何 夢，薛智敏，周斌全，傅國勝

經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管處理無保護(hù)左主干病變的安全性及中長期療效分析

何 夢，薛智敏，周斌全，傅國勝

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江杭州310016)

目的：評(píng)價(jià)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑6F指引導(dǎo)管處理無保護(hù)左主干病變的安全性和中長期療效。方法：分析2008年1月-2009年12月連續(xù)完成的61例經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管介入治療的無保護(hù)左主干病變患者，年齡44～87歲，平均(66.03±10.02)歲。其中合并高血壓者40例，合并糖尿病者14例，有吸煙史者22例，左心射血分?jǐn)?shù)28% ～86%，平均(62.96±12.15)%，血肌酐44～130(82.92±18.30)μmol/L。對(duì)上述患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(隨訪期從患者就診手術(shù)后至2011年10月31日截止)，了解主要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果：61例患者中左主干共置入支架67枚，全部成功置入，術(shù)中及術(shù)后住院期間無死亡病例。隨訪19～44(26.25±5.92)個(gè)月，MACE 6例(9.8%)，其中死亡2例(3.3%)，靶血管血運(yùn)重建4例(6.6%)。SYNTAX(取自 SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery trail研究)低危組患者 (SYNTAX評(píng)分≤32分)MACE發(fā)生率明顯低于高危組患者(SYNTAX評(píng)分＞32分)。結(jié)論：經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管處理無保護(hù)左主干病變是安全可行的，能取得良好的中遠(yuǎn)期效果。其中SYNTAX低危組(≤32分)的患者預(yù)后更好。

冠狀動(dòng)脈疾病/治療;無保護(hù)左主干病變;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;主要不良心血管事件

［JZhejiang Univ(Medical Sci)，2012，41(6):672-676.］

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)作為冠心病治療的重要手段之一，一直處在不斷發(fā)展中。近幾年流行的經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入治療，因其與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，患者術(shù)后即可恢復(fù)下床活動(dòng)，無體位限制，且局部出血發(fā)生率較股動(dòng)脈途徑明顯下降，越來越受到醫(yī)患雙方的歡迎［1-2］。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)一直被認(rèn)為是左主干(LMCA)病變治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。但近年來隨著器械及技術(shù)的成熟，尤其是藥物洗脫支架(DES)的廣泛使用，再狹窄率已明顯下降，無保護(hù)左主干的介入治療逐漸被大家所認(rèn)可［4-7］。在最新的ACC/AHA/SCAI指南中已將部分經(jīng)選擇的無保護(hù)左主干作為PCI的IIa類適應(yīng)證(證據(jù)等級(jí)B)［8］。對(duì)于絕大多數(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療的患者來說，最理想的指引導(dǎo)管為6F。但6F的指引導(dǎo)管在處理冠脈分叉病變，特別是采用雙支架策略時(shí)可能會(huì)遇到操作上的困難，而相當(dāng)部分左主干病變患者存在遠(yuǎn)端分叉病變。作者就本院對(duì)61例經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管行PCI治療的無保護(hù)LMCA病變進(jìn)行分析，探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑6F指引導(dǎo)管處理無保護(hù)左主干病變的安全性和中長期療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月1日至2009年12月31日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院連續(xù)收治的61例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑6F指引導(dǎo)管行PCI的左主干病變患者(隨訪期從患者就診手術(shù)后至2011年10月31日截止)。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)無保護(hù)LMCA病變，即前降支和回旋支無通暢的橋血管或側(cè)支循環(huán)保護(hù);(2)經(jīng)冠脈造影證實(shí)LMCA狹窄≥50%。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有保護(hù)LMCA病變;(2)導(dǎo)管操作導(dǎo)致LMCA夾層，在LMCA緊急支架植入;(3)既往手術(shù)史(PCI或CABG)。

患者基本資料:61例患者年齡44～87歲，平均(66.03±10.02)歲，男性 47例，女性 14例，其中合并高血壓40例，合并糖尿病14例，吸煙22例，左心射血分?jǐn)?shù)28% ～86%，平均(62.96 ± 12.15)%，肌酐 44 ～ 130(82.92 ±18.30)μmol/L;臨床診斷穩(wěn)定型心絞痛8例，不穩(wěn)定型心絞痛44例，非ST段抬高心肌梗死6例，急性ST段抬高心肌梗死3例。

