陳曉崗 (懷化市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖南懷化 418000)

脛骨平臺骨折在臨床中較為常見，約占全身骨折發(fā)生率的4.48%，主要為來自內(nèi)外的直接暴力或軸向壓應(yīng)力造成［1］。多見于老年人在受到輕微損傷或中青年在受到高能量損傷后，脛骨平臺關(guān)節(jié)面出現(xiàn)粉碎或塌陷，甚至干骺端或脛骨干損傷，嚴重者半月板或膝關(guān)節(jié)韌帶可同時受損，或?qū)е卵苌窠?jīng)損傷。如不能給予及時治療，將造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，引發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙［2］。隨著骨折治療觀念的更新，MRI與CT等影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，以及外科手術(shù)水平的提高與內(nèi)固定材料的研發(fā)，經(jīng)有效的內(nèi)固定術(shù)使受損關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，下肢受力線恢復(fù)良好，可最大程度改善關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥。單純的西醫(yī)治療對于該類骨折仍存在有一定并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后與生活質(zhì)量的提高。筆者對31例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取我院2003年2月至2011年1月期間收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者61例，男32例，女29例，年齡20～61歲，平均年齡(39.6±8.1)歲。其中受傷原因為車禍者28例，高空墜落傷者22例，砸傷者11例。合并側(cè)副韌帶損傷27例，合并前交叉韌帶損傷22例，合并半月板損傷12例。所有患者在骨折發(fā)生前均行走正常，意識清晰，無神經(jīng)或精神疾病病史，無心腦血管疾病，無肝、腎等重大臟器疾病，無血液免疫系統(tǒng)疾病，排除妊娠或哺乳患者，經(jīng)麻醉師會診確定患者狀態(tài)達AS分級Ⅲ以下及骨折類型按照Schatzke分類法Ⅲ型以上，患者傷后到手術(shù)時間在5～14 d。按照Schatzke分類法將所有患者骨折分為:Ⅲ型26例，Ⅳ型21例，Ⅴ型10例，Ⅵ型4例。將上述患者按照入院先后順序隨機分為觀察組(n=31)與對照組(n=30)，兩組在性別、年齡、骨折類型、傷后時間等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

對照組在全身麻醉或硬膜外麻醉下于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)盡量避開原受損皮膚行聯(lián)合切口，兩切口間皮橋?qū)挻笥?cm，并經(jīng)皮膚切口直接切開皮下組織、深筋膜，盡量做到骨膜外分離，以充分顯露脛骨內(nèi)外髁。根據(jù)患者情況給予關(guān)節(jié)囊針對性切開，初步了解骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況，利用殘存解剖對關(guān)節(jié)面進行復(fù)位，取髂骨或羥基磷灰石于骨缺損區(qū)植骨，使翹起的關(guān)節(jié)面高于原關(guān)節(jié)面約2～3 mm，之后使用克氏針臨時固定，最后進行較大骨塊的復(fù)位及克氏針固定。初步復(fù)位固定完成后，給予C形臂透視觀察復(fù)位情況，滿意后，于外側(cè)置高爾夫鋼板、內(nèi)側(cè)偏后放置“T”形小鋼板再次固定。如伴有半月板及前交叉韌帶損傷，則同時修復(fù)，單純半月板桶柄狀破裂或橫行破裂者，給予可吸收線縫合修復(fù)，如伴有半月板前角或后角撕脫，則給予半月板切除。如同時伴前后交叉韌帶附著點撕脫骨折，則用鋼絲固定撕脫的骨塊;如斷裂發(fā)生在交叉韌帶中部，則用可吸收線縫合修復(fù)。手術(shù)結(jié)束時置負壓引流管1～2根。對伴有半月板破裂、交叉韌帶中部斷裂的患者，予石膏管外固定。術(shù)后引流48～72 h，應(yīng)用抗生素7～10 d防感染。術(shù)后給予長腿石膏托固定，患膝關(guān)節(jié)保持10～15°彎曲，盡早進行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后6～8周去除石膏托，進行雙拐免負重膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，循序漸進進行行走鍛煉，術(shù)后三個月后逐漸鍛煉負重行走。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予中藥內(nèi)服外洗治療。術(shù)后早期給予牛膝、陳皮、蘇木、乳香、桃紅、沒藥、木通、歸尾、續(xù)斷等活血止痛、祛瘀生新藥物治療;中期予黃芪、赤芍、當(dāng)歸、杜仲、續(xù)斷、紅花等和營生新、接骨續(xù)損藥物治療;后期予茯苓、青皮、熟地、棗皮、當(dāng)歸等養(yǎng)生血、壯筋骨、補肝腎:青皮治療。所有中藥均每日1劑，水煎服。中藥熏洗:術(shù)后6～8周拆除石膏托后給予蘇木、牛膝、防己、紅花、桂枝、秦艽、五加皮、莪術(shù)、伸筋草、透骨草等外用中藥熏洗，每日2次，一次30 min。

