王金偉 漆松濤 (南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510515)

頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤主要起源于頸靜脈球區(qū)蛛網(wǎng)膜絨毛細胞，發(fā)生率占所有頸靜脈孔區(qū)腫瘤的5.3%〔1〕。又因其位于頸靜脈孔區(qū)，其與后組顱神經(jīng)關(guān)系密切，易向周圍擴展生長，故手術(shù)難度亦較大，臨床表現(xiàn)嚴重，術(shù)后并發(fā)癥較多，且易復(fù)發(fā)，目前仍是神經(jīng)外科手術(shù)難點。熟悉該區(qū)骨性和膜性解剖結(jié)構(gòu)，選擇適宜手術(shù)入路，對手術(shù)成功與否及術(shù)后恢復(fù)非常關(guān)鍵。本文回顧分析中老年頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤患者使用枕下乙狀竇后入路及遠外側(cè)入路進行顯微外科手術(shù)切除的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月至2010年1月本院神經(jīng)外科中老年頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤患者8例，其中男3例，女5例;年齡42～64〔平均(53.4±7.3)〕歲;均為原發(fā)性腦膜瘤，腫瘤位于左側(cè)6例，右側(cè)2例;向左側(cè)橋小腦角擴展2例，向右側(cè)橋小腦角2例，向左側(cè)頸區(qū)2例，向左側(cè)巖斜區(qū)2例。病程10～32〔平均(19.8±7.8)〕個月;臨床癥狀以蝸神經(jīng)、后組顱神經(jīng)功能障礙為主，主要癥狀分別為耳鳴、聽力下降(聽神經(jīng))5例，吞咽困難(迷走神經(jīng))2例、頸痛1例。

1.2 術(shù)前評分標(biāo)準(zhǔn) 采用標(biāo)準(zhǔn)KPS，100分:能進行正?；顒樱瑹o癥狀和體征;90分:能進行正?；顒樱休p微癥狀和體征;80分:可勉強進行正?；顒?，有一些癥狀和體征;70分:生活可自理，但不能維持正常生活和工作;60分:有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理;50分:常需人照料;40分:生活不能自理，需特殊照顧;30分:生活嚴重不能自理;20分:病重，需住院積極支持治療;10分:病危，臨近死亡;0分:死亡。

1.3 影像學(xué)資料 8例患者術(shù)前均行MRI檢查及頭頸部交界區(qū)CT掃描，術(shù)前檢查以了解腫瘤生長部位、大小及毗鄰;術(shù)后行MRI復(fù)查，以檢查患者術(shù)后腫瘤切除情況。

1.4 手術(shù)方式 根據(jù)患者術(shù)前癥狀及影像學(xué)檢查，按著腫瘤生長部位、大小及其毗鄰，6例采用枕下乙狀竇后入路;2例遠外側(cè)入路。

1.5 手術(shù)切除分級 按Simpson分級:Ⅰ級腫瘤全切除腫瘤累及的硬膜和顱骨;Ⅱ級腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜;Ⅲ級腫瘤全切除，腫瘤附著的硬膜沒有任何處理;Ⅳ級部分切除腫瘤;Ⅴ級單純腫瘤減壓或活檢。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前和術(shù)后的一般情況 見表1。

2.2 術(shù)中情況 腫瘤呈灰褐色，質(zhì)韌，邊界清楚，血供豐富，常侵犯硬膜及顱骨，并浸潤毗鄰的神經(jīng)血管。

表1 8例頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤患者術(shù)前的一般資料

圖1 頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤患者術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)檢查

2.3 術(shù)后臨床表現(xiàn)及KPS比較 術(shù)后癥狀改善者7例，1例無明顯變化，均無死亡。頸靜脈孔區(qū)腫瘤術(shù)后MRI證實完全切除。同一患者術(shù)前與術(shù)后KPS差數(shù)服從正態(tài)分布，術(shù)后KPS〔60～100(82.5±14.9)分〕明顯高于術(shù)前〔50～90(63.8±13.0)分〕(P＜0.01)，認為同一患者術(shù)后KPS與術(shù)前差數(shù)平均數(shù)與0差別有高度統(tǒng)計學(xué)意義，同一患者術(shù)后KPS與術(shù)前總體平均數(shù)并不相等。術(shù)后與術(shù)前KPS平均差值為18.8(8.3±3.0)，95%CI11.8 ～25.7，t=6.355，自由度為7，P=0.000。