1.2 藥物使用和手術(shù)方法

1.2.1 藥物使用 所有患者均簽署了知情同意書。術(shù)前予氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)超過3天，如時(shí)間不足3天，給予負(fù)荷量阿司匹林和氯吡格雷各300 mg頓服。術(shù)中按體重給予普通肝素100 IU/kg，并根據(jù)患者情況使用鹽酸替羅非班。術(shù)后阿司匹林(100 mg/d)終身服用，氯吡格雷(75 mg/d)建議至少服用1年。

1.2.2 穿刺方法及導(dǎo)管選擇 手術(shù)均常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，采用6F血管鞘，6F大腔(≥內(nèi)腔0.70″)指引導(dǎo)管。根據(jù)分叉病變的具體情況，決定單支架還是雙支架技術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法 對(duì)于大多數(shù)分叉病變，采取Cross-over技術(shù)，即在主支置入支架，支架跨過并覆蓋分支血管開口，根據(jù)分支開口情況決定是否行球囊對(duì)吻。

對(duì)于分支參考直徑大于2.5mm且分支口部或近端顯著狹窄，考慮雙支架技術(shù)，主要包括Crush技術(shù)、Culotte技術(shù)、T支架技術(shù)、Step kissing stents技術(shù)等。

本中心采用的Crush技術(shù)主要是Modified balloon crush技術(shù):主、邊支血管分別置入導(dǎo)絲，送入邊支血管支架稍突出至主支3～4 mm，主支放置球囊，確保主支球囊完全覆蓋邊支支架突入主支部分;釋放邊支支架，撤出邊支球囊，造影滿意后撤出邊支導(dǎo)絲至指引導(dǎo)管內(nèi);送入主支球囊擠壓邊支支架突入主支部分;回撤主支球囊，將已回退至指引導(dǎo)管中的邊支導(dǎo)絲，通過支架壁送入邊支血管，球囊擴(kuò)張邊支開口;回撤邊支球囊及導(dǎo)絲，送入主支支架，準(zhǔn)確定位后釋放;將主支球囊同撤至指引導(dǎo)管，再次送導(dǎo)絲通過主支支架入邊支，球囊擴(kuò)張支架網(wǎng)孔，最后送球囊行主、邊支球囊的對(duì)吻擴(kuò)張。

Culotte支架技術(shù):分別送導(dǎo)絲至兩分支，球囊擴(kuò)張兩分支;撤出較直分支的導(dǎo)絲，在成角角度較大的血管先置入支架;撤出該血管的導(dǎo)絲通過支架網(wǎng)眼送入較直血管的遠(yuǎn)端，球囊擴(kuò)張分支開口;送入支架至該血管，使支架近段與第一個(gè)支架重疊后擴(kuò)張釋放;再送導(dǎo)絲通過第二個(gè)支架網(wǎng)眼并球囊擴(kuò)張;完成兩血管的球囊對(duì)吻。

T支架技術(shù):首先放2根導(dǎo)絲到分支血管，球囊擴(kuò)張，然后在主支血管置入支架，重新放置導(dǎo)絲穿過支架網(wǎng)孔到分支再球囊擴(kuò)張，在分支開口處置入第二個(gè)支架，再行球囊對(duì)吻。

Step kissing stents技術(shù)是對(duì)V，SKS支架技術(shù)的改良，方法如下:常規(guī)送2根軟導(dǎo)絲到達(dá)兩分支血管遠(yuǎn)端，選用與較小分支血管參考直徑相近的球囊分別預(yù)擴(kuò)張兩分支血管，再退出球囊。先送入支架至相對(duì)較小分支血管的遠(yuǎn)端，再送入球囊至另外一支血管，調(diào)整位置行支架-球囊的第一次對(duì)吻擴(kuò)張。退出2個(gè)球囊后，再先送入第二個(gè)支架至相對(duì)較大血管的遠(yuǎn)端，依次再送入第1個(gè)預(yù)擴(kuò)球囊至另外一支血管，調(diào)整位置行支架-球囊的第二次對(duì)吻擴(kuò)張，這樣完成了兩個(gè)支架的置入。

1.3 SYNTAX評(píng)分(取自 SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery trail研究) 所有患者根據(jù)冠脈造影結(jié)果進(jìn)行SYNTAX評(píng)分，評(píng)分結(jié)果分為低分(＜23分)、中等積分(23～32分)和高分(＞32分)，其中低分和中等積分歸為低危組，高分歸為高危組［9］。

