劉 罡 杜德祿 李俊杰

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸心外科 新鄉(xiāng) 453000

心臟病合并糖尿病病人體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥的治療體會(huì)

劉 罡 杜德祿 李俊杰

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院胸心外科 新鄉(xiāng) 453000

目的探討合并糖尿病的心臟病病人體外循環(huán)術(shù)后控制血糖對(duì)并發(fā)癥治療的意義。方法定期監(jiān)測(cè)血糖，行血?dú)夥治?，調(diào)整酸堿及電解質(zhì)平衡，應(yīng)用胰島素控制血糖在15 mmol/L以下。結(jié)果手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病人均治療成功，治愈出院。結(jié)論在糖尿病病人的心臟手術(shù)中，有效的控制血糖，可以提高治愈率。

心臟病;糖尿病;體外循環(huán)

糖尿病是一種代謝異常性疾病。由于糖尿病自身導(dǎo)致的全身各臟器功能損傷，使心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥明顯增加。2008－01－2012－01，我院治療心臟病合并糖尿病患者51例，其中5例出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男31例，女20例;年齡50～68歲，體質(zhì)量45～76 kg。診斷:風(fēng)濕性心臟病18例，冠心病33例。手術(shù)前心功能:Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)3例。術(shù)前診斷均為Ⅱ型糖尿病。5例(男4例，女1例)出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí);1例為冠心病，行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，出現(xiàn)室顫+嚴(yán)重低心排量綜合征;2例為風(fēng)濕性心臟病，行瓣膜置換術(shù)，出現(xiàn)嚴(yán)重低心排量綜合征;2例為風(fēng)濕性心臟病，行瓣膜置換術(shù)+冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，1例出現(xiàn)室顫+嚴(yán)重低心排量綜合征，另1例出現(xiàn)嚴(yán)重低心排量綜合征。4例病人手術(shù)前均服用二甲雙胍治療，1例病人術(shù)前應(yīng)用精蛋白生物合成人胰島素治療，空腹血糖控制在(7.6±1.5)mmol/L，體外循環(huán)停機(jī)結(jié)束時(shí)血糖在(19.1±1.8)mmol/L。術(shù)后12 h內(nèi)血壓(收縮壓)均值為(83.1±2.6)mmHg。

1.2 方法 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥后，立即給予常規(guī)處理。室顫首先多次給予電除顫;低心排量綜合征給予升壓藥物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等藥物。同時(shí)立即行血?dú)夥治龊脱堑臏y(cè)定。在血糖達(dá)到15 mmol/L以上時(shí)，立即靜脈推注較大劑量的胰島素，劑量可從10 U～20 U/次開(kāi)始(0.15～0.3 U/kg)，監(jiān)測(cè)血糖，1 次/15min，并重復(fù)應(yīng)用胰島素。可根據(jù)應(yīng)用的時(shí)間和血糖的結(jié)果畫(huà)出折線(xiàn)圖，觀(guān)察胰島素應(yīng)用后的反應(yīng)。若血糖結(jié)果下降不理想，應(yīng)加大胰島素的用量，20 U或30 U/次不等，甚至更多，盡可能將血糖控制在15 mmol/L以下［1］。在應(yīng)用胰島素的同時(shí)，要注意補(bǔ)充K+，保持血K+在4.0 mmol/L以上。另外根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，調(diào)整酸堿平衡，使體內(nèi)維持在偏堿的環(huán)境。血壓維持以尿量(＞1mL/kg·h)為最低的標(biāo)準(zhǔn)。待生命體征平穩(wěn)后，可應(yīng)用胰島素泵持續(xù)小劑量泵入胰島素，適當(dāng)加大血糖監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。

2 結(jié)果

5例合并糖尿病患者均治愈出院。

3 討論

糖尿病對(duì)于心臟體外循環(huán)手術(shù)來(lái)說(shuō)是高危因素，由于麻醉、手術(shù)和體外循環(huán)的刺激，造成體內(nèi)激素水平的紊亂，升血糖的物質(zhì)增多，而胰島素抵抗增強(qiáng)，生理效能減低，使術(shù)后血糖水平明顯升高。同時(shí)糖尿病會(huì)造成全身多臟器功能損傷，從而也增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