圖2 左頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤術(shù)后病理結(jié)果

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后吞咽困難3例，面部麻木3例，腦脊液漏1例(頭高位臥床休息、避免用力咳嗽擤鼻涕及打噴嚏、抗感染治療等，術(shù)后4 w自愈)，伸舌偏左1例，并在隨訪中逐漸好轉(zhuǎn)。從最后一次MRI復(fù)查隨訪7～38〔平均(21.8±11.1)〕個月。

2.5 患者影像學(xué)檢查及病理檢查結(jié)果 CT顯示高密度病變，病變可從頸靜脈孔區(qū)向橋小角區(qū)或巖斜區(qū)擴展，5例出現(xiàn)相鄰顱骨破壞。MRI表現(xiàn)為T1W1低信號，T2W1高信號，腫瘤實質(zhì)部分明顯強化，而囊變和壞死區(qū)卻不強化，見圖1。送檢組織見瘤細胞排列成大小不一的漩渦狀以及編織狀結(jié)構(gòu)，細胞胞質(zhì)豐富，細胞界限不清，大小不等，核膜清楚、略呈空泡樣，見圖2。

3 討論

頸靜脈孔位于后顱窩，顳骨和枕骨間，其范圍狹小、穿行內(nèi)容物重要、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜、個體差異大。頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤是該區(qū)常見腫瘤，發(fā)生率僅次于頸靜脈球瘤、神經(jīng)鞘瘤，位居第三〔1〕。在手術(shù)部位非常困難的頸靜脈孔區(qū)，要完全切除此處病變且無手術(shù)副損傷，無疑對神經(jīng)外科醫(yī)師來說是嚴峻挑戰(zhàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤女性患者較多，這與既往研究結(jié)果相一致〔2～5〕，提示性別差異。本研究病程相對于顱內(nèi)腦膜瘤報道病程明顯縮短〔3～5〕，這與腫瘤生長的解剖位置有關(guān)，考慮腦膜瘤發(fā)生在頸靜脈孔區(qū)，此區(qū)范圍狹小，穿行神經(jīng)血管緊湊，是神經(jīng)結(jié)構(gòu)敏感的區(qū)域，易產(chǎn)生臨床癥狀，即使腫瘤生長速度較慢，也可以在腫瘤較小時產(chǎn)生臨床癥狀。

目前并無文獻報道左右兩側(cè)頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤發(fā)生存在差異，但據(jù)既往研究，左側(cè)頸靜脈孔多小于右側(cè)頸靜脈孔〔6〕，發(fā)生于該處的神經(jīng)鞘瘤代償空間較小，腫瘤稍有生長就可能被周圍骨性解剖所限制，而腫瘤持續(xù)生長勢必會壓迫周圍神經(jīng)血管組織，所以比較右側(cè)頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤，它能夠較早地出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，促使患者較早來院治療。耳鳴與聽力下降為較常見首發(fā)癥狀，而吞咽困難的后組顱神經(jīng)癥狀也較多見，還有表現(xiàn)為頸痛癥狀，分析其原因，頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤以頸靜脈孔為中心，離心性向各個方向浸潤，它會向橋小腦角區(qū)、巖斜區(qū)及頸區(qū)擴展，侵及聽神經(jīng)則會有耳鳴、聽力下降的癥狀，侵及后組顱神經(jīng)則會有聲音嘶啞、飲水嗆咳、飲水嗆咳的癥狀，侵及面神經(jīng)會產(chǎn)生面部麻木癥狀，常表現(xiàn)為:頸部腫塊、聽力喪失、聲音嘶啞及后組顱神經(jīng)損害表現(xiàn)〔2，7〕。由此可知，頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤臨床癥狀及出現(xiàn)時間很大程度上取決于瘤體發(fā)生的解剖位置、生長方向、累及的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)及腫瘤神經(jīng)來源。

