顧冬云

前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy，AION)是一種多因素致病的視神經(jīng)疾病。由于老齡化社會(huì)的到來及飲食結(jié)構(gòu)改變等因素，缺血性視神經(jīng)病變有逐年增多和低齡化的趨勢。徐亮等[1]首次報(bào)告國人每年發(fā)病率為1：16000。AION的檢查方法有視功能、檢眼鏡、眼底彩色造相、視野檢查、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等。其中典型的視野改變結(jié)合眼底熒光血管造影，可明顯提高AION的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年3月-2011年2月筆者所在醫(yī)院眼科完整病例記錄的AION患者58例(58眼)納入研究，其中男33例，女25例；年齡32～79歲，平均(51.62±8.34)歲。在58只眼中，發(fā)病年齡在32～39歲3只眼，40～49歲11只眼，50～59歲25只眼，60～79歲19只眼。病程在1周以內(nèi)者10只眼，1周以上～2周者18只眼，2周以上～2個(gè)月者23只眼，2個(gè)月以上者7只眼。視力眼前指數(shù)～1.0不等 。發(fā)病原因：高血脂癥25例，高血壓14例，糖尿病11例，腦血管病6例，貧血1例，白內(nèi)障術(shù)后1例。AION的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)癥狀：突發(fā)、無痛性視力喪失。(2)眼底表現(xiàn)為視盤色澤正常或略顯充血，明顯水腫，或發(fā)生在視盤一小部位處的水腫，視盤邊緣可有出血。(3)瞳孔光傳導(dǎo)障礙。(4)色覺減弱。(5)視野檢查見視野缺損與生理盲點(diǎn)相連的水平視野缺損或弧形缺損或象限缺損。(6)眼底熒光造影，視乳頭水腫時(shí)早期示視盤的某一部分呈弱熒光，晚期此弱熒光區(qū)有明顯的熒光滲漏，呈強(qiáng)熒光。視乳頭水腫消退后見造影早期缺血區(qū)相對低熒光，晚期熒光正?；驘晒庵?。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)影響視野或視功能的其他眼病，如青光眼或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等。(2)其他與視盤水腫和視力下降有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)、全身和眼科疾病，如壓迫性視神經(jīng)病變或視神經(jīng)炎等。

1.3 檢查設(shè)備及方法

1.3.1 視野檢查 應(yīng)用Humphrey Ⅱ-750型德國蔡司公司生產(chǎn)的電腦視野分析儀。檢查時(shí)充分矯正了屈光不正，程序?yàn)镃entral-30程序，背景光為31.5 asb，Ⅲ號白色光標(biāo)，測量中心30°，76個(gè)視標(biāo)的閾值(db)，雙眼間隔15 min，檢查者均為同一人。

1.3.2 眼底血管造影 眼底血管造影檢查前詳細(xì)詢問病史，排除食物、藥物過敏史，嚴(yán)重高血壓、心臟病史，肝腎功能異常，腦梗塞、腦中風(fēng)等疾病者，給予復(fù)方托吡卡胺眼藥水充分?jǐn)U瞳并進(jìn)行熒光素鈉藥敏試驗(yàn)，不過敏者行FFA檢查。分別應(yīng)用眼底血管造影儀(福州福達(dá)PVC-45)和攝像機(jī)(Sony，Japan)進(jìn)行眼底熒光血管造影，并行錄像記錄。

2 結(jié)果

2.1 眼底表現(xiàn) 41眼(70.7%)全視盤或部分視盤蒼白水腫，盤周有或無出血，10眼(17.2%)視盤充血水腫，4眼(6.9%)視盤蒼白無水腫，3眼(5.2%)視盤正常外觀。

2.2 視野改變 視野主要表現(xiàn)為與生理盲點(diǎn)相連的象限性、相對性或絕對性缺損，其中上方缺損9眼(占15.5%)，下方缺損21眼(占36.2%)，多象限缺損6眼(占10.3%)，弓形缺損6眼(占10.3%)，向心性縮窄12眼(占20.7%)，嚴(yán)重者表現(xiàn)為近全視野缺損4眼(占6.9%)。

2.3 FFA改變 36眼(62.1%)表現(xiàn)為早期視盤缺血區(qū)弱熒光，晚期熒光增強(qiáng)，8眼(13.8%)表現(xiàn)為早期視盤強(qiáng)熒光，晚期強(qiáng)熒光。3眼(5.2%)表現(xiàn)早期弱熒光，晚期弱熒光或正常熒光。11眼(18.9%)表現(xiàn)早期正常熒光，晚期強(qiáng)熒光。

