方秀蓮，費(fèi)益君，羅建勤，李春燕，徐碧姬，郭佩宣

（1.金華市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，浙江 金華 321000；2.金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 金華 321000）

家庭隨訪指導(dǎo)改善居家老年鼻飼患者吞咽功能的效果評(píng)價(jià)

方秀蓮1，費(fèi)益君1，羅建勤1，李春燕2，徐碧姬1，郭佩宣1

（1.金華市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，浙江 金華 321000；2.金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 金華 321000）

目的探討家庭隨訪對(duì)居家老年鼻飼患者吞咽功能改善的影響。方法按隨機(jī)數(shù)字表法將2006年3月至2010年3月金華市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院的老年鼻飼患者128例分為對(duì)照組62例和觀察組66例，出院后分別實(shí)施常規(guī)的護(hù)理指導(dǎo)和患者家庭隨訪。應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)價(jià)家庭隨訪后對(duì)居家老年鼻飼患者吞咽功能的影響。結(jié)果干預(yù)后，觀察組患者吞咽功能為Ⅰ～Ⅱ級(jí)和Ⅲ～Ⅳ級(jí)的分別為26例、40例，對(duì)照組患者分別為14例、48例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.21，P＜0.05）。結(jié)論家庭隨訪有助于改善居家老年鼻飼患者的吞咽功能，提高其生活質(zhì)量。

家庭隨訪；老年鼻飼患者；吞咽功能；影響

［Nurs J Chin PLA，2012，29（6A）：38－39，42］

進(jìn)食是人類(lèi)生存最基本的活動(dòng)之一。居家老年鼻飼患者的鼻飼管是攝入各種營(yíng)養(yǎng)的最有效、經(jīng)濟(jì)、方便的途徑，但也因此帶來(lái)一系列問(wèn)題。2002年1月至2004年8月作者進(jìn)行了老年鼻飼患者的現(xiàn)狀調(diào)查分析［1］。為盡快改善或恢復(fù)老年鼻飼患者的吞咽功能，早日拔除留置胃管，我們對(duì)居家老年鼻飼患者進(jìn)行了家庭隨訪，并采取了一系列護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年3月至2010年3月，我院神經(jīng)內(nèi)科出院的老年鼻飼患者128例，其中男81例、女47例，年齡63～92歲，平均（59.0±11.25）歲?；颊叱鲈呵巴萄使δ茉u(píng)價(jià)均為Ⅳ級(jí)，均帶鼻飼管出院。疾病類(lèi)型：腦卒中90例，帕金森病12例，老年癡呆22例，重癥肌無(wú)力2例，急性脊髓炎2例；文化程度：文盲21例，小學(xué)34例，初中35例，高中或中專(zhuān)27例，大專(zhuān)及以上11例；職業(yè)：工人32例，農(nóng)民27例，科技人員19例，干部19例，無(wú)業(yè)31例。按隨機(jī)數(shù)字表法將128例患者分為對(duì)照組62例和觀察組66例，出院后分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)和家庭隨訪。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者對(duì)本研究均知情同意，自愿參加。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理指導(dǎo) 對(duì)出院時(shí)明確要帶鼻飼管回家的患者及照顧者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，向患者及照顧者宣教鼻飼的目的、重要性、鼻飼液配制方法、鼻飼的注意事項(xiàng)、吞咽功能的訓(xùn)練等，3個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 家庭隨訪 除常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)外，觀察組在患者出院后第一個(gè)月每周一次由統(tǒng)一培訓(xùn)的3名主管護(hù)師采用電話隨訪、上門(mén)家訪面談形式對(duì)居家老年鼻飼患者進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練、評(píng)估及資料記錄整理，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并根據(jù)吞咽功能的狀況進(jìn)行針對(duì)性的吞咽功能訓(xùn)練及評(píng)估。具體內(nèi)容有：（1）咽部冷刺激 使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，以主動(dòng)抬高軟腭。（2）舌肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 協(xié)助者可用濕紗布以拇指和示指捏住患者的舌頭，引導(dǎo)舌頭進(jìn)行前伸、后縮、上卷、下降等各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)舌肌功能逐漸恢復(fù)后由患者主動(dòng)進(jìn)行上述訓(xùn)練。（3）喉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 協(xié)助者用手進(jìn)行喉的上下被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者利用發(fā)“a”、“o”、“i”等聲音做喉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，也可進(jìn)行點(diǎn)頭樣空吞咽動(dòng)作［3］。（4）促進(jìn)面頰運(yùn)動(dòng) 雙面頰鼓起、癟下。（5）頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練增強(qiáng)頸部肌力，利用頸部屈伸活動(dòng)，幫助患者引起咽下反射，防止誤咽。（6）咳嗽訓(xùn)練 建立排除氣管異物的防御反射。以上訓(xùn)練每天在早、中、晚飯時(shí)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療，治療時(shí)間約20～30 min／次，具體時(shí)間應(yīng)以患者不覺(jué)勞累為度。并把治療方法和注意事項(xiàng)告知并教會(huì)家屬，由家屬協(xié)助完成，一般訓(xùn)練2～3周。（7）進(jìn)食訓(xùn)練 上述訓(xùn)練成功后，可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練：患者取坐位或健側(cè)半臥位，先進(jìn)食半流體或泥狀食物，如米糊、香蕉等，逐步過(guò)渡到固體、液體。并且兼顧食物的色、香、味及溫度等。喂食量從3～4 ml／次開(kāi)始，逐步增加到正常的20 ml。咽水試驗(yàn)達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)后，即可拔除胃管，經(jīng)口攝食。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者出院前更換胃管，均采用F14～16硅膠胃管。出院后3個(gè)月對(duì)兩組患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用日本洼田的咽水試驗(yàn)評(píng)定吞咽困難［2］，即玻璃杯中盛常溫水30 ml，囑患者在不嗆咳的情況下一口咽下，測(cè)定口腔含水至咽完的時(shí)間（以喉結(jié)運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)）。進(jìn)行 次測(cè)試，計(jì)最短的時(shí)間。Ⅰ級(jí)為≤5 s，Ⅱ級(jí)為6～10 s，Ⅲ級(jí)為11～15 s，Ⅳ級(jí)為≥16 s或不能咽下。Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者試經(jīng)口進(jìn)食后無(wú)異常則拔除胃管，Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，繼續(xù)胃管鼻飼。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 7.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后，觀察組患者吞咽功能為Ⅰ～Ⅱ級(jí)和Ⅲ～Ⅳ級(jí)的分別為26例、40例，對(duì)照組患者分別為14例、48例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.21，P＜0.05）。

