何妙俠，王建軍，趙欣南，蔡 宇，陶立陽，蔣 慧，祝 峙，鄭建明

(第二軍醫(yī)大學(xué):A.長海醫(yī)院病理教研室;B.2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科，上海 200433)

臨床醫(yī)學(xué)本科臨床病理討論選修課模式的實(shí)施與效果評估

何妙俠A，王建軍A，趙欣南B，蔡 宇B，陶立陽A，蔣 慧A，祝 峙A，鄭建明A

(第二軍醫(yī)大學(xué):A.長海醫(yī)院病理教研室;B.2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科，上海 200433)

針對病理學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)中課時(shí)少，教學(xué)任務(wù)重的現(xiàn)狀，開設(shè)臨床病理討論選修課，充分發(fā)揮病理學(xué)的橋梁作用具有重要的創(chuàng)新意義。本課題以第二軍醫(yī)大學(xué)2008級(jí)，2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5個(gè)班學(xué)生為觀察對象，由學(xué)生自愿報(bào)名參加選修課，以臨床病例討論課為載體，開展PBL式討論。進(jìn)行調(diào)查問卷結(jié)果顯示:臨床病理討論選修課模式有利于學(xué)生靈活選擇學(xué)習(xí)方式，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)病理的興趣和臨床思維能力的培養(yǎng)，實(shí)施過程中以臨床典型病例為基礎(chǔ)，引入PBL啟發(fā)式教學(xué)模式能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床病理知識(shí)的主動(dòng)性。

病理學(xué)教學(xué);臨床病理討論;選修課

病理學(xué)是一門聯(lián)系基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁課，在學(xué)習(xí)病理學(xué)階段，學(xué)生開始接觸疾病，面臨從基礎(chǔ)課到臨床課的重要過渡。實(shí)施病理學(xué)教學(xué)過程中，積極開展以疾病為中心，以病人為單位，強(qiáng)化疾病的全面觀察與分析，對提高學(xué)生對疾病的認(rèn)識(shí)、分析和判斷能力，培養(yǎng)臨床思維意識(shí)至關(guān)重要。但是，目前病理學(xué)教學(xué)的理論教學(xué)課時(shí)逐漸縮緊，而教學(xué)內(nèi)容較多，且以病理形態(tài)變化為主，任務(wù)繁重，很難在課堂教學(xué)過程中擴(kuò)展疾病相關(guān)的臨床知識(shí)。近年來，各國醫(yī)學(xué)教育界開始了以問題為中心(Problem-based learning，PBL)的教學(xué)方法改革，其核心內(nèi)容突出以問題為中心，以病例為基礎(chǔ)的小組討論式學(xué)習(xí)［1－2］，能極大調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生用所學(xué)知識(shí)分析問題、解決問題的臨床思維意識(shí)，這種教學(xué)方法在病理學(xué)教學(xué)中的最好體現(xiàn)就是臨床病理討論會(huì)。傳統(tǒng)的臨床病理討論(clinical pathological conference，CPC)是臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生共同對死亡病例的診斷和治療中的一系列問題進(jìn)行討論和分析，以明確臨床診斷及病理診斷是否相符，治療措施是否得當(dāng)，診斷與治療錯(cuò)誤造成的后果是否涉及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，分析病人死亡的原因和機(jī)制等［2－3］。實(shí)行CPC式教學(xué)是選擇具有代表性的典型病例，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行討論，培養(yǎng)學(xué)生分析解決問題的能力，促進(jìn)理論與實(shí)際的結(jié)合［3］。因此，本教研室進(jìn)行了教學(xué)改革，大膽嘗試在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中開設(shè)臨床病理討論選修課，取得了良好的教學(xué)效果，受到學(xué)生的好評和積極參與。

1 對象和方法

1.1 對象

以臨床醫(yī)學(xué)2008，2009級(jí)5年制本科和2008級(jí)八年制本科為研究對象共進(jìn)行兩屆CPC選修課，每屆進(jìn)行CPC討論10次，主要采用PBL模式，安排在學(xué)生學(xué)完病理課后的秋季進(jìn)行，每一年級(jí)學(xué)生自愿報(bào)名參加，人數(shù)控制在40人左右，其它學(xué)生采取旁聽形式。以調(diào)查問卷形式進(jìn)行教學(xué)效果評估。

1.2 方法

病例的選擇。因?qū)W生尚未進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段，未接觸過具體的病人，對疾病缺乏感性認(rèn)識(shí)。CPC選擇典型病例，以利于學(xué)生的理解和接受，但內(nèi)容可適當(dāng)超出教材范圍，并注意知識(shí)的縱向與橫向聯(lián)系，給學(xué)生以思考及討論的空間。病例來源主要為第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院病理科進(jìn)行過的尸檢病例。這些病例均有完整的臨床和病理尸體解剖資料，如發(fā)病過程、治療經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡記錄、輔助治療、尸體檢查的大體及鏡下病理改變等，將上述資料和對學(xué)生進(jìn)行的提問一并編入討論課的教案中。

