李青荷，蔣洪霞

（東南大學醫(yī)學院附屬鹽城醫(yī)院 護理部，江蘇 鹽城 224005）

隨著我院的快速發(fā)展，護理隊伍不斷壯大，近年來臨床一線約有2／3是低年資護理人員，由于各種不穩(wěn)定因素的存在，護理缺陷的發(fā)生率有明顯上升的趨勢。為防微杜漸，確保護理工作安全有序運行，護理部針對存在問題，動用全員強化思考，力求探索出一條護理安全“零缺陷”的管理思路?，F(xiàn)就我院2010年1月至2011年6月發(fā)生的96例護理缺陷進行綜合分析并提出對策。

1 臨床資料

我院2010年1月至2011年6月各科發(fā)生的96例護理缺陷分布情況見表1。96例護理缺陷中，工作5年以上的護理人員18例，占18.7%；而工作5年以下的護理人員78例，占81.3%。

2 發(fā)生護理缺陷的原因

2.1 責任心不強 責任心不強是引起護理缺陷的最主要原因。部分護理人員，尤其是低年資護理人員對護理工作缺乏正確的認識，在選擇護士職業(yè)時并未確立正確的人生觀、價值觀和職業(yè)觀，所以工作馬虎隨意，缺乏責任心，無法辨識護理工作中的風險隱患，法律意識淡薄，尚不能形成與其護士職業(yè)相適應的角色人格與行為模式。

2.2 查對不嚴 查對制度執(zhí)行不力亦是護理缺陷形成的最直接原因，主要表現(xiàn)在：（1）查對意識不強，存在僥幸心理，認為自己執(zhí)行的醫(yī)囑未必有錯；（2）醫(yī)囑反復多次查對，易產(chǎn)生疲勞感和慣性；（3）分工合作方式易產(chǎn)生心理依賴，認為前面已有人查對，后面還有人查對，自己這一環(huán)節(jié)可以“走過場”［1］；（4）對新型醫(yī)囑處理系統(tǒng)缺乏正確的查對方式。

2.3 注意力不集中 外界環(huán)境因素干擾影響護士注意力，如處理醫(yī)囑時患者入出院頻繁、查帳介入、護患紛爭、換接輸液呼叫等因素常使護理人員注意力分散，致缺陷在無意識中發(fā)生。

2.4 思維定勢 思維定勢是個體習慣性地因循以前的思路思考問題，仿佛物體運動的慣性［2］。由于護理人員日復一日重復相似的工作內(nèi)容，對周圍的環(huán)境、人和事過分熟悉，易在頭腦中產(chǎn)生一定的思維定勢，所以憑經(jīng)驗、想當然做事現(xiàn)象時有發(fā)生。

2.5 遺忘性 交接班時工作內(nèi)容較多，未及時記錄，只是口頭答應，接班后憑印象完成所交接的工作，致遺漏發(fā)生。

2.6 知識缺乏 低年資護理人員護理缺陷發(fā)生率占81.3%，原因主要是部分低年資護士基礎(chǔ)知識薄弱，工作時間短、缺乏經(jīng)驗，加之學習無主動性，不重視業(yè)務學習和技能培訓，因此出現(xiàn)諸如氧流量調(diào)節(jié)不正確、血標本抽錯試管、在輸液側(cè)肢體抽血等低級錯誤。

2.7 違反規(guī)則 制度流程指導護理人員正確的工作方法，幫助規(guī)范護理行為，是護理人員必須遵循的規(guī)則。一切違反規(guī)則的行為，均可能導致缺陷的發(fā)生。

2.8 醫(yī)囑不規(guī)范 我院新型醫(yī)囑系統(tǒng)運行不久，部分醫(yī)護人員尚不能熟練掌握使用流程，從某種程度上講仍處于磨合期，常常出現(xiàn)醫(yī)生開具醫(yī)囑不規(guī)范或錯誤醫(yī)囑。另有部分醫(yī)生開具醫(yī)囑不嚴謹，潛意識依賴護士查對關(guān)，淺知部分護理人員亦無識別能力或根本未查對，盲目執(zhí)行，致連帶錯誤發(fā)生。

