劉學東，白 雅，李 雯，趙 鋼

（第四軍醫(yī)大學 西京醫(yī)院神經內科，陜西 西安 710032）

神經內科進修生正規(guī)化培養(yǎng)的體會

劉學東，白 雅，李 雯，趙 鋼

（第四軍醫(yī)大學 西京醫(yī)院神經內科，陜西 西安 710032）

神經科發(fā)展迅速，到上級醫(yī)院進修學習是臨床醫(yī)師接受繼續(xù)教育、進一步提高臨床水平的重要途徑。進修生通常都具有一定的臨床實踐經驗，但個體間差異較大。如何使進修生在有限的學習期限內提高診療水平，達到其進修目的非常重要。本文對我科培養(yǎng)進修生的教學方法進行了總結，闡述了加強醫(yī)療安全、基礎理論學習、培養(yǎng)臨床思維、重視知識更新等方面的重要性。

神經病學；進修生；正規(guī)化培養(yǎng)

近些年來，隨著醫(yī)學的快速發(fā)展及腦血管病、癲癇等患病率的增加，我國神經病學快速發(fā)展，各地急需該專業(yè)的臨床醫(yī)生。由于神經病學專業(yè)性強，涉及內容廣泛，是具有高度邏輯性、推理性的一門臨床學科，有些市級醫(yī)院尚無專門的神經科。醫(yī)師進修作為直接獲取臨床技能的一種途徑，培訓周期短，實用性強，見效快，能滿足不同層次醫(yī)療衛(wèi)生技術人員的需要，已成為下級醫(yī)院醫(yī)師提高自身綜合素質的學習模式。我科進修生絕大多數(shù)來自市縣級醫(yī)院臨床一線，學歷、資歷、年齡、工作經歷等參差不齊。有的來自醫(yī)院神經科，有一定基礎；有的一直從事內科工作，缺乏正規(guī)和系統(tǒng)的培訓。因此，技術能力、知識水平和思想品德修養(yǎng)有很大的懸殊，給臨床教學工作帶來很大的困難。我科室實力雄厚，從1987年開始接受進修生，每年兩批20余人，經過近20多年的實踐和摸索，對進修生正規(guī)化培養(yǎng)積累了一定的經驗。

1 將醫(yī)療安全教育貫穿醫(yī)療過程的始終

近些年來，隨著患者自我保護意識的增強，醫(yī)療糾紛日漸增多。醫(yī)學知識的復雜性、患病個體的特殊差異性及疾病轉歸的不確定性等帶來不可避免的醫(yī)療安全隱患。進修生作為臨床的重要輔助力量，在上級醫(yī)師指導下，在臨床一線崗位上發(fā)揮了重要的作用，也是醫(yī)療安全防控的重點。然而，在進修生中，雖然有的從醫(yī)多年，但法律意識淡薄，缺乏自我防范意識，對相關法律、法規(guī)不熟悉和不重視，未能充分履行醫(yī)務人員應盡義務的同時保障患者的應享權利。還有一些醫(yī)生把當?shù)蒯t(yī)療行為中一些不規(guī)范、可能存在安全隱患的治療方法帶到醫(yī)院。更有甚者，一些重要的檢查及治療不請示上級醫(yī)師，擅自做主，最終釀成慘劇。因而，只有加強進修生醫(yī)療風險意識教育，提高醫(yī)療安全素質，才能在將來的工作中減少或避免醫(yī)療糾紛［1］。為此，我們采取了以下措施：① 加強崗前培訓。組織進修生學習相關的法律、法規(guī)及臨床規(guī)章制度，如《中華人民共和國職業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》等重要法律規(guī)章，樹立和強化進修生的法制觀念，在將來的醫(yī)療工作中真正做到知法、懂法、守法和用法，學會用法律法規(guī)保護自己和患者的合法權益，并用法律手段規(guī)范醫(yī)療工作。同時，通過既往進修生發(fā)生的典型醫(yī)療事故不斷強化醫(yī)療安全意識。如一位進修生未經任何請示，擅自帶患者做椎管造影，導致患者癲癇持續(xù)狀態(tài)，患者家屬到進修生所在原單位要求嚴肅處理。我們還收集近期在社會上有強烈反響的醫(yī)療糾紛案例，分析其產生原因，真正使進修生充分意識到要將安全意識貫穿醫(yī)療過程的始終。②加強醫(yī)療技術操作規(guī)范培訓。在神經科，腰椎穿刺是一項常規(guī)操作，但對于高顱壓患者卻是有一定的風險。入科的進修生部分是內科醫(yī)師，從未做過腰穿，還有一些雖然從事神經科，做過腰穿，但動作不規(guī)范，如操作前未看眼底，進針后針芯過快完全拔出等，極易造成安全隱患。為此，一方面由住院總醫(yī)師進行規(guī)范的腰椎穿刺示教，強調要點，另一方面對操作過程嚴格監(jiān)督，每一位進修生完全合格后才能獨立操作。③醫(yī)患溝通技能培訓。醫(yī)患溝通是醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)患真誠有效的交流和溝通是醫(yī)學活動人性化的具體體現(xiàn)，可滿足患者對醫(yī)療信息的需求，體現(xiàn)出醫(yī)務人員較高的人文素養(yǎng)、職業(yè)水準和對患者的尊重、關愛和責任，有效的預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生［2］。據(jù)我院近些年統(tǒng)計，醫(yī)療糾紛有80%是由于溝通不到位導致，只有不到20%的案例與醫(yī)療技術有關。為此，科室定期由擅長醫(yī)患溝通的專家對進修生進行培訓，使他們充分認識醫(yī)患溝通的重要性，掌握醫(yī)患溝通的步驟、技巧、注意事項，如何與不同類型的患者進行有效溝通，并鼓勵進修生在臨床實踐中不斷地應用、總結溝通的藝術，有效預防了醫(yī)療糾紛。