3 討論

3.1 改善居家鼻飼患者吞咽功能的重要性 目前，全世界約有1／3的國(guó)家和地區(qū)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。我國(guó)是老齡化國(guó)家之一，實(shí)現(xiàn)健康老齡化是目前急需解決的問(wèn)題。一方面，我國(guó)衛(wèi)生資源仍短缺，患者不能長(zhǎng)期住院；另一方面，大多數(shù)患者無(wú)足夠的經(jīng)濟(jì)能力支持長(zhǎng)期住院［3］。因此，由于各種原因所造成的不能經(jīng)口進(jìn)食而由胃管供給營(yíng)養(yǎng)的居家老年鼻飼患者越來(lái)越多。居家老年鼻飼患者的高并發(fā)癥應(yīng)引起護(hù)理人員及各級(jí)管理者的重視。如便秘造成了患者的不舒適感，增加了患者的痛苦；嚴(yán)重的腹瀉容易造成水電解質(zhì)紊亂；堵管后重新鼻飼管置入增加了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用；營(yíng)養(yǎng)不良影響了患者的生活質(zhì)量；胃管腐蝕斷裂是較為少見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，臨床處理也非常的棘手；誤吸更是要引起大家足夠的重視，誤吸窒息若救治不及時(shí)可迅速導(dǎo)致死亡。據(jù)報(bào)道［6］，誤吸窒息致死者占每年總病死率的1.3%。因此，臨床上必須盡可能盡早地改善患者的吞咽功能，減少各種鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 家庭隨訪指導(dǎo)可以明顯改善患者吞咽功能吞咽是食物由口向胃輸送的一系列動(dòng)作，可分為3個(gè)時(shí)期：口腔期、咽部期及食管期。吞咽困難是由于舌的隨意運(yùn)動(dòng)受限和軟腭麻痹，導(dǎo)致口腔內(nèi)壓不能充分升高，食物由口腔經(jīng)咽部向食管入口部移動(dòng)的動(dòng)力缺乏；更由于食管入口部收縮肌不能松弛而成為阻力，導(dǎo)致食物誤咽而發(fā)生嗆咳［7］。長(zhǎng)期留置胃管可造成胃食管黏膜潰瘍及出血，并給患者帶來(lái)心理上極大的障礙。有作者［8］通過(guò)對(duì)照研究顯示，早期進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可使患者恢復(fù)經(jīng)口吞咽進(jìn)食，提高患者的生活質(zhì)量，最終回歸社會(huì)。因此，對(duì)居家老年鼻飼患者應(yīng)盡早進(jìn)行家庭隨訪護(hù)理干預(yù)，做好心理指導(dǎo)，增強(qiáng)患者的治療信心，教會(huì)患者和家屬正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，有利于提高康復(fù)訓(xùn)練效果。據(jù)報(bào)道［9］，對(duì)患者的健康教育不應(yīng)僅僅局限在醫(yī)院內(nèi)，更應(yīng)包括院前、院后直至患者完全康復(fù)的整個(gè)過(guò)程。出院前的護(hù)理指導(dǎo)并不能完全滿足院外家庭老年鼻飼患者照顧者的需要，護(hù)理人員主動(dòng)電話隨訪、上門(mén)隨訪，能及時(shí)了解患者鼻飼存在的問(wèn)題及照顧者的需要，并及時(shí)指導(dǎo)解決，不斷提高患者及家屬的行為能力，并由此可以明顯地改善患者的吞咽功能。