2.9 管理缺陷 管理上的缺陷如核心制度執(zhí)行督查不力、細節(jié)管理及環(huán)節(jié)管理不到位，對重點人、重點時間段等管理不善是護理缺陷得以滋長的培養(yǎng)基。（1）目前我院約有1／3的護士長是臨床一線剛選拔產(chǎn)生的新護士長，尚未經(jīng)過系統(tǒng)的管理理念和知識的培訓，管理缺乏經(jīng)驗，常常注重臺賬資料的完善以及日常事務的管理，管理上出現(xiàn)盲區(qū)，重心偏移，核心制度督查不力，對不規(guī)范行為缺乏有效的約束力，不能夠嚴格按質(zhì)量標準去考核、跟蹤、督查，持續(xù)改進不到位。（2）部分科室質(zhì)控小組成員未充分發(fā)揮管理職能，主動管理意識不強，忙于應付本職工作，質(zhì)控內(nèi)容過于簡單，流于形式。發(fā)生問題時，常常礙于情面，與責任人交流深度不夠，缺乏有效的約束力，不能夠使責任者從根本上認識自身不足。（3）帶教因素。我院近兩年新進護士較多，臨床一線2／3的護理人員為5年以下低年資護士，富有工作經(jīng)驗的老同志相對較少，比例失調(diào)，師資力量不足，不利于年輕護士能力的提高。各科室均存在工作量大，人員不足等問題，因此普遍存在重使用、輕培訓現(xiàn)象，且另有部分老同志自身自律性不夠，喜歡沿襲傳統(tǒng)不良習慣，私自減化工作流程，主觀臆斷、憑經(jīng)驗、想當然做事，對年輕護士不能起良好的言傳身教作用［3］。

3 對策

3.1 加強教育培訓 建立和完善院、科各級教學培訓小組，選拔具有經(jīng)驗的帶教老師，并邀請了東南大學等院校老師來院教學指導，組建內(nèi)外婦兒等教研室；促進護理人員形成自學與集中理論學習的習慣；選送護理人員外出參加?？谱o士培訓、進修學習、短期培訓、參加各種學術(shù)會議和到國內(nèi)大醫(yī)院參觀等。近3年來，醫(yī)院加強了人才培訓，鼓勵護理人員提升個人內(nèi)涵，并為個人提供足夠的經(jīng)費。醫(yī)院護理教育培訓網(wǎng)絡逐漸形成、護理教育培訓走向規(guī)范化、常態(tài)化。根據(jù)我院護理隊伍狀況，制訂年輕護士素質(zhì)提高行動計劃，分為崗前培訓階段、臨床強化訓練階段、臨床能力培養(yǎng)階段進行訓練和考核：（1）崗前培訓階段，重點講授與護理相關(guān)的法律法規(guī)和護理工作制度、護患溝通技巧、護理禮儀、護理工作流程、護理服務規(guī)范、護理文件書寫、院感相關(guān)知識和職業(yè)防護等內(nèi)容；進行醫(yī)療糾紛及護理缺陷分析講評，針對具體案例剖析事件發(fā)生的原因，提出實效性的針對方案來規(guī)避不良事件的發(fā)生，由此強化年輕護士安全理念。（2）臨床強化訓練階段，護理部安排實訓計劃表，發(fā)放“實訓考核記錄冊”，量化完成實訓任務并記錄。將基礎(chǔ)護理操作和急救操作按難易程度循序漸進培訓，培訓方式為全脫產(chǎn)封閉，培訓過程為觀看操作光盤→老師示教→新護士回復示教→老師點評→進一步練習→考核合格后進入下階段。（3）臨床能力培養(yǎng)階段，通過臨床輪轉(zhuǎn)逐步掌握護患溝通技巧、臨床操作技能及臨床實踐能力。護理部制訂培訓計劃，細化每周必須掌握的內(nèi)容，要求各科根據(jù)護理部計劃結(jié)合本科室特點，制訂本科特色的培訓計劃，每個輪轉(zhuǎn)科室設全程導師一名，負責年輕護士的全面帶教。每階段結(jié)束后護理部組織階段考核，檢查培訓質(zhì)量，持續(xù)改進帶教工作。完善帶教管理制度，強化帶教老師素質(zhì)培養(yǎng)，要求帶教老師增強帶教責任心，注意自我慎獨，戒除傳統(tǒng)不良習慣，對年輕護士言傳身教，做好表率；在師資力量不足的情況下，護士長以身作則，承擔多重帶教角色，綜合評估護士的帶教能力，人盡其才，才盡其用，強化跟蹤督查，嚴格規(guī)范帶教，增強安全防范意識。護士個體在成長過程中，必須有一個恰當?shù)慕巧ㄎ?，才能明確成長的目標［4］。從確定護士成長思路入手，通過多次舉辦講座和以討論的形式來擴展護士職業(yè)內(nèi)涵，使護理人員充分認識到應盡的職責和規(guī)則，增強八個意識，即責任意識、安全意識、法律意識、風險意識、規(guī)范意識、服務意識、質(zhì)量意識和進取意識。