2 加強神經病學基礎知識培訓

神經病學診斷與其他學科不同，包括了定位和定性診斷。定位診斷需要細致的查體，結合神經解剖學知識，才能初步限定病變可能發(fā)生的部位。神經系統(tǒng)體格檢查是神經病學的基石，然而，進行一次全面、系統(tǒng)的神經系統(tǒng)查體比其它內科查體更為復雜、耗時，查體范圍縱向涵蓋中樞神經、周圍神經及其效應器，橫向包括軀體、內臟、運動、感覺等方面。針對不同的解剖部位和結構使用不同的體檢工具（如眼底鏡、音叉、叩診錘、棉簽和大頭針等），采取不同的體檢方法（如觀察步態(tài)、叩腱反射、劃病理反射等）。進修生多數(shù)從未進行規(guī)范的神經系統(tǒng)檢查的學習，要在短期內使他們初步掌握相關知識，才能達到入門水平。為此，首先通過病史采集和?？撇轶w示范，讓他們初步掌握神經系統(tǒng)查體的順序和方法，其次通過有針對性的講解和分析，正確了解各種陽性體征的表現(xiàn)及其臨床意義，最后進行相對獨立的臨床實踐，并結合神經解剖學知識就疾病的癥狀和體征做出合理的解釋，再由上級醫(yī)師進行點評，有意識地指導進修生在實踐環(huán)節(jié)中逐漸積累經驗，促進正確臨床思維程序和模式的形成，使他們在較短的時間內初步掌握了神經病學體格檢查。

神經解剖學是聯(lián)系基礎醫(yī)學與臨床神經學知識，把神經系統(tǒng)各部的形態(tài)、功能與常見疾病的臨床表現(xiàn)、定位和定性診斷有機地結合起來的重要橋梁。然而，神經解剖學極其復雜，進修生對相關知識非常匱乏。為此，科室專門聘請了神經解剖教研室的知名教授進行授課，按照神經解剖的邏輯關系，通過規(guī)范的語言描述，結合平面圖片、立體模型及三維動畫等手段，使進修生建立初步的感性認識，并從解剖特點引申到相關功能，再逐步過渡到臨床應用及其意義，不僅使他們能夠從原理上加以理解和記憶，提高對神經系統(tǒng)的理解，更為神經科臨床思維的建立打下基礎。

