劉日新，陳選明，張志剛，劉萬新，陳矢明，廖梓杰

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院骨科，廣東 中山 528415）

不同內(nèi)固定技術(shù)治療骨盆環(huán)損傷的療效分析

劉日新，陳選明，張志剛，劉萬新，陳矢明，廖梓杰

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院骨科，廣東 中山 528415）

目的 觀察不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折微創(chuàng)與開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的臨床療效。方法2005年6月至2011年6月手術(shù)完成不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折58例，按Tile分型：B型32例，C型26例。微創(chuàng)內(nèi)固定組40例，用空心螺釘內(nèi)固定骨盆環(huán)；開放復(fù)位內(nèi)固定組18例，用鋼板固定骨盆環(huán)。結(jié)果全部病例獲得隨訪，按Majeed功能恢復(fù)評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)，優(yōu)良：微創(chuàng)內(nèi)固定組92.5%；開放復(fù)位組88.9%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，采用微創(chuàng)或開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折均能取得較好療效。

骨盆環(huán)；骨折；內(nèi)固定術(shù)

隨著交通及建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，交通事故和高處墜落傷所致的高能量損傷也急劇增多，占全身骨折的1%～3%，傳統(tǒng)上對(duì)不穩(wěn)定性骨盆骨折多采用保守治療，如臥床、牽引、懸吊、石膏固定等方法，但療效欠佳，致殘率高達(dá)50%～60%[1]。隨著近年來對(duì)骨盆骨折認(rèn)識(shí)的提高和內(nèi)固定器械的發(fā)展，選用內(nèi)固定治療的方法越來越多。2005年6月至2011年6月，我科對(duì)58例骨盆環(huán)骨折進(jìn)行了微創(chuàng)空心釘及開放復(fù)位內(nèi)固定治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者58例，男性32例，女性26例，年齡20～50.2歲，平均34.8歲。骨折損傷原因，車禍傷38例，高處墜傷11例，重物擠壓傷9例；合并傷：脾破裂3例，尿道斷裂2裂，股骨干骨折5例，脛骨干骨折7例。骨折按Tile分型：B1型6例，B21型10例，B22型13例，B31型3例，C11型6例，C12型9例，C13型5例，C2型6例?；颊邆笕朐簳r(shí)間為1 h～5 d，平均4.5 h，入院至手術(shù)時(shí)間平均6.5 d，所有病例術(shù)前均攝X片和CT檢查。其中51例患者術(shù)前給予患側(cè)股骨髁上骨牽引，根據(jù)損傷程度決定牽引重量，垂直移位者牽引重量從10 kg逐漸增加至15 kg。

1.2 治療方法

1.2.1 微創(chuàng)內(nèi)固定組 不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折經(jīng)牽引或骨盆復(fù)位鉗復(fù)位成功者，均采用微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固技術(shù)治療。①骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)：對(duì)有骶髂關(guān)節(jié)垂直移位或骶骨骨折移位于者，術(shù)前經(jīng)大重量骨牽引3～6 d，骨折或脫位基本糾正后，先給予骨盆前環(huán)固定后，取俯臥位，患側(cè)下肢保持骨牽引，C臂X線在正位、出口位、入口位定位透視下緩慢打入導(dǎo)針，位置良好后，用直徑6.5 mm空心螺釘沿導(dǎo)針擰入固定骶髂關(guān)節(jié)。②恥骨聯(lián)合螺釘固定術(shù)：患者取仰臥位，透視下確定兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，在上方取一小切口并分離至恥骨結(jié)節(jié)，用骨盆復(fù)位鉗閉合復(fù)位，使分離的恥骨聯(lián)合重新靠攏，滿意后在恥骨結(jié)節(jié)稍下方，水平位向?qū)?cè)穿入直徑2 mm導(dǎo)針，過程中要透視下進(jìn)行，導(dǎo)針位置正確后用一至兩枚直徑6.5 mm空心螺釘沿導(dǎo)針擰入固定。③恥骨支螺釘內(nèi)固定術(shù)：取仰臥位，在患側(cè)恥骨聯(lián)合處向恥骨下方縱行切開1 cm小切口鈍性分離組織后，放置套管，透視定位下從套管內(nèi)打入直徑2 mm導(dǎo)針到骨折端，并在透視下用導(dǎo)針作杠桿撬動(dòng)骨折遠(yuǎn)端，同時(shí)牽引患側(cè)下肢，使骨折復(fù)位，滿意后將導(dǎo)針打入骨折近端，透視下確定導(dǎo)針位置正確后擰入直徑6.5 mm空心螺釘固定。④髂骨后方骨折螺釘固定術(shù)：在髂后上棘偏中央側(cè)做進(jìn)針點(diǎn)，切1 cm小切口后放置套管，用直徑2 mm導(dǎo)針在套管內(nèi)向坐骨大孔外側(cè)0.5～1 cm或指向髂前下棘針尾提高約25°～40°緩慢打入導(dǎo)針，過程要反復(fù)行側(cè)位及髂骨斜位透視指導(dǎo)導(dǎo)針進(jìn)入方向，正確后擰入直徑6.5 mm的空心螺釘內(nèi)固定(見圖1)。