分組。討論課上學(xué)生自由組合分成5組進(jìn)行討論，每組以6－8人為宜，最多不超過10人。

實(shí)施方法。根據(jù)教學(xué)大綱的要求，參照病理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，設(shè)置不同的討論主題，盡量選擇學(xué)生參加過觀摩教學(xué)的尸檢病例，精心挑選典型尸檢病例，課前提供相關(guān)病史，并設(shè)計(jì)問題，然后分發(fā)給學(xué)生。學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)小組組合，各組學(xué)生均可借助圖書館、網(wǎng)絡(luò)和其它途徑，收集資料并進(jìn)行整理，提出自己的觀點(diǎn)，以小組為單位形成整體意見。病例討論時(shí)教師介紹病例，引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生思考。各學(xué)習(xí)小組針對病例及問題，推選代表向大家報(bào)告各自的觀點(diǎn)看法，闡述問題，展開辯論。每次課均由多數(shù)同學(xué)輪流進(jìn)行發(fā)言。教師在學(xué)生討論完畢后，對病例和問題進(jìn)行全面分析，總結(jié)本次討論的尸檢病理診斷、診斷依據(jù)、特點(diǎn)以及臨床病理聯(lián)系等，進(jìn)一步根據(jù)本次討論主題擴(kuò)展臨床與病理知識(shí)，分析病例應(yīng)該學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)。

2 結(jié)果

本課題共進(jìn)行了兩屆CPC選修課的教學(xué)，發(fā)出并回收自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷各70份，其中40名為選修課組，30名為對照組隨機(jī)發(fā)放，回收率100%。共進(jìn)行2次問卷調(diào)查。

對CPC組的問卷設(shè)計(jì)內(nèi)容包括:①對此種CPC選修課的看法如何?②選擇的問題和提問的方式是否合適?③是否接受目前的分組討論方式?能否與已學(xué)過的病理學(xué)內(nèi)容結(jié)合?④是否熟悉PBL教學(xué)方法，在本討論課中應(yīng)用如何，是否提高了學(xué)習(xí)興趣?⑤教師引導(dǎo)式分析對你有何幫助?⑥你最大的收獲是什么?對你哪方面的能力培養(yǎng)有好處?對照組的問卷設(shè)計(jì)內(nèi)容主要是了解學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)模式的看法以及學(xué)生的要求等。

對CPC組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，98.0%以上的學(xué)生表示臨床病理討論課完全是一種全新的、開放的與臨床結(jié)合最緊密的課程，且以選修課方式，可靈活選擇學(xué)習(xí)方式，去除了考試壓力，帶著興趣參加，非常喜歡。98.0%的學(xué)生認(rèn)為課堂問題設(shè)置恰當(dāng)，與所學(xué)知識(shí)聯(lián)系緊密，提出問題利于理清思路。97.0%的學(xué)生認(rèn)為通過對所提問題的討論，使討論內(nèi)容重點(diǎn)突出，理解深刻，便于學(xué)習(xí)記憶;60.0%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用PBL教學(xué)方法能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，使課堂氣氛變得活躍，大家勇于發(fā)言，鍛煉了口頭表達(dá)和語言組織能力，也提高了綜合分析能力，在教師的橫向聯(lián)系與討論中鍛煉了臨床思維能力，也督促自己去查閱資料，獨(dú)立思考，分析問題，收益很大。

對照組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)方法的評價(jià)包括病理學(xué)內(nèi)容多、復(fù)雜、形態(tài)學(xué)知識(shí)理解較難、抓不住重點(diǎn)、學(xué)習(xí)后容易遺忘。有些學(xué)生則對PBL教學(xué)方法認(rèn)識(shí)模糊，認(rèn)為“病理學(xué)學(xué)習(xí)較枯燥，學(xué)習(xí)起來太累，興趣有待培養(yǎng)，希望教師多講，幫助學(xué)生理解”等等。

3 討論

病理學(xué)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床課學(xué)習(xí)前的一門重要橋梁課，其教學(xué)任務(wù)是要讓學(xué)生在認(rèn)識(shí)疾病病理變化的同時(shí)學(xué)會(huì)如何從疾病的臨床表現(xiàn)、病理變化找到診斷依據(jù)，得出正確診斷。具體的病理學(xué)教學(xué)時(shí)間很緊，很難通過課堂教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床病理知識(shí)拓展。為此本課題在本校大膽開辟了CPC選修課，設(shè)定參加對象為學(xué)習(xí)完病理課的二三年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，內(nèi)容根據(jù)病理學(xué)教學(xué)大綱篩選的典型尸檢病例，采用PBL教學(xué)模式引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)過的病理知識(shí)分析實(shí)際病例，目的在于幫助學(xué)生理解鞏固所學(xué)病理知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維能力，得到了學(xué)生的積極參與，收到了良好的教學(xué)效果。

