劉祥璐，蔣秋華，何春明，楊瑞金

（贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

傳統(tǒng)的帽狀腱膜縫合材料主要以絲線為主，但絲線縫合會(huì)出現(xiàn)線節(jié)排異反應(yīng)、切口感染等并發(fā)癥，而可吸收縫合線作為一種生物材料，由于其良好的生物相容性及機(jī)械強(qiáng)度,在外科手術(shù)中應(yīng)用得越來越為廣泛。2005年1月至2011年1月，筆者對(duì)568例行開顱手術(shù)的患者采用POLYSORBTM（2-0）可吸收合成線連續(xù)縫合帽狀鍵膜，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在贛州市人民醫(yī)院行顱腦手術(shù)的患者1041例，均為常規(guī)幕上開顱手術(shù)的患者。將1041例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:試驗(yàn)組568例，男 312 列，女 256 例，年齡 20～82（45.6±3.3）歲。 其中冠狀切口 87例，額顳切口 128例，顳頂切口 184例，頂部切口96例，枕部切口73例；行動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù) 96例，行幕上腫瘤手術(shù)117例，行顱腦外傷手術(shù)183例，行腦出血手術(shù)172例。對(duì)照組473例，男 272 列，女 201 例，年齡 19～79（42.3±2.8）歲。其中冠狀切口73例，額顳切口165例，顳頂切口135例，頂部切口58例，枕部切口42例；行動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù) 62例，行幕上腫瘤手術(shù)79例，行顱腦外傷手術(shù)170例，行腦出血手術(shù)162例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

2組患者在開始手術(shù)前將頭皮切口表面做好標(biāo)記。當(dāng)完成顱內(nèi)手術(shù)操作后，關(guān)顱時(shí)，在復(fù)位骨瓣后縫合帽狀鍵膜時(shí)，試驗(yàn)組采用POLYSORBTM（2-0）可吸收合成線連續(xù)縫合帽狀鍵膜。首先，用POLYSORBTM（2-0）可吸收合成線將術(shù)前標(biāo)記好的對(duì)應(yīng)切口的兩側(cè)帽狀腱膜縫合固定2～3針（即定位針），目的為避免在連續(xù)縫合帽狀腱膜時(shí)將皮瓣過度牽拉和移位。然后，用POLYSORBTM（2-0）可吸收合成線以每針1 cm間距由切口一側(cè)頂端開始將切口兩端對(duì)應(yīng)的帽狀鍵膜行連續(xù)縫合?？p合時(shí)注意兩端線節(jié)要埋于皮下，且不要縫合到其下方的引流管?？p合過程中可以在起初固定的2～3針定位點(diǎn)處打結(jié)，避免因可吸收線松弛后導(dǎo)致的縫合不嚴(yán)密。如需放置硬膜下或者硬膜外引流管，可另戳口于術(shù)口旁將引流管引出。最后，頭皮采用常規(guī)4號(hào)絲線行間斷縫合。對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的4號(hào)絲線以每針間距1 cm間斷縫合帽狀腱膜，頭皮也采用4號(hào)絲線行間斷縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、顱內(nèi)感染、線節(jié)排斥反應(yīng)、腦脊液漏）發(fā)生的情況。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)

切口感染:參照文獻(xiàn)［1］《醫(yī)院感染學(xué)》中的各部位醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

顱內(nèi)感染:術(shù)后體溫高于38.5℃，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500×106L-1，糖定量＜2.2 mmol·L-1，蛋白質(zhì)含量＞450 mg·L-1，血白細(xì)胞＞10×109L-1，中性粒細(xì)胞＞0.75，腦脊液混濁、微黃、有絮狀物等。

線節(jié)排斥反應(yīng):在術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)手術(shù)切口局部一處或多處的硬結(jié)、紅、腫、破潰，甚至淡黃色或膿性液排出。線節(jié)暴露在切口皮膚之外，而當(dāng)線節(jié)排出后自愈。

腦脊液漏:術(shù)后傷口有大量清亮液體或淡紅色血性液體引出。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組術(shù)后切口感染、顱內(nèi)感染、線節(jié)排斥反應(yīng)、腦脊液漏發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。 見表 1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

現(xiàn)代神經(jīng)外科之父H.Cushing于1917年首先提出術(shù)畢縫合帽狀腱膜，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)單獨(dú)縫合帽狀鍵膜，以利于減少手術(shù)后的切口滲漏。另外，縫合帽狀鍵膜可以使頭皮縫合后切口張力大大地降低，既減少切口出血，也促進(jìn)切口愈合，使顱腦手術(shù)患者的病死率大幅度地降低［2］。由此可見，帽狀腱膜的縫合在神經(jīng)外科手術(shù)中有重要的意義，而縫合材料及縫合技術(shù)是影響縫合處愈合的一個(gè)重要因素，也對(duì)減少切口并發(fā)癥發(fā)生率具有重要的臨床意義。