3.3 加快發(fā)展社區(qū)護(hù)理的意義 我國(guó)的護(hù)理服務(wù)一直重視臨床護(hù)理，社區(qū)護(hù)理較為薄弱，居民接觸社區(qū)護(hù)理的機(jī)會(huì)也較少。醫(yī)療行業(yè)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，也是社區(qū)護(hù)理開(kāi)展的難點(diǎn)之一。張玉梅等［10］對(duì)社區(qū)護(hù)理需求和工作內(nèi)容的調(diào)查顯示：57.4%及以上居民希望社區(qū)護(hù)士在疾病護(hù)理、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)等3方面開(kāi)展各項(xiàng)服務(wù)并提出了高需求。建議院外家庭老年鼻飼患者在出院后即與社區(qū)護(hù)理人員聯(lián)系，社區(qū)護(hù)理人員定時(shí)上門(mén)隨訪并進(jìn)行一些必要的護(hù)理干預(yù)。

4 小結(jié)

家庭隨訪指導(dǎo)可以明顯地改善老年鼻飼患者的吞咽功能。作者建議社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)積極進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理干預(yù)，提高院外家庭老年鼻飼患者的生活質(zhì)量，以減少家庭與社會(huì)的壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］費(fèi)益君，何麗芳，方秀蓮.家庭老年鼻飼患者現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.中華護(hù)理雜志，2005，11（40）：876－877.

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［3］劉玉春，趙玉香，庫(kù)紅安，等.陪護(hù)人員對(duì)誤吸認(rèn)知的調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2003，6（38）：479－480.

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［7］徐燕忠.康復(fù)訓(xùn)練治療吞咽困難63例［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，1（1）：60.

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Effects of Family Follow－up Guidance in Improving Swallowing Function in Elderly Patients with Nasal Feeding

FANG Xiu－lian1，F(xiàn)EI Yi－jun1，LUO Jian－qin1，LI Chun－yan2，XU Bi－ji1，GUO Pei－xuan1（No.1 Ward，Department of Neurology，Central Hospital of Jinhua，Jinhua 321000，Zhejiang Province，China；2.Medical College，Jinhua Vocational and Technical College of Zhejiang Proveince，Jinhua，Zhejiang Province，China）

FEI Yi－jun，E－mail：jhfyj2006＠sina.com

ObjectiveTo investigate on the effects of family follow－up guidance in improving swallowing function in elderly patients with nasal feeding.Methods From March 2006 to March 2010，128 patients discharged from the hospital were randomized into control group（n＝62）to receive the routine nursing guidance for swallowing function improvement and observational group（n＝66）to receive family followup guidance for swallowing function improvement.The patients（n＝62）discharged from March 2006 to March 2008

the routine nursing guidance.The patients（n＝66）discharged from April 2008 to March 2010 with family follow－up guidance received swallowing function training and evaluation by self－designed questionnaires，telephone follow－up and home visit.The effect of family follow－up guidance in improving swallowing function in elderly patients with nasal feeding was evaluated.Results The swallowing function was significantly improved in the observational group compared with the control group（P＜0.05）.Conclusion Family follow－up guidance can effectively improve swallowing function in elderly patients with nasal feeding.

family follow－up；elder patients with nasal feeding；swallowing function；effect

R473.5

A

1008－9993（2012）6A－0038－03

2011－11－08

2012－03－16

金華市科技局立項(xiàng)課題 （2008－3－041）

方秀蓮，本科，主管護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科方面的護(hù)理

費(fèi)益君，E－mail：jhfyj2006＠sina.com

沈園園）