1.4 隨訪 對(duì)入選對(duì)象進(jìn)行隨訪，隨訪方式包括門診、電話隨訪及住院隨訪，隨訪期從患者就診手術(shù)后至2011年10月31日截止，隨訪主要不良心臟事件(MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建(PCI或CABG))的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，兩組計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 61例患者中，左主干病變狹窄程度50% ～99%，平均(71.95±14.50)%，單純左主干病變 7 例(11.5%)，合并其他冠脈病變54例(88.5%)，其中合并單支冠脈病變12例(19.7%)，合并2支冠脈病變15例(24.6%)，合并3支冠脈病變27例(44.3%)。左主干病變位置:單純開口部20例(32.8%)，單純體部 8 例(13.1%)，累及遠(yuǎn)端分叉病變33例(54.1%)。SYNTAX積分為10～45 分，平均(23.94 ±10.09)分，其中低危組共45例，包括低分30例、中等積分15例，高危組共16例。

2.2 支架置入情況 61例無保護(hù)左主干病變?nèi)砍晒χ萌胫Ъ?，左主干共置入支?7枚，其中Cyper支架32枚，Partner支架22枚，Excel支架6枚，Taxus支架5枚，F(xiàn)irebird2支架2枚，直徑2.75 ～5 mm，平均(3.56 ±0.32)mm，長度12～36 mm，平均(21.27 ±6.88)mm。單純左主干開口及體部病變28例中均為單支架技術(shù)，其中4例因主支支架跨過分支后引起分支開口狹窄行球囊對(duì)吻。遠(yuǎn)端分叉病變33例中，單支架技術(shù)22例，其中12例因分支開口狹窄行主分支球囊對(duì)吻;雙支架技術(shù)共11例，其中Culotte支架技術(shù)5例，Crush技術(shù)3例，T支架技術(shù)2例，Step kissing stents技術(shù)1例。所有雙支架均行球囊對(duì)吻。余前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈共置入支架99枚，每例患者最終置入支架1～8枚，平均(2.72±1.66)枚。

2.3 手術(shù)及隨訪情況 左主干支架置入成功率100%，所有雙支架球囊對(duì)吻成功率100%，殘余狹窄率小于5%，均獲得TIMI3級(jí)血流;術(shù)中及術(shù)后住院期間無死亡病例。

61例患者獲19～44個(gè)月，平均(26.25±5.92)個(gè)月隨訪，死亡 2 例(3.3%)。共 28 例(45.9%)復(fù)查造影，其中靶血管血運(yùn)重建共4例(6.6%%):2 例(3.3%)為左主干靶血管重建，1例(1.6%)為前降支中遠(yuǎn)段支架近段再狹窄，1例(1.6%)為回旋支近段支架內(nèi)再狹窄。左主干血運(yùn)重建的部位均為遠(yuǎn)端分叉處，1例原為左冠前三叉病變，行T支架技術(shù)，左主干至前降支置入Cypher select+3.5×18 mm支架，回旋支開口至中段置入Partner 2.5×36 mm支架，最后球囊對(duì)吻，復(fù)查造影時(shí)回旋支開口狹窄，行球囊擴(kuò)張;另1例原為左主干遠(yuǎn)端病變，行Cross-over技術(shù)于左主干至前降支置入Cypher Select+3.5×23 mm支架，并行主邊支球囊對(duì)吻，復(fù)查造影時(shí)前降支、回旋支開口均狹窄，行T支架技術(shù)。

2.4 SYNTAX與MACE相關(guān)性分析 研究結(jié)果顯示，SYNTAX評(píng)分低危組的患者發(fā)生MACE和MACCEs的比例明顯低于高危組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。結(jié)果見表1。

同時(shí)，分析了SYNTAX高危組和低危組基本情況，發(fā)現(xiàn)除了支架置入數(shù)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外其他情況如高血壓病史，糖尿病病史，吸煙史，年齡，左主干病變狹窄程度，合并其他冠脈病變，累及遠(yuǎn)端分叉病變，左主干支架直徑及長度，EF值和肌酐等方面兩組并沒有明顯差異。結(jié)果見表1和表2。

表1 SYNTAX低危組和高危組基本情況分析Table 1 The comparison of basic conditions between low-risk and high-risk group patients