3 提高進修生臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維是指臨床醫(yī)師在診治疾病過程中，利用基礎和臨床醫(yī)學知識對于相關臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程［3］。神經系統(tǒng)的解剖和生理機能十分復雜，而且與機體其它系統(tǒng)密切相關，臨床病例復雜多變，也就決定了神經病學臨床思維的特殊性和重要性。首先，通過傳統(tǒng)的臨床教學查房，由上級醫(yī)師根據(jù)疾病的癥狀和體征，結合神經解剖和生理知識，幫助進修生認識疾病的解剖部位、可能病因、發(fā)病機理及治療原則，反復訓練并強化神經病學臨床思維過程，提高靈活、合理運用基礎理論知識的能力。其次，選擇較為典型的神經科常見病例，采取以問題為基礎學習（PBL）的模式，由進修生對新入院病人進行病史采集和專科查體，根據(jù)已有資料做出定位和定性的初步診斷，歸納診斷的支持點和不支持點，并就存在的問題加以討論和歸納，提出尚需進一步完善檢查的各項內容，待結果出來后再通過討論逐漸縮小臨床診斷范圍，直至最終明確診斷。這一模式始終貫穿于疾病的診療過程之中，并充分發(fā)揮進修生的主動性，提高他們分析和解決臨床實際問題的能力，全面掌握?？瞥Ｒ姴　Ｓ捎谏窠浛埔呻y病例較多，科室每周至少組織一次教學大查房，由科室臨床經驗極為豐富的老教授結合典型病例系統(tǒng)講解，對于涉及多學科的疾病，組織相關科室教授一起進行疑難病例討論，使進修生能夠理論聯(lián)系實際，對疑難病例也能提出自己的見解和處理原則，具備了獨立承擔日常臨床醫(yī)療工作的能力，也為其進一步的提高奠定了基礎。

4 重視進修生知識更新及臨床科研能力的培養(yǎng)

近些年來，神經病學及其與之相關的學科如神經影像、神經藥理等迅速發(fā)展，每年都有大量新的臨床研究結果應用于臨床。雖然大多數(shù)進修生經歷過3－5年的本科，進行了系統(tǒng)醫(yī)學理論學習，但多數(shù)進修人員受多種因素的影響，知識更新不及時、不到位，對新理論、新技術、新發(fā)展知之不多，尤其是在醫(yī)學知識飛速發(fā)展的今天。而目前對進修人員的培訓教育往往更注重臨床實際工作能力而忽視理論知識的提高。因而在帶教過程中，不但要使進修生掌握常見病的診斷及治療等基礎知識，還要將國內外的最新的進展及理念傳授給他們，特別是歐美等發(fā)達國家及我國制定的最新的相關疾病治療指南，使進修生在醫(yī)療過程中對疾病的治療逐步規(guī)范。

另外，有些進修生由于職稱評審的需要，希望能發(fā)表科研論文，但苦于沒有科研思路，不知從何著手。我科室疑難病例較多，當臨床上遇到典型病例后，可以指定一名接診進修醫(yī)生查閱教材并查詢其他有關資料，在了解該病例國內外研究現(xiàn)狀的基礎上，撰寫病例報道。再經過指導教師修改后，投稿到相關的專業(yè)雜志上發(fā)表。這樣，既可以提高進修醫(yī)生對該疾病的診治水平，又可教會他們寫專業(yè)文章的方法。還有一些有一定科研基礎的進修生，讓他們參與一些臨床科研工作，在此過程中使他們掌握一些從事臨床科研的方法，為他們今后的科研工作打下一定基礎。有的進修生發(fā)表了高質量的科研論文，有的還考取了我院的碩士和博士研究生，留在我院繼續(xù)深造。

通過加強進修生的培養(yǎng)，提高了他們的理論知識和實踐技能水平，同時也促進了醫(yī)院臨床醫(yī)療質量的提升。

［1］張鳳娥，楊克健，馮燕俊，等.強化法制教育改善醫(yī)患關系［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（11）：682－683.

［2］胡建邦，李勝琴.有效溝通在減少醫(yī)療糾紛中的作用［J］.醫(yī)院管理論壇，2012，29（1）：44－45.

［3］李春昌.臨床思維的基本要素［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，27（31）：18.

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1006－2769（2012）05－1054－03

2012－05－24

劉學東（1971－），男，河北涿州人，博士，副教授。