1.3 療效判斷

參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準，對患者疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度等五個項目給予綜合評分，總分30分，優(yōu):≥27分;量:20～26分;可:10～19分;差:6～9分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)分析軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用卡方分析，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者優(yōu)16例，良13例，優(yōu)良率93.5%(29/31例);對照組優(yōu)15例，良8例，優(yōu)良率73.3%(22/30例)，兩組優(yōu)良率比較差異顯著(P＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥情況

本組所有患者術(shù)后隨訪1～3年，觀察組未見傷口裂開、皮膚壞死、神經(jīng)損傷、感染、血腫、骨不連等情況發(fā)生，僅1例術(shù)后1年發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%;對照組未發(fā)現(xiàn)血腫與感染及神經(jīng)損傷患者，出現(xiàn)傷口裂開2例，骨不連1例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后多可發(fā)生不同程度關(guān)節(jié)面壓縮、移位，嚴重影響膝關(guān)節(jié)對合穩(wěn)定與運動功能［3］。及早的解剖復(fù)位與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的穩(wěn)定固定可使關(guān)節(jié)面達到更佳的復(fù)位，并恢復(fù)正常受力線，可為關(guān)節(jié)軟骨的再生提供必要條件，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［4］。劈裂骨折移位大于5 mm或關(guān)節(jié)面塌陷大于7～8 mm［5］、雙髁不穩(wěn)定骨折、伴移位的內(nèi)髁骨折、伴半月板或韌帶損傷者均為脛骨平臺骨折的手術(shù)指征。及時合理的手術(shù)治療對患者骨折的復(fù)位與固定及術(shù)后功能恢復(fù)具有重要意義。隨著切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)在臨床的普及應(yīng)用，復(fù)雜脛骨平臺骨折患者術(shù)后皮膚傷口開裂、神經(jīng)損傷、皮膚壞死、血腫、感染、骨不連、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥也隨著增多，因此，合理的治療措施應(yīng)兼顧降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

筆者采用中醫(yī)藥理論對復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后患者進行中醫(yī)藥治療，以期減少患者術(shù)后并發(fā)癥。脛骨平臺骨折的手術(shù)治療效果受到軟組織缺血性壞死、感染的限制，術(shù)后為患者創(chuàng)造一個有利于軟組織及骨修復(fù)的局部及全身環(huán)境是減少并發(fā)癥、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵措施［6］。中藥具有活血化瘀消腫功效，同時也為供血條件較差的軟組織修復(fù)提供了較好的條件。給予中藥湯劑，可有效的促進局部淤血吸收，改善局部血液循環(huán)，促進腫脹的消除，降低骨折處軟組織攣縮幾率，增強傷口新陳代謝，促進愈合［7-8］。筆者給予31例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者及時的手術(shù)治療、術(shù)后抗生素抗感染，聯(lián)合活血化瘀與消腫止痛、補氣活血、接骨續(xù)筋、補益肝腎等中藥口服與熏洗，有效提高了治療效果，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，顯著改善了患者血瘀氣滯與骨斷氣虛、肝腎不足等癥狀，同時配合術(shù)后有效的功能鍛煉，獲得了理想的療效。

綜上所述，對于復(fù)雜脛骨平臺骨折患者給予盡早手術(shù)治療與早期的功能恢復(fù)鍛煉是有效的治療手段，聯(lián)合活血化瘀與接骨利節(jié)的中藥治療可顯著的提高患者的療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

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