3.1 開設(shè)CPC選修課能充分發(fā)揮病理學(xué)的橋梁作用

在本科生教學(xué)中開設(shè)CPC選修課可深化病理學(xué)的學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生順利過渡至臨床［1－2］。本課題在病理學(xué)教學(xué)中采用選修課方式進(jìn)行CPC討論，通過提供給學(xué)生臨床資料(包括病史、臨床表現(xiàn)、體征、各種檢查結(jié)果、治療過程和疾病變化情況)以及病理檢查結(jié)果(活檢或尸檢結(jié)果)，讓學(xué)生經(jīng)過判斷得出正確的臨床和病理診斷，并分析病變與臨床表現(xiàn)之間的因果關(guān)系，進(jìn)而從整體上，以及形態(tài)與功能變化上認(rèn)識(shí)和掌握某種疾病。它使學(xué)生獲得的也是一種比較完整和具體的對疾病的認(rèn)識(shí)。學(xué)生在全面學(xué)完病理知識(shí)后，以選修課方式參與CPC討論，學(xué)習(xí)主動(dòng)性強(qiáng)，熱情高漲，參與性高，調(diào)查問卷顯示大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為這種選修課方式利于他們靈活選擇學(xué)習(xí)方式，沒有學(xué)習(xí)壓力，帶著興趣來參加，討論過的病例感覺印象深刻，對所復(fù)習(xí)的病理知識(shí)很容易理解和記憶，對下一步接觸臨床非常有幫助，非常值得普及推廣。

3.2 CPC極大地增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

CPC選修課的實(shí)施給學(xué)生創(chuàng)造了一個(gè)和諧的學(xué)習(xí)氛圍，其核心就是通過學(xué)生與學(xué)生之間，學(xué)生與老師之間的討論，力圖將學(xué)習(xí)知識(shí)與滿足學(xué)生自我實(shí)現(xiàn)的心理有機(jī)和諧地統(tǒng)一起來［2－3］。在具體教學(xué)過程中，感覺到讓學(xué)生參與討論，注意他們自信心及表達(dá)能力的培養(yǎng)非常關(guān)鍵。這種開放式的教學(xué)法是想方設(shè)法讓學(xué)生走出傳統(tǒng)封閉的教室，利于對病理形態(tài)學(xué)改變的理解與記憶，并將病理知識(shí)用于實(shí)際病例分析，早日接觸實(shí)踐，感受多方信息，全面激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。同時(shí)，CPC討論過程中以病例為中心，以問題為引導(dǎo)，使學(xué)生的思維由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)論證。由于臨床病例是學(xué)生從未接觸過的臨床現(xiàn)象，作為以醫(yī)生為未來職業(yè)的學(xué)生來說，對此充滿著好奇與神秘，CPC教會(huì)了學(xué)生通過分析問題去獲得正確的臨床和病理診斷，正是這種實(shí)戰(zhàn)過程大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

3.3 CPC選修課是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最好途徑

CPC的題目布置下去之后，學(xué)生必須要對相關(guān)的問題查閱大量的文獻(xiàn)，這不僅涉及病理學(xué)的內(nèi)容，相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)學(xué)科的問題也必須通過查閱相關(guān)教材或文獻(xiàn)才能獲得答案。這一過程訓(xùn)練了學(xué)生分析問題、解決問題的能力［4－5］。學(xué)生通過查閱、分析相關(guān)資料之后，要做出病理診斷，歸納出該病例的特點(diǎn)，這一過程實(shí)際上是分析、推理、判斷和歸納等思維的發(fā)揮與應(yīng)用，而這些正是對學(xué)生綜合能力培養(yǎng)和訓(xùn)練的過程。如果再加上教師恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，學(xué)生必將獲得良好收益。實(shí)際操作過程中用具體病例突出重點(diǎn)問題可幫助強(qiáng)化所學(xué)過的病理知識(shí)。學(xué)生帶著問題并通過具體病例學(xué)習(xí)，再加上相關(guān)討論，加深了對相關(guān)疾病的病理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解。這一過程是實(shí)踐所學(xué)理論知識(shí)的具體化過程［5－6］。教學(xué)過程中，學(xué)生結(jié)合問題通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)自學(xué)逐步蔚然成風(fēng)。在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下，學(xué)生還進(jìn)行腫瘤防治宣傳、流行病學(xué)調(diào)查的社會(huì)實(shí)踐，親眼目睹了惡性腫瘤對人群生命健康的危害，對醫(yī)德素質(zhì)的提高大有裨益。

