王麗萍

剖宮產(chǎn)術(shù)式不少，但如何選擇尚取決于手術(shù)者對(duì)于各種術(shù)式的掌握程度，產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)機(jī)的急、緩，以及有無感染等因素而有所不同。本文分析在我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的產(chǎn)婦臨床資料，探討剖宮產(chǎn)不同手術(shù)方式對(duì)產(chǎn)婦再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2007年12月在我院住院分娩的孕婦320例，所有產(chǎn)婦均為首次剖宮產(chǎn)術(shù)后且本次分娩方式為再次剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦年齡21～46歲，平均(27.6±5.8)歲;孕周37～42周，平均(38.2±3.1)周;初次行剖宮產(chǎn)手術(shù)距再次妊娠時(shí)間在2年以上的孕婦301例，初次剖宮產(chǎn)術(shù)后據(jù)再次妊娠時(shí)間2年以下的19例。以初次剖宮產(chǎn)術(shù)式不同將產(chǎn)婦分為3組，A組為下腹部縱切口式、B組為Pfannenstiel切口式、C組為新式剖宮產(chǎn)，3組分別為169例、78例、73例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，3組產(chǎn)婦在年齡、孕周、孕產(chǎn)次數(shù)、再次手術(shù)間隔等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中均進(jìn)行腰部聯(lián)合麻醉或者硬膜外麻醉，A組以楔形的方式將皮膚原有瘢痕切除且深入至筋膜層，將腹直肌與腹膜進(jìn)行銳性分離;B組和C組首先將產(chǎn)婦皮膚原有瘢痕進(jìn)行切除，將皮下脂肪、腹直肌與腹膜鈍性分離，若切口處粘連情況嚴(yán)重則進(jìn)行銳性分離。3組產(chǎn)婦在子宮切口時(shí)均采取首次剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮舊切口瘢痕的上方，按照切、撕、剪三個(gè)步驟處理子宮，將胎兒分娩出后，將子宮切口連續(xù)全層縫合，然后將膀胱腹膜、腹膜、筋膜連續(xù)縫合。A組常規(guī)縫合皮下脂肪與皮膚，B組與C組皮膚與皮下組織全層縫合3～5針。

1.3 評(píng)價(jià)方法 詳細(xì)記錄記錄患者手術(shù)情況:①手術(shù)開始至胎兒分娩的時(shí)間間隔與手術(shù)總時(shí)間。②記錄術(shù)中出血量，計(jì)算方法為容積法結(jié)合稱重法。③胎兒分娩困難(娩頭時(shí)間在150 s以上)發(fā)生率。④患者盆腔粘連情況。⑤術(shù)后排氣時(shí)間。⑥并發(fā)癥與切口感染情況［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 檢驗(yàn)指標(biāo)資料的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)單位以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組產(chǎn)婦手術(shù)開始至胎兒分娩的時(shí)間間隔、術(shù)中出血量與胎兒分娩困難發(fā)生率，A組與B組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，C組與其他兩組相比明顯較高(P＜0.05)，3組手術(shù)時(shí)間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組產(chǎn)婦盆腹腔粘連情況的結(jié)果對(duì)比，見表1。腹直肌粘連、腹膜粘連情況，B組與C組相比A組明顯較高(P＜0.05)，C組與B組相比明顯較高(P＜0.05);大網(wǎng)膜粘連、膀胱腹膜反折粘連情況，A組相比B組、C組明顯較高(P＜0.05)，B組與C組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組產(chǎn)婦術(shù)后肛門排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率與切口感染情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3組產(chǎn)婦盆腹腔粘連情況的結(jié)果對(duì)比(例，%)