3.2 加強護理管理 （1）完善管理制度 健全的制度是有效防范護理缺陷的重要措施，針對護理安全工作所面臨的新情況，重新修訂了《護理工作制度》，進一步完善了醫(yī)囑查對制度、患者身份識別制度、手術(shù)安全核查制度、護患溝通制度、安全用藥制度、輸血輸液安全管理制度；增加了危重病人護理查房、跌倒和壓瘡防范管理制度，使護理工作有章可循，有據(jù)可依。（2）優(yōu)化工作流程 為減少人為操作及查對錯誤，全院統(tǒng)一起用了掌上電腦，對輸液卡、腕帶等采用二維條碼掃描識別，有效杜絕輸錯液、換錯水等；針對發(fā)藥錯誤，要求各單元將藥名相似、藥品外觀相似、通用名相同的藥品、同一藥物不同規(guī)格等存在易誤用風險的藥物制作成小卡片并以醒目標識粘貼于發(fā)藥車上，發(fā)藥時強化“反問式”查對方式，提醒大腦集中注意力［5］；配備床旁護理車，使護士工作站前移，減少護士往返病房和護士站的次數(shù)，增加了護士巡視病房和患者的溝通交流時間，同時也減少了呼叫鈴聲和護患紛爭，使護理工作環(huán)境得到進一步優(yōu)化；為防止各種遺忘性差錯，統(tǒng)一要求護理人員使用工作筆記本，每日及時記錄，及時檢查、回憶工作完善情況，及時發(fā)現(xiàn)工作遺漏，將缺陷發(fā)生的可能性降到最低。（3）合理配備人力資源 為更好地掌握各單元護理人員及病員動態(tài)，護理部特制定了《護理人員及病員動態(tài)》一覽表，每日參照各單元患者總數(shù)、病危和病重人數(shù)以及護理人員休假情況對護理人力資源實行彈性調(diào)配；在總體上對各單元不同層次、不同能級的護理人員進行了再分配，使護士長能夠合理搭配排班，避免超負荷運轉(zhuǎn)，形成與各單元護理工作量相適應的人力資源狀況。（4）加強質(zhì)量控制 充分發(fā)揮護理部主任、科護士長、護士長三級質(zhì)控作用，及時修改和完善《護理質(zhì)量標準》，護理質(zhì)量控制做到月有計劃、周有安排、日有重點；對照護理質(zhì)量標準，采用定期與不定期、全面與專項檢查相結(jié)合的方法進行嚴格的檢查考核；管理上動態(tài)優(yōu)化，嚴格實施循環(huán)管理法，形成檢查→反饋→整改→追蹤→再反饋→再整改→再追蹤的良性循環(huán)控制鏈，持續(xù)改進護理質(zhì)量。（5）提升護士長管理職能 為使新任護士長盡快適應角色，更新觀念、提升管理素質(zhì)，護理部就“新護士長如何管理”進行了專項培訓，鼓勵老護士長充分發(fā)揮傳、幫、帶作用，并搭建多種平臺，讓她們分批外出參觀、進修學習，使其開闊視野，掌握護理新動態(tài)，將科學化、規(guī)范化、前沿化的管理知識與經(jīng)驗管理有機地結(jié)合起來，使其明確管理工作必須有計劃、有目標、有落實。日常工作中要求新護士長自身加強學習、相互交流、借鑒，不斷總結(jié)改善運行不力的工作方法，立足病區(qū)，因地制宜，探索并建立適合自身病區(qū)特色、人員結(jié)構(gòu)多元化管理思路，做好細節(jié)管理、簿弱環(huán)節(jié)管理、重點人、重點時間段管理，努力實現(xiàn)護理安全“零缺陷”管理目標。