3.4 CPC選修課大大增進(jìn)了師生交流

CPC為學(xué)生提供了一個(gè)表現(xiàn)自我的平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)由教師為主體到以學(xué)生為主體的教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變［3］。每次的CPC時(shí)學(xué)生們都會(huì)表現(xiàn)出極大的熱情，在討論課上每個(gè)人都是主角.有許多的問題等待他們解答，每個(gè)人都是“經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生”。同時(shí)，CPC教學(xué)要求教師花費(fèi)更多的時(shí)間與精力接觸學(xué)生，與學(xué)生交朋友。教學(xué)過程中，教師會(huì)遇到學(xué)生提出的各種疑難問題，教師在討論前需做好認(rèn)真準(zhǔn)備，查閱與討論病例相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，了解與CPC相關(guān)學(xué)科知識(shí)。在CPC式教學(xué)過程中由教師組織和引導(dǎo)，大部分時(shí)間是學(xué)生進(jìn)行分析討論，課堂氣氛十分活躍，同學(xué)們各抒己見，甚至針鋒相對，有時(shí)為了一個(gè)問題往往爭得面紅耳赤，而教師只在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)W(xué)生發(fā)言進(jìn)行指導(dǎo)、修正，結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)，并從臨床表現(xiàn)、病理診斷、死亡原因等方面一一進(jìn)行分析，理清同學(xué)們的思路，幫助他們得出正確的結(jié)論。師生互相討論，大大增進(jìn)了師生之間的感情。

21世紀(jì)是知識(shí)經(jīng)濟(jì)的時(shí)代，面對這一歷史機(jī)遇和挑戰(zhàn)，高等教育必須面向未來，探索新的人才培養(yǎng)模式。CPC是由教師設(shè)計(jì)一套完整的討論病例，要求學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)病理知識(shí)分析臨床實(shí)際問題，從病理角度作出一定診斷性的結(jié)論。通過開設(shè)CPC選修課的實(shí)踐，認(rèn)為學(xué)生學(xué)習(xí)完病理課的階段專設(shè)CPC，不僅緩解了學(xué)習(xí)病理課的壓力，讓學(xué)生靈活選擇學(xué)習(xí)方式，更使學(xué)生加深了對有關(guān)疾病的病理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的深刻認(rèn)識(shí)和理解，培養(yǎng)了獨(dú)立思考和解決實(shí)際問題的臨床思維意識(shí)，是幫助學(xué)生走向臨床的一項(xiàng)有效的教學(xué)手段。但是在實(shí)際操作中應(yīng)注意:①病例選擇不宜太難、太偏:病例選擇上既要考慮到現(xiàn)階段學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)不完善，所選病例既能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，以日常生活中的常見病、多發(fā)病為主，并結(jié)合理論教學(xué)的重點(diǎn)，設(shè)計(jì)若干臨床與病理方面的思考題，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。②可同時(shí)結(jié)合尸檢觀摩教學(xué):CPC從某種程度上是尸檢的延伸，是從更深的層次上探討臨床對患者進(jìn)行診斷治療的成功或失敗。在教學(xué)過程中通過尸檢觀摩結(jié)合尸檢病例的CPC討論，能使學(xué)生思維更開擴(kuò)，考慮問題更加全面，學(xué)會(huì)辯證地分析客觀現(xiàn)象，學(xué)習(xí)效果更加顯著，值得推廣。

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Implementing and Effectiveness Evaluation on Elective Course of Clinic Pathological Conference for Clinical Medical Undergraduates

HE Miao-xia1，WANG Jian-jun1，ZHAO Xin-nan2，CAI Yu2，TAO Li-yang1，JIANG Hui1，ZHU Zhi1，ZHENG Jian-ming1
(1.Department of Pathology，Changhai Hospital;2.Clinic Medicine，Grade 2009，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

It is an important innovative topic to adapt the condition of less hours and more teaching task in pathological teaching process and get a better bridge between preclinical and clinical medicine，which is to set up clinic pathological conference elective course for clinical medical undergraduates.We used PBL combined with projector to teaching pathology and made student more active to study.Two series CPC selected from 5 classes of 2008 and 2009 clinical medicine students to enter the CPC elective class by voluntarily enrolling.The questionnaire of CPC showed a better effective in the aspects of learning interest and clinical thought abilities training of students，which also beneficial to choose the learning mode.In addition，PBL teaching mode can make students’learning more active.

pathological teaching;clinic pathological conference;elective course

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0626－04

2012－01－29

鄭建明，男，教授，病理學(xué)博士，研究方向?yàn)椴±斫虒W(xué)、科研和腫瘤病理診斷。