李國軍 王 曉 劉 洋 張明輝

河南大學(xué)淮河臨床學(xué)院骨科，河南開封 475001

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù) （expansive open-door laminoplasty，ELAP）是治療脊髓型頸椎病的有效方法之一。傳統(tǒng)方法是通過縫線懸吊固定開門側(cè)的椎板，即“軟性”門軸固定，隨著臨床廣泛應(yīng)用，術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的病例也越來越多[1]。為探討軸性癥狀的發(fā)生機(jī)制，筆者對(duì)ELAP中應(yīng)用縫線懸吊固定技術(shù)和輔以椎板支撐鋼板固定治療脊髓型頸椎病的患者進(jìn)行比較，以探討椎板支撐鋼板固定對(duì)頸椎單開門術(shù)后軸性癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年6月～2011年2月行ELAP的患者，分為兩組，采用縫線懸吊固定技術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者31例為A組，縫線懸吊輔以椎板支撐鋼板固定治療的脊髓型頸椎病患者35例為B組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為脊髓型頸椎病患者；②隨訪時(shí)間＞1年；③兩組患者術(shù)前JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并黃韌帶骨化或其他頸椎疾患者；②合并肩周炎等影響軸性癥狀判斷者。經(jīng)篩選后，A組31例，其中男23例，女8例；年齡37～70歲，平均56.5歲；B組35例，其中男26例，女9例；年齡36～72歲，平均57.1歲。神經(jīng)功能以JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定，A組為6～12分，平均（8.65±1.35）分；B 組為 5～13 分，平均（8.91±2.11）分。 兩組患者均有不同程度的頸髓壓迫引起的臨床癥狀及體征，包括行走踩棉花感、持物不穩(wěn)、感覺異常、肌力下降和肌張力增高等，上下肢肌力1～4 級(jí)，腱反射亢進(jìn)和病理征均陽性，病程持續(xù)時(shí)間1～6年。兩組病例在年齡、性別、病程及JOA評(píng)分等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均知情并同意相應(yīng)手術(shù)方案。

1.2 影像學(xué)資料

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行頸椎X線、CT及MRI檢查，術(shù)后1周復(fù)查頸椎X線、CT，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸椎X線、CT和MRI。術(shù)前X線片上均表現(xiàn)為頸椎退變，椎間隙不同程度狹窄和骨贅形成，頸椎前凸存在；術(shù)前CT三維重建可明確顯示頸椎后縱韌帶骨化，椎管明顯狹窄，無黃韌帶骨化；術(shù)前MRI檢查顯示頸脊髓明顯受壓，部分患者局灶性脊髓變性。

1.3 手術(shù)方法

全麻，患者取俯臥位，俯臥前雙眼涂四環(huán)素眼膏，上下眼瞼閉合。胸部墊高，額面部置放于固定頭架上，頸部略屈曲，用寬膠布將肩下拉并固定雙上肢于軀干兩側(cè)，頸后正中切口，顯露 C2～7棘突、兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，剪短 C6、C7 棘突末端過長部分。手術(shù)減壓節(jié)段包括C3～75個(gè)節(jié)段，選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，在雙側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)結(jié)合部開槽，開門側(cè)切開椎板雙層皮質(zhì)骨，門軸側(cè)切斷外層骨皮質(zhì)，切斷C2～3及C7～T1的棘上和棘間韌帶，把椎板向門軸側(cè)掀起，充分顯露硬膜囊，可見硬膜囊后移搏動(dòng)良好，開門寬度為1.0～1.5cm。用自制打孔器在棘突處打孔，A組患者用10 號(hào)縫線穿在門軸側(cè)小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊上，將其穿過棘突孔牽拉棘突和椎板，收緊縫線，門軸處骨折面靠攏收緊后，打結(jié)固定椎板。B組患者在用10 號(hào)縫線懸吊固定后，塑形椎板支撐鋼板，常規(guī)固定C4、C62個(gè)節(jié)段，將鋼板一端固定于側(cè)塊處，注意螺釘方向，螺釘不需要穿透側(cè)塊對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨，另一端固定于椎板兩層骨皮質(zhì)之間，螺釘可達(dá)棘突根部，術(shù)后給予預(yù)防感染、脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理。術(shù)后7 d拆線，持續(xù)佩戴硬質(zhì)頸圍保護(hù)4周，4周后開始主動(dòng)伸屈頸部活動(dòng)，鍛煉頸后肌群。

1.4 療效評(píng)估

術(shù)后隨訪12～40個(gè)月，平均22.4個(gè)月，兩組患者臨床癥狀均較術(shù)前明顯減輕，患者四肢運(yùn)動(dòng)感覺、胸部束帶感、病理征明顯好轉(zhuǎn)，影像檢查較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，且術(shù)后3個(gè)月CT檢查門軸側(cè)均骨性愈合（圖1）。臨床療效評(píng)價(jià)按JOA評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)定（表1），改善率（improvement rate，IR）=（術(shù)后得分-術(shù)前得分）/（17-術(shù)前得分）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用 LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后和術(shù)后1年JOA評(píng)分及改善率比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分及術(shù)后改善率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后和術(shù)后1年JOA評(píng)分及改善率（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后和術(shù)后1年JOA評(píng)分及改善率（±s）