本研究CT掃描及MRI檢查結(jié)果與既往影像研究〔8〕相吻合。全腦血管造影有助于了解周圍血供情況，或者可進行術(shù)前栓塞，減少術(shù)中出血。一般來說，頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤向橋小腦角或巖尖處擴展，可采用枕下乙狀竇后入路，通過暴露橫竇與乙狀竇之間夾角以內(nèi)的部分，以顯示橋小腦角結(jié)構(gòu)，其范圍上可顯露巖靜脈、三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)，下可顯露后組顱神經(jīng)，它已被證明對于橋小腦角區(qū)及巖斜區(qū)病變是較容易且并發(fā)癥少的一種手術(shù)入路〔9〕。對于頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤向頸區(qū)擴展，位置偏下，宜采用遠外側(cè)入路，因外遠外側(cè)入路的適用范圍就是枕大孔外側(cè)及腹外側(cè)病變。

本研究術(shù)后并發(fā)癥與 Roberti等〔3〕、Arnautovic 等〔4〕報道類似，提示頸靜脈孔區(qū)范圍狹小，卻走行了重要而復(fù)雜的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，在手術(shù)操作中容易產(chǎn)生手術(shù)副損傷，所以熟練掌握此骨性結(jié)構(gòu)與膜性結(jié)構(gòu)，克服此區(qū)解剖的變異性，可以減少副損傷發(fā)生。發(fā)生后組顱神經(jīng)損傷患者，需要給予鼻飼飲食及氣管切開以防誤吸。出現(xiàn)面部麻木和面癱癥狀患者，考慮術(shù)中牽拉面神經(jīng)或術(shù)中損傷了鼓室段或者乳突段的血供所致，表現(xiàn)為面肌癱瘓、不能閉目等，但在隨訪期內(nèi)逐漸緩解。由于術(shù)中使用帶蒂肌瓣填塞擴大的頸靜脈孔和殘存的乳突氣房，并且嚴密縫合硬膜、外覆肌筋膜瓣及纖維蛋白膠外敷的使用，僅1例患者出現(xiàn)腦脊液漏，考慮腦膜瘤侵犯硬膜范圍較大，或硬膜縫合時不嚴密所致。必須及時有效處理術(shù)后并發(fā)癥，但是關(guān)鍵在于預(yù)防，而熟悉頸靜脈孔區(qū)骨性解剖結(jié)構(gòu)和膜性解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中遵循腫瘤膜性界面，分離保護后組顱神經(jīng)及重要血管分支，是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的根本措施。Roberti等〔3〕、Arnautovic等〔4〕分別報道頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤的復(fù)發(fā)率為14.2%、12.5%。這種情況需要放療處理〔10〕。在頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)腫瘤手術(shù)前，經(jīng)常面臨兩種選擇:一是全切腫瘤，那極有可能損傷部分后組顱神經(jīng)，術(shù)后可能發(fā)生嚴重神經(jīng)功能障礙;二是部分切除腫瘤，可以保護后組顱神經(jīng)，術(shù)后可能因腫瘤復(fù)發(fā)而需要再次手術(shù)或無法手術(shù)直接死亡。Horn等〔11〕認為對頸靜脈孔區(qū)的腫瘤盡可能一次切除，因為一期手術(shù)局部解剖關(guān)系破壞增加了二期手術(shù)的難度。根據(jù)本次臨床研究結(jié)果不難看出，做到頸靜脈孔區(qū)全切腫瘤是完全可能的，而解剖結(jié)構(gòu)永遠是外科手術(shù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，手術(shù)治療取決于熟悉掌握頸靜脈孔區(qū)的骨性和膜性結(jié)構(gòu)，根據(jù)腫瘤的位置和毗鄰結(jié)構(gòu)，選擇適宜的手術(shù)入路。綜上，頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤術(shù)后KPS顯著高于術(shù)前，基本上從不能維持正常生活和工作、需要人扶助發(fā)展到能夠維持正常的生活和工作，所以說熟悉掌握頸靜脈孔區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合腫瘤的性質(zhì)和生長方向，選擇適宜的手術(shù)入路，較好暴露腫瘤，保護周圍重要血管和神經(jīng)，可達到良好治療效果。

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