傳統(tǒng)的帽狀腱膜縫合主要以絲線縫合為主，因絲線具有組織反應(yīng)少、質(zhì)軟、不滑、易于打結(jié)及不易滑脫、拉力好等優(yōu)點(diǎn)為臨床廣泛運(yùn)用至今，但術(shù)后傷口往往會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，特別是合并切口感染時(shí)絲線成為異物，需拆線，以減輕炎癥反應(yīng)，控制感染。近年來，隨著生物科技及制備工藝水平的發(fā)展，新的縫合材料研究及應(yīng)用有了較大的進(jìn)展。筆者對(duì)568例行開顱手術(shù)的患者采用POLYSORBTM（2-0）可吸收合成線連續(xù)縫合帽狀鍵膜。POLYSORBTM（2-0）可吸收合成線分子量低，以乙醇酸和乳酸為原料，經(jīng)聚合形成高分子化合物，無抗原性，無致熱原［2］；該線水解后的無毒物質(zhì)可被人體吸收和代謝，異物反應(yīng)輕微，有抑菌作用，能使傷口愈合、平滑、柔軟，并能向纖維結(jié)締組織內(nèi)生長(zhǎng)［2］；該線抗張力強(qiáng)度大，柔韌性好，能順利通過組織，損傷小，組織反應(yīng)?。?］，應(yīng)用時(shí)縫線不會(huì)起毛和斷裂。

以往顱腦手術(shù)對(duì)于帽狀鍵膜一般采取與頭皮全層一起縫合或絲線間斷縫合2種方法，而本研究中，試驗(yàn)組采用的是分層縫合帽狀鍵膜及頭皮，較帽狀鍵膜與頭皮行全層縫合有以下優(yōu)勢(shì):1）分層縫合能夠使解剖結(jié)構(gòu)完全復(fù)位。2）分層縫合能夠使切口對(duì)合更加完全，減輕皮膚切口的張力，減少切口手術(shù)瘢痕的形成。3）分層縫合能減少切口愈合不良的發(fā)生，以及減少腦脊液漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，試驗(yàn)組采用的是POLYSORBTM（2-0）可吸收合成線連續(xù)縫合帽狀腱膜，較絲線間斷縫合有以下優(yōu)勢(shì):1）可以消除針間的空隙，縫合更加緊密，顱腔更加密閉，甚至可達(dá)到不透水縫合，因此不易產(chǎn)生腦脊液漏。2）連續(xù)縫合帽狀鍵膜可以使頭皮不必縫合過緊、過密，且頭皮對(duì)合良好，保證頭皮血供，使術(shù)后切口僅留下很小的瘢痕。3）可以有效地減少線節(jié)排斥反應(yīng)的發(fā)生。線節(jié)排斥反應(yīng)是神經(jīng)外科術(shù)后患者常見的問題，嚴(yán)重者可出現(xiàn)切口炎癥。由于頭皮結(jié)構(gòu)的特殊性，常常是拆線后一段時(shí)間出現(xiàn)皮下縫合帽狀腱膜的絲線線節(jié)因排斥反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等排出體外。本研究中，試驗(yàn)組有8例發(fā)生切口感染，而且無一例出現(xiàn)線節(jié)排斥反應(yīng)；對(duì)照組有37例發(fā)生切口感染，有86例出現(xiàn)線節(jié)排斥反應(yīng)。2組切口感染、線節(jié)排斥反應(yīng)發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。這可能是因普通絲線間斷縫合線節(jié)較大，在體內(nèi)不降解，不能被機(jī)體吸收，組織相容性差，作為異物，使切口及縫合部位易發(fā)生排斥反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、感染、瘢痕過度增生等一系列切口并發(fā)癥。

本研究中，試驗(yàn)組355例顱腦外傷及腦出血的手術(shù)中采用的是POLYSORBTM（2-0）可吸收合成線連續(xù)縫合帽狀腱膜，僅27例發(fā)生了腦脊液漏，對(duì)比對(duì)照組的63例腦脊液漏具有明顯的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)榭晌蘸铣删€在人體內(nèi)經(jīng)60～90 d降解吸收［4］，時(shí)間上完全超過顱腦外傷及腦出血病例的腦水腫期，可以滿足切口足夠的張力，并且從解剖上將帽狀鍵膜對(duì)合對(duì)位，保證了顱腔的完整性和密閉性，對(duì)于預(yù)防腦脊液漏和顱內(nèi)感染也有明顯的作用。另外，使用的連續(xù)縫合技術(shù)可使顱內(nèi)高壓力分解均勻，從而達(dá)到充分減張縫合的目的，不會(huì)因絲線的牽拉固定導(dǎo)致減壓受限情況的出現(xiàn)。

總之，采用POLYSORBTM（2-0）可吸收合成線連續(xù)縫合帽狀腱膜，組織相容性好，組織反應(yīng)低，減輕了縫合處組織的排斥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，有利于縫合部位的愈合，能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］鐘秀玲，程棣妍.現(xiàn)代醫(yī)院感染護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:1-4.

［2］梁成，朱宗錦，劉保華，等.可吸收縫合線在帽狀腱膜縫合中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（10）:623-624.

［3］黃小英，彭琳，王筑，等.華利康可吸收合成線用于婦產(chǎn)科剖腹手術(shù)皮內(nèi)美容縫合臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4（23）:23,26.

［4］秦春和，羅寧，陳軍，等.可吸收縫線分層連續(xù)縫合在腹部切口關(guān)閉中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志:綜合版，2010，33（12）:32-33.