唐琿

結(jié)核性膿胸是指由于胸膜下干酪樣病灶破裂或肺結(jié)核空洞，導(dǎo)致結(jié)核菌感染胸膜發(fā)生積膿的現(xiàn)象［1］。近年來(lái)隨著結(jié)核病發(fā)病率的上升，慢性結(jié)核性膿胸逐漸增多，成為胸外科最常見(jiàn)且最難治的疾病之一。筆者調(diào)查收集了2010年1月—2012年1月來(lái)自3所三甲醫(yī)院和2所二甲醫(yī)院采用不同術(shù)式手術(shù)治療的慢性結(jié)核性膿胸患者56例的相關(guān)資料，其中親自參與治療管理18例，均取得較滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者，其中男37例，女19例，年齡11～73歲，手術(shù)治療前患病史1～230個(gè)月。其中結(jié)核性全膿胸患者23例;包裹性膿胸患者28例;肺結(jié)核合并全膿胸患者1例;肺結(jié)核合并包裹性膿胸患者2例;其他2例。患者病變位于左側(cè)胸腔者24例，位于右側(cè)者32例。

1.2 治療方法 56例患者均經(jīng)過(guò)2個(gè)月以上的系統(tǒng)抗結(jié)核治療，同時(shí)針對(duì)非特異性感染采用抗生素治療。所有患者均經(jīng)過(guò)3次或以上胸腔穿刺，其中37例經(jīng)過(guò)胸腔閉式引流術(shù)。手術(shù)方式:行胸膜纖維板剝脫術(shù)40例;行胸腔病灶清除術(shù)1例;行胸廓成形術(shù)7例;行瘺修補(bǔ)術(shù)5例;行胸膜全肺切除手術(shù)3例。

2 結(jié)果

56例患者全部臨床治愈，空洞消除，膿腔全部清除，肺內(nèi)結(jié)核病灶穩(wěn)定，瘺口閉合，肺功能呈現(xiàn)明顯改善狀態(tài)。

3 討論

3.1 結(jié)核性膿胸臨床特征 該疾病通常起病較為緩慢，同時(shí)伴有結(jié)核中毒癥狀，表現(xiàn)為盜汗、乏力、低熱等。臨床患者通常合并有肺結(jié)核病史，但此類患者又很難找到抗酸桿菌。該類患者多為局限性膿胸，一般位于脊柱旁、肋膈竇區(qū)域，經(jīng)X線胸片進(jìn)行照射，多顯示為“D”字形陰影。通常造成結(jié)核性膿胸的原因是在治療結(jié)核性胸膜炎急性滲出期，沒(méi)有積極進(jìn)行穿刺抽胸腔積液，導(dǎo)致胸膜腔積液包裹、局限、遷延，從而形成核性膿胸纖維包裹。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備工作 慢性結(jié)核性膿胸患者手術(shù)治療前，必須緊密行正規(guī)抗結(jié)核治療4周或以上，糾正患者貧血或低蛋白血癥，減輕患者結(jié)核中毒癥狀。

3.3 手術(shù)方法 結(jié)核性膿胸治療原則是消滅殘腔、清除感染源及保護(hù)肺功能。目前較為常用的手術(shù)方式有以下幾種。

3.3.1 胸膜剝脫術(shù) 當(dāng)前醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)為該方法是治療慢性膿胸最為理想的根治性手術(shù)［2］。同時(shí)也是當(dāng)前治療結(jié)核性膿胸首選的方法。此次進(jìn)行手術(shù)治療的56例患者中，有54例患者的治療效果良好，其中2例患者因術(shù)后臟胸膜破損漏氣，延長(zhǎng)了引流時(shí)間，但56例患者均痊愈，所有患者平均留置引流管時(shí)間為6 d。采用該手術(shù)方法進(jìn)行治療，通常根據(jù)膿腔部位，取胸前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口為最佳，以便充分顯露術(shù)野，從而徹底有效地剝脫臟壁層的纖維板;手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)臟層纖維板粘連緊密且較薄，可將其以網(wǎng)狀形態(tài)切開(kāi)，以確保手術(shù)盡可能保護(hù)肺組織。如果手術(shù)中破壞了肺組織，且破損較為嚴(yán)重者，必須給予縫合修補(bǔ)。該手術(shù)方法可徹底清除增厚胸膜、膿腔，使肺得到復(fù)張，有效避免胸廓改形術(shù)造成的胸廓畸形，并有效改善肺功能。

3.3.2 胸廓成形術(shù) 該手術(shù)主要適應(yīng)證:慢性膿胸、支氣管胸膜瘺、肺內(nèi)有活動(dòng)的結(jié)核病灶、慢性膿胸剝脫術(shù)后存有較大殘腔等。該手術(shù)通過(guò)肋骨的切除使胸壁塌陷，從而達(dá)到消滅殘腔的目的。該手術(shù)要求切除肋骨必須超過(guò)膿腔邊緣的1～2cm，除此之外，還應(yīng)清除干酪、壞死及鈣化的組織，切除增厚的纖維板，根據(jù)殘腔具體情況可將肌瓣填充殘腔和 (或)將肋骨分段填塞殘腔，徹底消滅殘腔，術(shù)后留置引流，并將胸帶加壓包扎3周或以上。

3.3.3 胸膜肺切除術(shù) 該手術(shù)主要適應(yīng)證:合并同側(cè)肺結(jié)核，毀損肺或病變嚴(yán)重，估計(jì)殘存肺組織能夠在術(shù)后滿足日常生活需求。該手術(shù)方式要求可以處理到氣管、支氣管空間，并在氣管、支氣管瘺口重新閉合支氣管殘端。通過(guò)行胸膜肺葉切除或胸膜全肺切除術(shù)來(lái)達(dá)到治愈，該方法可有效切除患者病變組織，實(shí)現(xiàn)I期愈合的基本目的，有效避免患者胸廓改形術(shù)后帶來(lái)的胸廓畸形或肌瓣填充胸腔等。

無(wú)論通過(guò)何種術(shù)式對(duì)慢性結(jié)核性膿胸患者進(jìn)行治療，術(shù)后均應(yīng)給予8個(gè)月以上正規(guī)抗結(jié)核的治療及隨診，邵金鳳［3］也均認(rèn)為外科手術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的臨床效果顯著。慢性結(jié)核性膿胸屬于臨床內(nèi)科保守治療難以治愈的疾病，因此一旦發(fā)展成慢性結(jié)核性膿胸，必須及時(shí)給予外科手術(shù)治療，經(jīng)證實(shí)外科手術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸最有效的方法。

1 金哲.慢性結(jié)核性膿胸48例的手術(shù)治療 ［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(22):2049.

2 楊金華.慢性結(jié)核性膿胸62例手術(shù)治療體會(huì)［J］.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(8):140－141.

3 邵金鳳.慢性結(jié)核性膿胸外科治療及270例臨床分析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3(6):156.