手術(shù)后的高血糖會(huì)使體內(nèi)酸性物質(zhì)，如酮體以及乳酸產(chǎn)生過(guò)多;另外術(shù)后負(fù)氮平衡，蛋白質(zhì)分解后酸性物質(zhì)增多，造成代謝性酸中毒。酸中毒會(huì)使外周血管收縮，微循環(huán)障礙，組織器官的灌注下降，代謝產(chǎn)物積聚，對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)變差，進(jìn)而導(dǎo)致器官功能障礙。研究表明手術(shù)后乳酸的水平可以間接的反映手術(shù)預(yù)后，而高乳酸血癥是體外循環(huán)心臟手術(shù)后一個(gè)較常見(jiàn)的代謝紊亂［2］?？刂蒲菍?duì)圍手術(shù)期患者乳酸水平有重大影響［3－4］。應(yīng)用胰島素治療后，減少體內(nèi)酮體及乳酸的產(chǎn)生，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，有利于糾正酸中毒。在我們的治療觀(guān)察中，在血糖控制后，病人血壓相對(duì)于治療前來(lái)講比較容易控制。

術(shù)后高血糖也會(huì)使血鉀過(guò)多的丟失，使細(xì)胞內(nèi)缺鉀。應(yīng)用胰島素后可以激活心肌細(xì)胞膜Na+－K+－ATP酶，治療過(guò)程中補(bǔ)充氯化鉀溶液，可使K+轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，減少心律失常的發(fā)生，會(huì)對(duì)室顫的治療起到良好保證。

體外循環(huán)術(shù)后的缺血再灌注損傷是造成心肌細(xì)胞功能受損的重要原因，而Jonassen對(duì)心肌細(xì)胞的缺血再灌注研究表明胰島素具有直接的心臟保護(hù)作用［5］。另外研究中也表明胰島素可以抑制心肌細(xì)胞的凋亡來(lái)保護(hù)心肌細(xì)胞［6］。

大量研究顯示，心臟體外循環(huán)手術(shù)中的高血糖反應(yīng)與圍術(shù)期并發(fā)癥和不良術(shù)后結(jié)局有密切關(guān)系［7－9］。糖尿病病人合并心臟體外循環(huán)手術(shù)圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥后，要注重對(duì)血糖的控制，應(yīng)用胰島素不僅具有調(diào)節(jié)糖代謝作用，還可通過(guò)更復(fù)雜的機(jī)制對(duì)心臟手術(shù)患者產(chǎn)生直接或間接的保護(hù)作用，對(duì)改善心臟手術(shù)患者預(yù)后有積極意義。

總之，對(duì)于合并糖尿病的心臟病病人，體外循環(huán)手術(shù)中的高血糖對(duì)手術(shù)的安全性有極大的威脅，應(yīng)積極的控制血糖。

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Treatment experience of complications after extracorporeal circulation for cardiac surgery in patients with diabetes

Liu gang，Du Delu，Li Junjie .Department of Cardiothoracic Surgery，Xinxiang central hospital，Xinxiang 453000，China

ObjectiveTo explore effect on complications after extracorporeal circulation by controlled blood glucose for cardiac surgery in patients with diabetes.MethodsMonitored blood glucose and blood gas at regular time，adjusted acid－base and electrolyte balance，The insulin was infused to control the blood glucose under 15mmol/L.ResultsAll patients with severe surgical complications were discharged from hospital after recovery.ConclusionBy effectually controlled blood glucose for cardiac surgery in patients with diabetes，we would prevent the complications，improve the cure rate.

Cardiopathy;Diabetes;Extracorporeal circulation

R654.2;R587.1

A

1007－8991(2012)04－0002－02

(收稿 2012－02－08)