王建國(guó)

急性大腸癌患者不管是自發(fā)性破裂、外傷性大腸破裂甚至完全性的梗阻，均需緊急手術(shù)治療，目前，此病在臨床上仍然比較棘手[1]。本組通過(guò)對(duì)2008年2月-2011年11月筆者所在醫(yī)院收治的61例急性大腸手術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討急性大腸手術(shù)臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選的61例急性大腸手術(shù)患者，均為2008年2月-2011年11月筆者所在醫(yī)院收治的門(mén)診住院患者。其中女29例，男32例，年齡26～71歲。其中52例為大腸癌完全性梗阻；5例為大腸癌自發(fā)性破裂；乙狀結(jié)腸癌及大腸外傷性破裂各2例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為大腸癌性破裂或梗阻，年齡最大患者81歲，其他均在60歲左右。外傷性破裂的患者以青壯年較為多見(jiàn)，其中車(chē)禍、被鋒利的刀具刺傷占多數(shù)。自發(fā)性破裂從緩慢梗阻開(kāi)始發(fā)病，漸漸地出現(xiàn)腹膜炎和中毒癥狀。根據(jù)患者受傷癥狀、體征及部位選擇手術(shù)方式[2]。

1.2 方法 (1)10例患者行雙管造瘺術(shù)。實(shí)施此術(shù)式的患者均為外部受傷，3例為多發(fā)性大腸外傷，5例為腹腔被嚴(yán)重污染，2例為并發(fā)其他臟器損傷。(2)對(duì)26例患者選擇結(jié)腸單管造瘺手術(shù)。主要是對(duì)于年齡大、發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，體內(nèi)水電解質(zhì)已經(jīng)紊亂并且營(yíng)養(yǎng)較差，體內(nèi)主要臟器功能還不太好的患者。4例直腸癌中，遠(yuǎn)端閉合病灶沒(méi)有做處理自行痊愈患者3例，自發(fā)性破裂死亡1例。5例患者腹腔污染嚴(yán)重，進(jìn)行癌切除橫結(jié)腸造瘺手術(shù)，降結(jié)腸癌剖腹后，由于結(jié)腸壁薄而結(jié)腸破裂。(3)I期切除吻合手術(shù)。因均為急診患者，病情緊急，對(duì)25例患者沒(méi)有充分腸道準(zhǔn)備情況下分別采取不同術(shù)式進(jìn)行急性大腸手術(shù)。其中I期17例患者行右半結(jié)腸切除術(shù)，I期8例患者行左半結(jié)腸切除術(shù)。

2 結(jié)果

61例急性大腸手術(shù)患者，25例I期吻合，26例行大腸單管造瘺術(shù)，10例行雙管造瘺術(shù)。共57例治愈，死亡4例，治療總有效率為93.4%。

3 討論

近幾年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療條件的逐步改進(jìn)，一些傳染病也得到了有效的治療和控制[3]。但一些無(wú)傳染性、發(fā)病緩慢的疾病，如惡性腫瘤及糖尿病、高血壓等心腦血管疾病的發(fā)病率卻越來(lái)越高。其中大腸癌疾病更是一個(gè)典型，臨床上對(duì)大腸癌腸梗阻患者采取的治療原則是把腫瘤切掉，從而解除梗阻。對(duì)于外傷所致或者是右半結(jié)腸癌的患者，只要是患者的整個(gè)身體體質(zhì)狀況良好，同時(shí)無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)疾病，水腫較輕，腸管血液也運(yùn)行良好，可以實(shí)施一期切除吻合手術(shù)[4]。本組實(shí)施的患者沒(méi)有吻合瘺發(fā)生，并且均痊愈，外傷手術(shù)和左半結(jié)腸癌急性梗阻患者重點(diǎn)是吻合口瘺問(wèn)題。據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)高達(dá)6%～36%，導(dǎo)致其發(fā)生的原因主要有以下幾個(gè)方面。(1)患者左半結(jié)腸腸管里堆積的糞便稠厚，腸內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量和毒力都比其他腸段高，很容易被污染。手術(shù)中一旦有吻合口瘺發(fā)生的情況，手術(shù)死亡率高達(dá)40%[5]。因此，對(duì)于外傷患者或者左半結(jié)腸癌要I期切除并且要近端造口，II期閉瘺最好。這種手術(shù)方式最大的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)的時(shí)間短，并且在手術(shù)過(guò)程中不需要對(duì)患者進(jìn)行徹底梗阻段腸腔清潔、灌洗[6]。手術(shù)后患者能早些進(jìn)食，住院時(shí)間短，身體在很短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。(2)患者年齡較大，而且伴有不同程度的中毒癥狀、貧血、高血壓、糖尿病、心臟病等一些并發(fā)疾病。(3)左半側(cè)的結(jié)腸壁非常薄，血液運(yùn)行和膠原代謝能力沒(méi)有右半側(cè)的結(jié)腸壁好。

