李悠然，谷云飛 (南京中醫(yī)藥大學:.第一臨床醫(yī)學院;.第一附屬醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 009)

肛瘺是肛管直腸與肛門周圍皮膚之間的異常通道。由于本病的治愈率和肛門失禁率之間的矛盾仍然未能解決，在一味追求治愈率的同時，我們發(fā)現(xiàn)了較高的肛門失禁率，而為了減少失禁率，則治愈率偏低。肛瘺不能自愈，必須手術治療。而肛瘺的手術治療，特別是復雜性肛瘺更易導致肛門功能的損傷［1］。保留括約肌手術因能在最大限度保護肛門功能的前提下治愈肛瘺，從而成為目前治療肛瘺的主流術式。以下就目前肛瘺的保留括約肌主要手術治療方式的臨床進展做一綜述。

1 松弛掛線術

松弛掛線又稱非勒割性掛線、保留括約肌掛線，掛線后不勒斷括約肌，起到引流作用，待創(chuàng)面新鮮后抽出掛線。St-Mark［2］醫(yī)院曾報道過松弛掛引流法治療復雜性肛瘺，隨訪6個月的復發(fā)率為30%，但隨著隨訪時間的增加，其復發(fā)率也逐漸升高。Galis-Rozen［3］報道松弛掛線引流術治療復雜性肛瘺77例，中位隨訪期24個月的克羅恩肛瘺復發(fā)率為40%，隱窩腺肛瘺復發(fā)率為47%，肛門失禁5例。松弛掛線引流術在國外報道較多，其治愈率在30% ～60%。在國內，何洪芹等［4］應用低位切開高位掛浮線術式治療高位復雜性肛瘺51例，平均愈合時間32 d，隨訪未發(fā)現(xiàn)肛門失禁和復發(fā)。陸金根等［5］根據(jù)中醫(yī)"腐脫新生"的理論，采用松弛掛線的原理，設計了隧道式拖線術，即通過松弛引流的絲線將九一丹緩慢拖入腐蝕瘺管，待引流創(chuàng)面無明顯分泌物后，分批拆線并予墊棉壓迫法包扎。谷云飛等［6］運用保留括約肌掛線法治療復雜性肛瘺33例，隨診半年以上，僅復發(fā)1例，后遺癥發(fā)生率為9.09%，其操作方法為以內口為中心作放射狀切口降低內口處壓力，隨后沿括約肌間隙探至高位瘺管頂端置管引流，于原始外口和支管上作對口引流。對于克羅恩病肛瘺，采用松弛掛線聯(lián)合生物免疫抑制劑往往能起到很好的療效。

2 瓣膜推移術

瓣膜推移術因能很好地修補內口，目前成為國外常用的肛瘺保留括約肌手術的常用方法之一。本術式類似皮瓣推移，要點是以直腸粘膜為瓣，包括粘膜、粘膜下層、部分內括約肌，在保證血供的情況下，無張力下移與肛緣皮膚間斷縫合。Soltani等［7］對1654名接受直腸粘膜瓣推移術的患者進行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)隱窩腺肛瘺的成功率80.8%，肛門失禁率13.2%，而克羅恩病肛瘺的成功率為64%，肛門失禁率9.4%。Jacob等［8］對1950年至2009年進行的肛瘺手術回顧性研究，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白膠封堵術和直腸粘膜瓣推移術的術后肛門失禁率明顯低于其他手術。Mitalas等［9］對87名直腸粘膜瓣推移術后的患者隨訪，發(fā)現(xiàn)一次性治愈率達67%，第一次手術失敗后再行粘膜瓣推移的治愈率為69%，總治愈率為90%。本手術的前提是肛瘺不伴有急性炎癥或膿腫，操作關鍵是瓣膜切取的厚度、形狀是操作的關鍵，吸煙是導致本術式失敗的危險因素之一。

3 經括約肌間瘺管結扎術(LIFT)