3.3 加強醫(yī)護溝通 對經(jīng)常開具不規(guī)范醫(yī)囑、錯誤醫(yī)囑的醫(yī)生必須反復溝通，執(zhí)行醫(yī)囑時強化核對藥名、濃度、劑量、用法、時間以及醫(yī)生說明等，打印出的治療單必須雙人核對簽名后方可執(zhí)行。

3.4 強化理性思維 護理工作具有特殊性，其服務對象是人，健康所系，生命相托，憑經(jīng)驗、想當然的做事方式必然會導致缺陷甚至是事故的發(fā)生。作為護理人員必須提高認識，強化理性思維，時刻提醒自己每一項工作都必須按特定的規(guī)范、流程去做；個體的注意力分“有意識注意力”和“無意識注意力”，有意識注意力的增強可明顯減少護理缺陷的發(fā)生率。因此，應重視個體有意注意力也即是注意力穩(wěn)定性品質(zhì)的培養(yǎng)。由于注意力受人的意志力控制，個體差異較大，所以排班時遵循“人崗匹配”的原則［6］，盡量將注意力穩(wěn)定性品質(zhì)較好的人員安排在辦公班和治療班等重點崗位。

4 小結(jié)

臨床護理工作中，護理缺陷的發(fā)生是由多因素引起，應綜合分析。從管理的角度講，加強護理人員在職教育培訓，使其不斷增強責任意識、安全意識、法律意識、規(guī)范意識等是防止缺陷發(fā)生的前提；加強護理質(zhì)量控制，不斷完善管理制度，優(yōu)化工作流程，合理配備人力資源是防止缺陷發(fā)生的根本。對于護理人員來講，應強化理性思維，充分認識到護理工作的嚴謹性，樹立正確的職業(yè)觀，增強自律性，不斷加強自身業(yè)務知識和技能的學習，通過提高自身綜合素質(zhì)來正確規(guī)避不良事件的發(fā)生。對于護士長來講，應加強多層次管理知識的學習，不斷提升自身管理經(jīng)驗，強化危機管理意識，把握好細節(jié)管理、薄弱環(huán)節(jié)管理和每日護理工作狀況，及時發(fā)現(xiàn)護理活動中不安全因素，做到防患于未然，努力實現(xiàn)護理安全“零缺陷”管理目標。

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［5］何存存.談護理差錯的種類分析及對策［J］.全科護理，2009，7（32）：2972－2973.

［6］劉薇群，趙春艷，王霞，等.護士注意力穩(wěn)定性品質(zhì)與防范執(zhí)行醫(yī)囑差錯研究［J］.心理科學，2008，31（4）：840－843.