組別例數(shù) JOA評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1年JOA評(píng)分改善率（%）術(shù)后 術(shù)后1年A組B組31 35P值8.65±1.358.91±2.11＞0.0514.28±2.01 13.77±2.82＞0.0515.81±3.51 15.69±2.95＞0.0558.57±2.32 59.83±3.16＞0.0561.09±5.14 62.51±4.13＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后和術(shù)后1年軸性癥狀發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1年兩組間軸性癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后和術(shù)后1年軸性癥狀發(fā)生情況[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥情況

A組并發(fā)C5神經(jīng)根麻痹1例，保守治療后癥狀消失；頸肩部軸性癥狀13例，經(jīng)理療、功能鍛煉及抗炎鎮(zhèn)痛等治療，12例術(shù)后8～13周癥狀緩解，1例術(shù)后1年仍存在癥狀。B組并發(fā)C5神經(jīng)根麻痹2例，腦脊液漏2例，保守治療后癥狀消失；頸肩部軸性癥狀6例，經(jīng)理療、功能鍛煉及抗炎鎮(zhèn)痛等治療，5例術(shù)后7～9周癥狀緩解，1例術(shù)后1年仍存在癥狀。兩組均無血腫壓迫脊髓致急性神經(jīng)癥狀、無脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

治療脊髓型頸椎病的手術(shù)方法很多，包括前路手術(shù)、后路單開門手術(shù)、雙開門手術(shù)等等。Harabayashi等[3]在1983年首先報(bào)道采用單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥，利用“弓弦原理”使脊髓后移達(dá)到間接減壓目的，獲得了滿意的臨床療效。目前ELAP已成為治療脊髓型頸椎病的常用術(shù)式，療效可靠。但隨著臨床治療病例的增加，長期隨訪也發(fā)現(xiàn)了一系列問題，如頸椎生理曲度的丟失、術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高及再關(guān)門等。

傳統(tǒng)絲線懸吊單開門術(shù)后45%～80%的患者出現(xiàn)頸項(xiàng)部和肩背部疼痛、僵硬和活動(dòng)受限等頸部軸性癥狀，明顯影響了手術(shù)療效和術(shù)后康復(fù)[4-5]。軸性癥狀的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：頸后路手術(shù)剝離雙側(cè)椎旁肌，切除部分棘突及附著其上的韌帶，使后方韌帶復(fù)合體受到破壞，影響頸椎后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，導(dǎo)致椎間的過度運(yùn)動(dòng)；手術(shù)縫合固定小關(guān)節(jié)囊，限制了關(guān)節(jié)囊纖維的伸縮引起小關(guān)節(jié)功能紊亂，頸神經(jīng)后支損傷、痛性神經(jīng)瘤形成及瘢痕組織對(duì)神經(jīng)后支卡壓；頸圍固定時(shí)間太長，引起頸后肌群粘連、萎縮及慢性肌肉筋膜炎等。本組結(jié)果顯示：術(shù)后軸性癥狀B組明顯低于A組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。支撐鋼板在開門之間固定，避免或減輕了縫線對(duì)小關(guān)節(jié)囊的拉力，就避免了對(duì)頸神經(jīng)后支的干擾和損傷；通過釘板剛性固定，避免了因頸部活動(dòng)引起的絲線牽拉對(duì)小關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)支的刺激，也相應(yīng)地減少了軸性癥狀的發(fā)生。同時(shí)剛性固定術(shù)后可早期進(jìn)行頸椎屈伸活動(dòng)鍛煉，減少了肌肉粘連、萎縮及肌筋膜炎的發(fā)生，早期重建了頸椎生理弧度，阻止了頸椎曲度丟失，對(duì)預(yù)防軸性癥狀的發(fā)生起到了很重要的作用[7-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，頸椎后路單開門術(shù)后，不管是傳統(tǒng)固定或是輔以支撐鋼板固定，發(fā)生軸性癥狀的患者通過理療功能鍛煉，癥狀常常在術(shù)后2個(gè)月消失或減輕。筆者考慮這種現(xiàn)象可能與下列因素有關(guān)：單開門術(shù)后，門軸側(cè)沒有骨性愈合，被掀起的椎板存在異?；顒?dòng)，牽拉刺激了關(guān)節(jié)囊周圍的頸神經(jīng)后支，引起軸性癥狀。隨著治療時(shí)間的延長，門軸側(cè)達(dá)到骨性愈合后，懸吊絲線失去了對(duì)小關(guān)節(jié)囊的牽拉和刺激，軸性癥狀也相應(yīng)緩解。本研究中有2例患者術(shù)后1年軸性癥狀未完全緩解，考慮可能與術(shù)中小關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)支損傷、術(shù)后神經(jīng)瘤形成及瘢痕粘連有關(guān)。由于本研究病例較少，沒有發(fā)現(xiàn)門軸側(cè)骨質(zhì)不愈合病例，對(duì)于單開門后門軸側(cè)骨質(zhì)不愈合是否對(duì)術(shù)后軸性癥狀有影響有待進(jìn)一步研究。

從本研究結(jié)果看，傳統(tǒng)縫線懸吊固定和輔以頸椎板支撐鋼板固定術(shù)治療脊髓型頸椎病均可獲得滿意療效。而輔以支撐鋼板固定可獲得術(shù)后早期穩(wěn)定，便于早期功能鍛煉，減少頸椎軸性癥狀的發(fā)生，減少術(shù)后痛苦，提高生活質(zhì)量。

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