經括約肌間瘺管結扎術(ligation of intersphicteric fistula tract，LIFT)適用于瘺管已經形成的經括約肌瘺，包括大多數(shù)復雜性肛瘺，以及經其他術式失敗后的病例，但不適用沒有形成瘺管的早期瘺。開展LIFT手術的專家們對其進行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)其成功率57% ～94.4%，未發(fā)現(xiàn)肛門失禁。Ker-Kan Tan等［10］對4年接受LIFT手術的93名患者進行一項回顧性研究，成功率86%，發(fā)現(xiàn)其失敗、復發(fā)的原因可分為三類:①局部失敗，即括約肌間溝切口的滲液;②部分失敗，即形成括約肌瘺;③完全失敗，即再度復發(fā)形成經括約肌瘺。從另一方面也反映LIFT手術是一種降期手術。Van Onkelen RS等［11］進行了一項前瞻性研究顯示LIFT手術不能提高瓣膜推移修補術的結果。

4 生物材料填堵術

Sentovich SM［12］認為纖維蛋白膠封堵術不僅操作簡單，適用各型肛瘺，而且可重復治療，對肛門功能無損傷。初期治愈率達85%，中位隨訪22個月，治愈率下降至69%。纖維蛋白膠在瘺管內建立一個生物架構，新生的肉芽組織沿其生長，最后纖維蛋白膠完全降解，由新生的肉芽組織填充瘺道。其失敗的主要原因為瘺管的上皮及肉芽組織清除不徹底，不能為瘺管肉芽生長創(chuàng)造一個良好的環(huán)境。肛瘺栓來源于豬小腸粘膜下組織的可吸收的生物材料，刺激植入者損傷部位的組織并且作為支架幫助修復和重建。2006年Johnson等率先報道了肛瘺栓(Anal Fistula Plug，AFP)填塞術治療復雜性肛瘺結果，僅13%的患者沒有愈合，而采用生物蛋白膠封堵的對照組，60%患者沒有愈合。早期的報道振奮人心，似乎是治療肛瘺的理想方法。但長期隨訪的治愈率遠遠低于早期的結果。Ky等進行了一項早期的大樣本研究，長期隨訪發(fā)現(xiàn)單純性肛瘺治愈率70.8%，復雜性肛瘺治愈率35%，克羅恩性肛瘺治愈率26.6%，2次AFP手術的治愈率12.5%。Garq等［13］對1995年至2009年期間運用AFP治療肛瘺的文獻進行了一項系統(tǒng)性分析，發(fā)現(xiàn)AFP治療復雜性肛瘺的治愈率在35% ～87%，克羅恩性肛瘺治愈率29%～86%，其作者認為是一種安全性的手術，對肛門功能損傷較小。目前Safar等［14］報道的AFP手術治療成功率最低，僅為13.9%(5/36)。Ortiz等發(fā)現(xiàn)治療腺源性的高位經括約肌肛瘺，AFP復發(fā)率高于直腸粘膜瓣推移術，且復發(fā)的患者再行AFP的治愈率較低。

Wainwright DT最早使用理化方法脫除異體表皮和真皮中所有細胞成分，保留細胞外基質的形態(tài)結構，并完整保留了表皮和真皮之間的基底膜，從而研制了異體脫細胞真皮基質，并在鏡下證實了其對皮膚燒傷的病人的愈合。由于脫細胞組織基質(acellular dermal matrix，ADM)去除了具有較強免疫原性的細胞成分，避免了細胞免疫，幾乎不引起宿主的排斥反應，同時完整地保留了原有組織的立體支架結構，植入后能被人體組織細胞識別為自體組織，作為細胞支架，引導細胞沿其膠原框架有序生長，達到補充、修復、重建組織的目的。ADM目前廣泛應用于創(chuàng)傷、整形、普外、神經外科、牙科的組織修復，并證實有良好的生物相容性和應用安全性。王振軍等［15］在國內率先使用脫細胞異體真皮基質填塞治療肛瘺23例(單純性肛瘺20例，復雜性肛瘺3例)，其方法為明確瘺管內外口后，環(huán)形切除炎癥感染組織，徹底清理瘺道后，過氧化氫、甲硝唑沖洗瘺道，以絲線將適合瘺道直徑和長度的ADM自外口拉入內口，予可吸收線封閉內口，同時將ADM縫合固定于內口粘膜下層以下，修剪外口多余的ADM材料，外口開放。術后隨訪3～6個月，無復發(fā)，均治愈，肛門功能無損傷。隨后王振軍等又報道用人脫細胞皮膚基質栓治療單個瘺管的復雜性肛瘺114例，中位隨訪19.5個月，成功率54.4%，肛門失禁率1.75%。