3 討論

本病好發(fā)于50歲以上的人群，是一種多因素眼病。其危險(xiǎn)因素可能有小視乳頭、糖尿病、高血壓、高血脂癥、頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育不全疾病和遺傳因素等。很多研究證實(shí)與腦血管意外和血栓形成的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，但AION和血栓形成危險(xiǎn)因素沒有明確關(guān)系[3-4]。據(jù)近年來的研究，AION發(fā)病機(jī)制是由于供應(yīng)視神經(jīng)血源的小血管發(fā)生缺血性病變，致使視神經(jīng)乳頭局部供血不足，而產(chǎn)生梗塞所致[5]。

眼底情況因病程和部位的不同，視盤表現(xiàn)不一。AION急性期視盤多表現(xiàn)為輕度蒼白水腫，可為彌漫或局限，動(dòng)脈變細(xì)，視盤周圍可有火焰狀出血。視盤水腫消退后，往往遺留視神經(jīng)萎縮。顱腦MRI檢查可排除顱內(nèi)占位性病變、脫髓鞘疾病。而視神經(jīng)乳頭炎和視盤血管炎患者，眼底視盤為充血水腫并有出血，視野主要有明確的中心暗點(diǎn)，F(xiàn)FA早期視盤無區(qū)域性低熒光，不難與AION鑒別。AION視野缺損以下方缺損最為典型，本組病例下方視野缺損21眼(占36.2%)，也證明此點(diǎn)。其發(fā)病機(jī)理是由于視野缺損的發(fā)生與后睫狀動(dòng)脈在視盤處形成上、下兩個(gè)半環(huán)分別供給視盤上、下神經(jīng)纖維的解剖關(guān)系有關(guān)。但其他視神經(jīng)病變的視野損害包括向心縮小、神經(jīng)束型損害以及中心、旁中心暗點(diǎn)等也可發(fā)生，此時(shí)需結(jié)合FFA的檢查進(jìn)一步判斷。

AION的FFA早期表現(xiàn)主要為視盤全部或部分熒光素充盈延遲或缺損，顯示視盤缺血累及的部位和范圍，表示該部位供血不足。然而，正常情況下視盤缺血的熒光素充盈延緩或缺損的部位和范圍難以確定，更難以進(jìn)行定量分析，在間斷攝像和低清晰度的條件下更是如此。視盤的血液供應(yīng)主要依賴睫狀后動(dòng)脈系統(tǒng)，與視盤周圍脈絡(luò)膜的血液供應(yīng)存在密切的聯(lián)系。脈絡(luò)膜血管被視網(wǎng)膜色素上皮及其自身色素遮擋，脈絡(luò)膜血流速度快，加以脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的“窗孔型”結(jié)構(gòu)，熒光素很快漏出血管外，間質(zhì)著染，是FFA不能清晰顯示脈絡(luò)膜循環(huán)的結(jié)構(gòu)和血流特點(diǎn)，難以清晰顯示視盤周圍脈絡(luò)膜的血液供應(yīng)情況[6]。因此，F(xiàn)FA不能將NAION視盤損害情況完全揭示出來。本組病例42只眼(占72.4%)僅依靠FFA表現(xiàn)可以確定視盤缺血的部位，而且視盤缺血部位與視野缺損存在明確的對應(yīng)關(guān)系；16只眼(占27.6%)視盤缺血部位的確定需要結(jié)合視野檢查結(jié)果。

AION結(jié)合病史、眼底檢查、視野檢查、眼底熒光血管造影大部分患者可以做出正確的診斷，由于本病的復(fù)雜性，部分表現(xiàn)不是很典型，需結(jié)合吲哚青綠眼底血管造影(ICGA)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)等檢查提高診斷，減少誤診。

[1]王潤生，呂沛霖.非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變[J].中國實(shí)用眼科雜志，2009，27(4)：313.

[2]韓梅，陳松，王蘭惠，等.非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變患者眼底影像檢查特征及其與視力、病程轉(zhuǎn)歸的關(guān)系[J].中華眼底病雜志，2010，26(4)：315.

[3]松宏魯，啜玉彩，王雨生，等.非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變危險(xiǎn)因素的研究現(xiàn)狀[J].國際眼科縱覽，2011，35(4)：227-231.

[4]Nathan M K，Shenton S L.Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy：A review and update[J].Journal of Clinical Neuroscience，2009，16(2)：994-998.

[5]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2919.

[6]王建民，馬景學(xué).前部缺血性視神經(jīng)病變熒光眼底血管造影的局限性[J].中華眼底病雜志，2000，16(2)：102-103.