3 討論

就一般而論，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)是當(dāng)今最常用的術(shù)式，尤其是新式剖宮產(chǎn)術(shù)(Stark術(shù)式或周基杰術(shù)式)或稱快速剖宮產(chǎn)或改良剖宮產(chǎn)，特點(diǎn)是總手術(shù)時(shí)間短，多在20 min左右完成，娩兒時(shí)間5 min左右，術(shù)中出血少，縫合簡單，術(shù)后粘連少，并發(fā)癥少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，是值得推廣的術(shù)式［2］。當(dāng)然新式剖宮產(chǎn)術(shù)在我國開展時(shí)間尚短，仍需我們不斷積累經(jīng)驗(yàn)，剖宮產(chǎn)可能發(fā)生的并發(fā)癥新式剖宮產(chǎn)也不例外，只是可能少些。作為城市較大醫(yī)院，技術(shù)掌握全面、熟練者，對(duì)如何選擇術(shù)式各有其習(xí)慣。選擇性剖宮產(chǎn)有的選擇腹膜外式(如未掌握或不夠熟練者不選)，熟練者行腹膜外術(shù)式也可在5 min左右，不超過l0 min娩出胎兒，所以緊急剖宮產(chǎn)也可選用［3］。作為大多數(shù)基層醫(yī)院，為安全起見應(yīng)取簡單易行的術(shù)式，對(duì)有感染者，宜選擇改良的腹腔內(nèi)腹膜外式剖宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)然，腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，在過去是感染因素為主者施行，而當(dāng)今抗生素的發(fā)展，不必為感染因素?fù)?dān)憂，更何況難產(chǎn)感染已很少見。

剖宮產(chǎn)腹壁切口有下腹中線切口與Pfannenstiel切口。其中下腹中線切口對(duì)下腹腔及盆腔暴露良好，容易掌握及操作，再次開腹相對(duì)簡單，對(duì)于局部浸潤麻醉、可能有其他盆腹腔操作、可能發(fā)生產(chǎn)后出血及胎頭高浮者尤為適用。切口不美觀，術(shù)后疼痛較重，腹壁肥厚者可能影響愈合是其缺點(diǎn)。Pfannenstiel切口位置低，較為美觀;切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕;愈合能力強(qiáng)，尤其適用于腹壁肥厚者。但對(duì)于可能的盆腹腔操作多有不便，胎頭高浮者可能發(fā)生出頭困難，再次開腹時(shí)不如下腹中線切口瘢痕容易處理。

古典式剖宮產(chǎn):由于子宮切口位于宮體部，肌肉組織厚，切開及縫合困難，出血多，術(shù)后粘連發(fā)生率高，再次妊娠及分娩時(shí)子宮破裂機(jī)會(huì)多，因此只適用于不適合或無法進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)者。腹膜外剖宮產(chǎn):腹膜外剖宮產(chǎn)由于不進(jìn)入腹腔，具有以下優(yōu)點(diǎn):對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快;術(shù)后不必禁食水，全身反應(yīng)輕微，術(shù)后病率少;宮內(nèi)感染不易累及腹腔;不引起腸麻痹和粘連。但腹膜外剖宮產(chǎn)操作較復(fù)雜，膀胱、輸尿管損傷機(jī)會(huì)增多，子宮下段暴露不充分，娩出胎兒較困難，不能同時(shí)探查腹腔，不利于子宮下段切口延長，妨礙子宮切口裂傷修補(bǔ)，限制了其應(yīng)用。近年來由于手術(shù)技巧的提高，腹膜外剖宮產(chǎn)不再是困難的手術(shù)，有些醫(yī)院甚至常規(guī)采用腹膜外剖宮產(chǎn)。我們認(rèn)為腹膜外剖宮產(chǎn)作為一種術(shù)式，有它的優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)合并官腔感染或胎膜早破時(shí)間長、陰道檢查多的患者可以采用。但它畢竟較子宮下段剖宮產(chǎn)復(fù)雜，并發(fā)癥多一些，不宜作為首選術(shù)式。Stark剖宮產(chǎn):作為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式的一種，國外已有10余年的歷史，國內(nèi)也有一些醫(yī)院采用，但畢竟應(yīng)用的時(shí)間尚短，有待于進(jìn)一步的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?？傊?，剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇，應(yīng)本著安全、簡單、快捷、恢復(fù)好為原則，根據(jù)術(shù)者和患者的情況，全面衡量，不能僅憑某些優(yōu)點(diǎn)而隨意夸大適用范圍。本次的臨床研究中，子宮下端橫切口剖宮產(chǎn)在各個(gè)方面較為均衡，盆腹腔粘連的發(fā)生率也相對(duì)較低，是剖宮產(chǎn)術(shù)式的首選。

［1］陳艷，龐燕，黃世金，等.不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響.中國綜合臨床，2008，24(11):1174-1175.

［2］陳文，劉煥芝.剖宮產(chǎn)術(shù)式及技巧對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響.山東醫(yī)藥，2010，50(21):17.

［3］冉愛冬，冉麗萍，黃小林，等.317例首次剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖宮產(chǎn)影響的分析.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(7):849-851.