5 LIFT與生物材料結合的手術

在國內，王振軍教授［16］將LIFT手術與脫細胞組織基質結合起來形成兼?zhèn)涠邇?yōu)點的新手術，取名為LIFT-Plug術。其手術方法為先行LIFT手術，再向外括約肌分離外括約肌側瘺管，切除1～2 cm瘺管，從外口引入ADM，將ADM一端與外括約肌缺損處一起縫閉，另一端從瘺管引出，修剪外口補片與皮膚平齊，最后間斷縫合內外括約肌切口。在國外，Ellis［17］也用生物補片加強LIFT手術，命名為BioLIFT，并對2005年5月至2008年5月期間的應用BioLIFT治療的31名復雜性肛瘺進行回顧性研究，末次治療后至少隨訪1年，治愈率達94%，無不良的并發(fā)癥發(fā)生。其手術方法為沿括約肌間溝進入內外括約肌平面，沿瘺管向內括約肌和直腸粘膜側分離瘺管達肛周直腸直徑的1/4～1/3，靠近內括約肌平面橫斷瘺管后，再向外括約肌、內括約肌各分離該側瘺管，各切除至少1～2 cm瘺管，將生物補片放置于括約肌間溝，并予可吸收線固定于肛提肌、外括約肌，括約肌間溝處間斷縫合，外口開放引流。作者認為此術式適用經括約肌肛瘺。

6 討論

松弛掛線術具有引流、標志等作用，治愈率較高，肛門功能保護較好，對無法治愈的病人，能明顯減輕癥狀，帶"瘺"生存，但把握適當時機拆除橡皮筋是關鍵。瓣膜推移術和纖維蛋白封堵術在保護肛門功能上相比其他保留括約肌術式有一定的優(yōu)勢，可重復治療。纖維蛋白封堵術和肛瘺栓填塞術操作方法簡單，但治愈率波動較大，需要大樣本研究支持和進一步的規(guī)范化治療指南。瓣膜推移術可以治療許多棘手的高位復雜性肛瘺，包括合并小腸病變的克羅恩病性肛瘺，手術本身不增加術后肛門損傷，但對于術者操作要求較高，保證游離的瓣膜的血供是手術中的操作的難點。LIFT手術與其他手術方法相比具有以下優(yōu)勢:①完全保留了肛門括約肌;②操作簡單安全;③對復發(fā)后二次手術治療無任何障礙。手術關鍵是在內外括約肌間隙內完整剝離瘺管，但存在著一定的復發(fā)率和愈合時間較長的缺陷。只要內外口明確，非炎癥期的肛瘺均可使用肛瘺生物材料填塞術，然而其治療成功率僅30% ～60%，手術后短期成功的病例在隨訪中還能復發(fā)。LIFT與生物材料結合的手術非常有研究前景，有望能縮短住院時間，提高治愈率，保護肛門功能，但尚缺乏大樣本研究和足夠長時間的隨訪來進一步完善。綜上所述，與傳統(tǒng)肛瘺手術方法相比，各種保留括約肌手術具有肛門功能保護好的優(yōu)勢，但均有不同程度的復發(fā)率，因此，尋找一種治愈率高，肛門功能保護好的理想保留括約肌手術方法仍值得我們臨床工作者繼續(xù)研究。

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