔鏡廣泛開展的單位，有指導(dǎo)教師的情況下，可以從完全不熟悉胸腔鏡手術(shù)的情況下就開始學(xué)習(xí)胸腔鏡。從扶鏡子開始做起，了解解剖特點(diǎn)，熟悉操作流程。

3.2 獨(dú)立開展胸腔鏡

學(xué)習(xí)者必須具備開放手術(shù)的能力及處理胸腔鏡手術(shù)意外中轉(zhuǎn)開胸處理緊急情況下的能力。比如，我國有很多醫(yī)院食管癌根治術(shù)以左胸入路手術(shù)為主，右胸腹左頸三切口手術(shù)開展得極少，對于此類醫(yī)院直接開展胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)就不合適，因?yàn)樾厍荤R游離食管只能從右胸手術(shù)，對不熟悉右胸手術(shù)的醫(yī)師而言，由于解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉，直接行胸腔鏡手術(shù)容易發(fā)生誤傷。故在開展胸腔鏡食管癌根治術(shù)前，最好能有較好的右胸腹左頸三切口手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。而俯臥位胸腔鏡食管癌手術(shù)的最大缺點(diǎn)是出血后中轉(zhuǎn)開胸困難［3］，故對初學(xué)者而言，不建議開展此類手術(shù)，以免造成嚴(yán)重后果。對于切口選擇，可以根據(jù)術(shù)者原有操作習(xí)慣，就胸腔鏡肺葉切除而言，有些術(shù)者喜歡站在患者背段，而有些術(shù)者則喜歡站在患者腹側(cè)，由于術(shù)者喜好不同，切口的選擇亦不相同。胸腔鏡手術(shù)相對于腹腔鏡手術(shù)的一大優(yōu)勢是可以使用下放手術(shù)的器械，基至普通的電刀都可以使用。對于器械的選擇，有些術(shù)者喜歡剪式器械，而有些術(shù)者可能偏好于槍式器械，有些喜歡電鉤，有些則可能喜歡超聲刀或者結(jié)扎束，完全可根據(jù)自己的習(xí)慣選用器械。對于手術(shù)清掃的程度，有些單位原先在清掃上縱隔淋巴結(jié)時(shí)并不顯露喉返神經(jīng)，對于其解剖并不熟悉，這些單位能否直接開展胸腔鏡手術(shù)還是應(yīng)該是在其對開放手術(shù)做得更好時(shí)再行考慮仍值得商榷。

3.3 特殊手術(shù)

對于手汗癥的治療，一般無開放手術(shù)，且由于手術(shù)操作相對簡單，因此，只要對解剖足夠熟悉，對已經(jīng)掌握開放胸外科手術(shù)的醫(yī)生而言即可直接開展。

4 胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)的路徑

4.1 先學(xué)習(xí)胸腔鏡手術(shù)還是開放性手術(shù)

對于高年資醫(yī)師而言，學(xué)習(xí)胸腔鏡的困難更大程度上是因?yàn)樾厍荤R的特殊性，包括二維視野及無法使用手去感覺等特點(diǎn)，故一般要求學(xué)習(xí)胸腔鏡者應(yīng)該是先掌握了開放手術(shù)操作。高年資醫(yī)師應(yīng)該具有處理胸腔鏡意外情況的能力。而對于年輕醫(yī)生而言，胸腔鏡手術(shù)可以和開放性手術(shù)一起學(xué)習(xí)，甚至可以先學(xué)習(xí)胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡下所有的特殊操作在開放手術(shù)中大多可以應(yīng)用，而開放手術(shù)的很多操作在腔鏡下無法完成。把腔鏡下所體會得到的新技能用于開放手術(shù)中可能會得到意想不到的結(jié)果。而在胸腔鏡操作下發(fā)生的意外，若需要開放來解決，可以由高年資醫(yī)師協(xié)助處理。

4.2 進(jìn)修學(xué)習(xí)或者參觀

對無任何胸腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生而言，僅靠幾天的學(xué)習(xí)班是不可能學(xué)會的。對于初學(xué)者，學(xué)習(xí)班好比是科普教育，能讓人了解有這么一回事，而真的要入門，只能到大量開展胸腔鏡的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，時(shí)間基本上必須是半年到一年。對已經(jīng)能夠在胸腔鏡下開展常規(guī)手術(shù)的醫(yī)生而言，擬開展新的胸腔鏡技術(shù)時(shí)，到手術(shù)室參觀手術(shù)不失為一個(gè)好方式，參觀一般以1－3個(gè)月為宜。對于已經(jīng)能夠開展各類胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)生，想進(jìn)一步提高水平時(shí)，則只需要重新觀看幾個(gè)高質(zhì)量的的手術(shù)錄像即能有進(jìn)一步的提高，到手術(shù)室和術(shù)者直接交流能夠更好地消化，這即近年來所謂的COE學(xué)習(xí)，即Center of Excellence。而參加高規(guī)格的學(xué)習(xí)班可以向各個(gè)不同中心的專家學(xué)習(xí)，更能開拓視野。

5 問題與展望

胸腔鏡手術(shù)的成熟與流程化，往往是在無數(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累之后才總結(jié)出來的。隨著自身水平能力的提高，學(xué)有所成后進(jìn)一步總結(jié)，比如單向式全胸腔鏡肺葉切除［4］的提出，使手術(shù)步驟更加清晰明了，方便初學(xué)者學(xué)習(xí)。而在充分體會到俯臥位食管癌切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開胸的不便后，便有了現(xiàn)在的側(cè)俯臥位食管癌切除術(shù)。

普胸外科近年來最大的進(jìn)步就是胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展，隨著胸腔鏡手術(shù)的普及，操作箱訓(xùn)練及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用漸少，而臨床實(shí)踐成為胸腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)的主要方式。而要在不損害患者利益、保證患者安全的情況下學(xué)習(xí)胸腔鏡手術(shù)，學(xué)習(xí)方法就更需斟酌。通過長時(shí)間的教學(xué)實(shí)踐，希望能摸索出適合不同層次醫(yī)生的不同教學(xué)方案。

［1］李進(jìn)偉，邵怡霞，周永紅.自制腹腔鏡模擬器在手術(shù)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39(5):120－122.

［2］周足力，李 運(yùn)，趙 輝，等.全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的扶鏡技巧［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4):320－321，328.

［3］譚黎杰，王 群，馮明祥，等.一種新的食管切除法——俯臥位胸腔鏡食管切除術(shù)(附8例報(bào)告)［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(5):720－721.

［4］劉倫旭，車國衛(wèi)，蒲 強(qiáng)，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)［J］.中華心胸血管外科雜志，2008，24(3):156－158.

Research on Teaching Methods of Video-Assisted Thoracic Surgery

JIANG Wei，LIN Zong-wu，WANG Qun
(Thoracic Department of Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China)

With the feature of minimal invasive，shorter recovery，less pain and beautiful incision，Video-Assisted Thoracic Surgery(VATS)are developed quickly by patients.It leads more attentions on how to learn VATS better and more quickly.Based on the feature of VATS，the methods，environment and paths of VATS is analyzed to help mastering the skills of VATS，which will relive patient’s pain.

video-assisted thoracic surgery;surgery teaching;teaching method

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0607－03

2012－01－09

蔣 偉，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事普胸外科的臨床、教學(xué)及科研工作。

林宗武