表2 SYNTAX評(píng)分和MACE相關(guān)性分析Table 2 The correlation analysis of SYNTAX score and MACE incidence

3 討論

在本研究中，61例無保護(hù)左主干病變患者左主干支架置入成功率100%。無論是單支架還是雙支架技術(shù)，球囊對(duì)吻均能成功，成功率100%，殘余狹窄率小于5%，均獲得TIMI3級(jí)血流;術(shù)中及術(shù)后住院期間無死亡病例。這說明對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，經(jīng)橈動(dòng)脈6F指引導(dǎo)管處理無保護(hù)左主干病變，即使是遠(yuǎn)端分叉病變，采用雙支架植入的復(fù)雜操作都是安全可行的。

61例患者平均隨訪2年左右，MACE事件發(fā)生率為9.8%。此結(jié)果與國內(nèi) Gao等［10］報(bào)道的結(jié)果及國外Syntax研究結(jié)果基本相同。其中靶血管血運(yùn)重建 4例(6.6%)，2例(3.3%)為左主干靶血管重建，其血運(yùn)重建的部位均為遠(yuǎn)端分叉處。這和已有的一些報(bào)道相符［11-12］，提示遠(yuǎn)端分叉處的再狹窄仍然是DES治療左主干病變的難點(diǎn)。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，SYNTAX低危組(低分和中等積分)和高危組(高分組)在MACE的發(fā)生率有顯著性差異(P＜0.05)。而通過分析這兩組患者的基本情況發(fā)現(xiàn)，兩組的性別、年齡、合并高血壓等疾病情況、肌酐、EF，以及左主干病變部位、合并多支血管病變情況，置入支架直徑和長度等方面，并沒有顯著性差異。唯一具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，是兩組平均置入支架的數(shù)量，而這是由高危組本身病變復(fù)雜，需要處理的病變血管較多所決定的。因此，SYNTAX評(píng)分對(duì)篩選行無保護(hù)左主干PCI患者具有十分重要的意義，尤其是對(duì)于高分的復(fù)雜病變宜首選冠脈搭橋，選擇PCI要更慎重。

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Safety and efficacy of transradial percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery lesions with 6 French guiding catheter

HE Meng，XUE Zhi-min，ZHOU Bin-quan，F(xiàn)U Guo-sheng
(The Department of Cardiology，Biomedical Research Center，Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310016，China)

Objective:To investigate the safety，medium-term and long-term efficacy of transradial percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery lesions with 6 French guiding catheter.Methods:Sixty-one patients with unprotected left main coronary artery lesions were treated by 6 French transradial percutaneous coronary intervention between January 2008 and December 2009.The mean age of patients was(66.03 ±10.02)years(44-87).Among 61 cases，40 had hypertension and 14had diabetes mellitus;22 had a history of smoking.The average left ventricle ejection fraction was(62.96±12.15)%(range:28-86)and the average plasma creatinine level was(82.92 ±18.30)μmol/L(range:44-130).The major adverse cardiac events(MACE)after the procedure were evaluated.Results:Procedural success was achieved in all cases.A total of 67 stents were implanted.No in-hospital death occurred.Mean clinical follow-up period was(26.25 ±5.92)months(range:19-44 months).MACE developed in 6 cases(9.8%)during the follow-up period，including 2 death(3.3%)and 4 case of target lesion revascularization(6.6%).Compared with low-risk group(SYNTAX score≤32)，MACE was increased in the high-risk group(SYNTAX score＞32).Conclusions:6 French transradial percutaneous coronary intervention for patients with unprotected left main coronary artery lesions is safe and feasible procedure with desirable medium-and long-term outcomes.

Coronary artery disease;Unprotected left main coronary artery lesions;Percutaneous coronary intervention;Major adverse cardiac events

R 541.4

A

1008-9292(2012)06-0672-05

http:∥www.journals.zju.edu.cn/med

10.3785/j.issn.1008-9292.2012.06.011

2011-11-28

2012-03-07

何 夢(1985-)，女，碩士生，心血管內(nèi)科，現(xiàn)為紹興市人民醫(yī)院住院醫(yī)師.

周斌全(1971-)，博士，主任醫(yī)師，心血管內(nèi)科，E-mail:benzhou@hotmail.com

［責(zé)任編輯 張榮連］