圖1 微創(chuàng)內(nèi)固定

1.2.2 開放內(nèi)固定組 骶髂關(guān)節(jié)方法：前路取髂骨內(nèi)側(cè)弧形切口，長約10 cm，切開各層組顯露出骶髂關(guān)節(jié)，用復(fù)位鉗復(fù)位后，選兩塊鋼板平行固定于骶髂關(guān)節(jié)上，注意骶骨上的螺釘向尾側(cè)傾斜，髂骨上的螺釘向頭側(cè)傾斜；后路切口起于髂骨翼后緣的上方，沿髂后上棘向下延伸，顯骨折或脫位后復(fù)位，用螺釘固定或跨骶骨接骨板固定。恥骨聯(lián)合分離采用Pfannensitid切口入路，顯露恥骨聯(lián)合后，用尖或復(fù)位鉗放置于兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處復(fù)位，滿意后用重建鋼板多平面內(nèi)固定。恥骨支骨折切口同上，顯露骨折部位后，用復(fù)位鉗復(fù)位，如并有恥骨聯(lián)合損傷，采用延伸的Pfannensitid切口入路，用3.5 mm骨盆重建鋼板跨過恥骨聯(lián)合將骨折與脫位一同固定(見圖2)。

圖2 開放復(fù)位內(nèi)固定

2 結(jié)果

微創(chuàng)內(nèi)固定組40例中，行骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定36例，髂骨后部骨折固定4例；恥骨聯(lián)合固定8例；恥骨支骨折固定32例，其中雙側(cè)固定8例。開放內(nèi)固組18例，骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位：經(jīng)前路骶前髂骨鋼板固定9例，經(jīng)后路開放復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定6例，跨骶骨后路接骨板固定3例；恥骨聯(lián)合固定8例，恥骨支骨折固定10例。全部病例隨訪6～48個(gè)月，平均18個(gè)月。微創(chuàng)組有2例恥骨支骨折復(fù)位欠佳外，其余38例骨折復(fù)位均滿意，內(nèi)固定良好。開放組有2例坐骨神經(jīng)和1例股神經(jīng)術(shù)中牽拉傷，術(shù)后3個(gè)月均恢復(fù)，切口感染2例，經(jīng)積極對(duì)癥治療痊愈。骨折愈合時(shí)間為3～4.5個(gè)月，平均3.5個(gè)月。根據(jù)Majeed療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)疼痛、站立、坐、性生活及工作恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，＞85分為滿意，70～85分為良好，55～69分為一般，＜55分為差。微創(chuàng)組：優(yōu)28例，良9例，優(yōu)良率達(dá)92.5%；開放組：優(yōu)11例，良5例，優(yōu)良率達(dá)88.9%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折重建的意義 高能量所致的骨盆環(huán)骨折往往造成骨盆環(huán)的不穩(wěn)定，在Tile分型中的B型及C型中，前者是骶髂關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體為不完全損傷，主要是致骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定，而后者由于骶髂關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體完全損傷或骶骨完全骨折，故后環(huán)的穩(wěn)定性完全喪失，骨盆不但旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，而且垂直也不穩(wěn)定，易致骨盆后環(huán)出現(xiàn)前后或上下錯(cuò)位。傳統(tǒng)的保守治療并發(fā)癥多，致殘率達(dá)50%以上[2]。Korovessis等[3]認(rèn)為，對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折，手術(shù)療效明顯優(yōu)于非手術(shù)療效。文獻(xiàn)報(bào)告顯示，早期選擇適當(dāng)?shù)氖址◤?fù)位或開放復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，能夠明顯降低骨盆環(huán)骨折的病死率，減少致殘率，提高治愈率。我們的體會(huì)是：早期手術(shù)治療能夠最大限度地使骨折復(fù)位及固定，盡可能地恢復(fù)骨盆環(huán)解剖形態(tài)和接近正常的骨盆力學(xué)性能，使患者能夠及早離床行功能鍛練，促進(jìn)骨折的愈合，提高生活質(zhì)量。本組病例中，骨盆環(huán)骨折的愈合時(shí)間短，平均3.5個(gè)月，并發(fā)癥發(fā)生率低。