對(duì)急性大腸手術(shù)I期手術(shù)切除吻合的患者，要在近端和遠(yuǎn)端大腸腔內(nèi)分別插入粗膠管，并且向腸腔內(nèi)要注入甲硝唑和生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，直到清洗干凈為止[7-8]。同時(shí)在手術(shù)后應(yīng)每天擴(kuò)肛兩次，正確掌握手術(shù)指征、手術(shù)中腸道灌洗方法，術(shù)后使用抗生素營(yíng)養(yǎng)支持，這些均可有效提高手術(shù)成功率。其中對(duì)腸道行灌洗方法的共同特點(diǎn)有以下幾個(gè)方面。(1)清洗梗阻腸段內(nèi)的全部廢物，手術(shù)中對(duì)腸道充分進(jìn)行減壓。(2)清洗腸道時(shí)，在灌洗液里面加入不同的抗生素。(3)灌洗過(guò)程中要保護(hù)嚴(yán)密，以避免腸道內(nèi)污染。經(jīng)過(guò)以上科學(xué)的操作方法和醫(yī)護(hù)人員的共同努力，本組左半結(jié)腸I期切除吻合手術(shù)后，患者吻合口瘺的發(fā)生率不到4%。經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證符合以下條件的患者適合進(jìn)行左半結(jié)腸癌梗阻I期切除吻合手術(shù)：(1)梗阻的時(shí)間不長(zhǎng)，腸管的血液運(yùn)行良好并且水腫較輕，近端和遠(yuǎn)端腸管口徑非常相近[9]。(2)患者沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，且對(duì)手術(shù)疼痛耐受力強(qiáng)。(3)吻合口位置大小符合上空、口正、下通這些條件。針對(duì)感染中毒癥狀嚴(yán)重、腸道清洗不滿意、并且伴有其他并發(fā)疾病、身體體質(zhì)條件差、腸管本身?xiàng)l件不好、對(duì)吻合口愈合心中有擔(dān)憂的患者適合進(jìn)行結(jié)腸I期切除手術(shù)[10]。外傷后大腸雙管造瘺或者是近端造口手術(shù)后再I(mǎi)I期進(jìn)行閉瘺為好。直腸癌若是自發(fā)性破裂，死亡率極高，這種情況下適合進(jìn)行永久性造瘺。不過(guò)還要綜合考慮患者癌的轉(zhuǎn)移、分期情況及患者的整體身體體質(zhì)，再?zèng)Q定選擇手術(shù)方式。與此同時(shí)，對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行加強(qiáng)，這也是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵步驟[11]。

綜上所述，在臨床上實(shí)施急性大腸手術(shù)時(shí)，不管是大腸外傷患者還是癌性梗阻患者，要綜合考慮患者本身情況再選擇合理的手術(shù)方式，不可過(guò)分追求I期切除吻合手術(shù)。通過(guò)臨床驗(yàn)證，左半結(jié)腸急性手術(shù)Hartmann結(jié)腸造口，臨床療效良好，安全可靠，在臨床上這種手術(shù)方法值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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