3.2 手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)時(shí)間 術(shù)前要對(duì)骨盆環(huán)骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，馬維虎等[4]認(rèn)為骨盆前后位、入口位與出口位X線片顯示骨盆環(huán)骨折創(chuàng)傷解剖的準(zhǔn)確度可達(dá)94%。在X線片發(fā)現(xiàn)有骨盆環(huán)骨折者，必須加照入與出口位X線片并行CT掃描和三維重建，精確估計(jì)骨盆環(huán)損傷程度和性質(zhì)，評(píng)估骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，并且，從骨盆三維重建片上了解骨折線的形態(tài)及螺釘?shù)姆胖梅较?。?duì)于合并多發(fā)性損傷的患者要及早識(shí)別、診斷和妥善固定骨盆骨折，多學(xué)科協(xié)同救治，對(duì)于生命體征不穩(wěn)的嚴(yán)重骨盆損傷，應(yīng)在擴(kuò)容、輸血等措施抗休克的同時(shí)行介入性動(dòng)脈血管造影檢查，必要時(shí)行動(dòng)脈栓塞術(shù)。而對(duì)全身情況良好者可早期手術(shù)，術(shù)前主張行患側(cè)下肢骨牽引復(fù)位制動(dòng)，重量視傷情而定。手術(shù)時(shí)機(jī)以傷后5～7 d較合適，一般不超過14 d，因骨盆環(huán)骨折為高能量損傷，合并傷多，特別是出血較多，不急于手術(shù)治療，待傷情平穩(wěn)后再手術(shù)，但也不能太遲，否則骨折處骨痂形成及軟組織攣縮影響骨折復(fù)位。

3.3 骨盆環(huán)骨折脫手術(shù)內(nèi)固定方法的選擇 骨盆骨折內(nèi)固定治療目的是恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖和穩(wěn)定，控制出血和疼痛，降低骨盆容量，允許傷者早期活動(dòng)，避免長期臥床引起的呼吸道、尿道、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。Wardr等[5]提出對(duì)于骨盆前后環(huán)均行內(nèi)固定可使骨盆環(huán)達(dá)到最大穩(wěn)定性，恢復(fù)骨盆的力學(xué)性能。高梁斌等[6]認(rèn)為后環(huán)內(nèi)固定聯(lián)合前環(huán)內(nèi)固定或外固定，可使骨盆的穩(wěn)定性達(dá)到正常骨盆水平。手術(shù)內(nèi)固定骨盆環(huán)的方法比較多，常用的有骶骨棒加壓固定術(shù)、前路鋼板內(nèi)固定及骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)等。微創(chuàng)或開放復(fù)位內(nèi)固定方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，如選用微創(chuàng)骶髂拉力螺釘內(nèi)固定骶骨縱形骨折及骶髂關(guān)節(jié)分離，其優(yōu)點(diǎn)是切口小、失血少、創(chuàng)傷輕，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)極為有利，并且可行恥骨聯(lián)合和恥骨支微創(chuàng)拉力螺釘內(nèi)固定，其缺點(diǎn)是手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，如置入方向不準(zhǔn)確，可能會(huì)損傷骶神經(jīng)、馬尾神經(jīng)、盆腔大血管和臟器。而開放復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是有效復(fù)位固定骨折處、恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性、早期功能鍛練、減少病殘率的發(fā)生，缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多、患者往往需要大量輸血、患者術(shù)后恢復(fù)較慢、容易并發(fā)骨化性肌炎等。我們的體會(huì)是對(duì)于不穩(wěn)定性骨盆環(huán)骨折，其固定方法的選擇應(yīng)取決于患者的全身狀態(tài)、骨折類型、體形及局部皮膚條件。通過對(duì)術(shù)前大重量骨牽引，能夠基本糾正后環(huán)移位畸形，而且，麻醉后前環(huán)也能通過撬撥或手法復(fù)位者，可選擇微創(chuàng)空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)，否則給予開放復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。本組58例骨盆環(huán)骨折，有40例行微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定術(shù)，18例行開放復(fù)位重建鋼板及拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)，由于適應(yīng)證選擇得當(dāng)，均能獲得良好效果。

不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療，應(yīng)根據(jù)傷者的全身狀態(tài)、骨盆環(huán)的穩(wěn)定性、術(shù)前大重量骨牽引骨盆環(huán)骨折能否復(fù)位等情況進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的微創(chuàng)或開放復(fù)位，拉力螺釘或重建鋼板內(nèi)固定的治療方式，就能達(dá)到降低致殘率、提高治愈率的目的。

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Curative effect of different internal fixation techniques in the treatment of pelvic ring damage.

LIU Ri-xin, CHEN Xuan-ming,ZHANG Zhi-gang,LIU Wan-xin,CHEN Shi-min,LIAO Zi-jie.
Department of Orthopaedics,the Chen Xing-hai Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the curative effect of treating pelvic ring fracture with open reduction and minimally invasive surgical internal fixation.MethodsFifty-eight patients of pelvic ring fracture in our hospital from June 2005 to June 2011 were enrolled in this study.According to the Tile classification,there were 32 cases of type B,26 cases of type C.Forty patients(group A)were treated with minimally invasive surgical internal fixation, and 18 patients(group B)

open reduction internal fixation with reconstruction plate.ResultsAll the patients were followed up.According to Majeed,the excellent and good rate was 92.8%in group A and 90.9%in group B, with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).ConclusionIn the treatment of pelvic ring fracture,good curative effect can be achieved with both open reduction and minimally invasive surgical internal fixation,on the precondition of proper mastering of the surgical indications.

Pelvic ring;Fracture;Internal fixation

R683

A

1003—6350（2012）19—052—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.19.022

2012-04-26)

劉日新(1960—)，男，廣東省惠州市人，主任醫(yī)師，學(xué)士。