鄭玉柳 曹競春 陳優(yōu)珠

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是通過植入人工全膝關(guān)節(jié)假體治療膝關(guān)節(jié)疾病的外科技術(shù)。目的是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝功能狀態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，TKR手術(shù)前后的康復(fù)訓(xùn)練也備受關(guān)注與重視。由于現(xiàn)階段對TKR術(shù)后的康復(fù)鍛煉較不系統(tǒng)，尚未建立連貫的訓(xùn)練計劃，本院借鑒以往的鍛煉方法，結(jié)合患者情況，制定了綜合訓(xùn)練方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法選取2009年3月至2010年9月在福建省某三級甲等醫(yī)院骨科行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，入組標準:①膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月。②具有基本的閱讀和書寫能力。③愿意參加本研究。排除標準:①由于其他各種原因造成的關(guān)節(jié)疼痛。②有精神病史無法配合的患者。共選取62例，男19例，女43例，年齡48～81歲，平均(66±7.3)歲，其中骨性關(guān)節(jié)炎47例，類風濕性關(guān)節(jié)炎15例。將其分為觀察組與對照組各31例，兩組患者的性別、年齡、病情及疾病等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 觀察組采用綜合康復(fù)鍛煉，包括術(shù)前術(shù)后。對照組采用常規(guī)護理。

1.2.1 康復(fù)干預(yù)方法

1.2.1.1 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 起始康復(fù)階段①術(shù)后當天踝泵運動(間隔30 s):3次/d，3組/次，30下/組;股四頭肌等長收縮(量視術(shù)后情況而定):3次/d，3組/次，30下/組。②術(shù)后第1天股四頭肌等長收縮:3次/d，3組/次，30下/組;股四頭肌等張收縮:3次/d，3組/次，30下/組;充分伸膝，做壓床動作:3次/d，3組/次，30下/組。③術(shù)后第2天繼續(xù)第1天的3個動作，增加緩慢屈曲練習，角度 30°～45°，3次/d，10下/組。④術(shù)后第3～5天，繼續(xù)以上功能鍛煉，繼續(xù)緩慢屈曲練習，終末30°伸直練習，3次/d，3組/次，30下/組;中間康復(fù)階段 ①術(shù)后第5～7天，繼續(xù)以上功能鍛煉，床邊練習屈伸，3次/d，20～30下/次。②術(shù)后第7～10天，繼續(xù)以上功能鍛煉，下地站立，扶拐行走并練習半蹲及站立伸膝動作;促進康復(fù)階段 術(shù)后第12～14天拆線，屈曲達90°～100°，膝完全伸直，無紅腫愈合良好后可出院;出院后繼續(xù)院內(nèi)康復(fù)練習恢復(fù)活動訓(xùn)練術(shù)后3周扶拐行走后逐漸去拐行走，練習上下樓梯。術(shù)后2個月后門診拍片復(fù)查，無異常后繼續(xù)上述康復(fù)練習，直至恢復(fù)正?；蚪咏５娜粘Ｉ?。此階段已可以開始從事游泳等一些較為劇烈的運動。3個月后應(yīng)完全恢復(fù)正常生活。

1.2.1.2 傷口及引流量 密切觀察患者傷口情況，如有滲血、滲液應(yīng)及時報告醫(yī)生換藥。術(shù)后24 h內(nèi)少搬動患者，尤其是術(shù)后6 h內(nèi)，以免加重出血［2］。及時觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，根據(jù)引流管的方向正確放置引流袋，引流袋應(yīng)低于患者腋中線60～70 cm，保持引流管的通暢，不打折，不扭曲。每日更換引流袋。引流管一般放置24～48 h，引流量少于50 ml時可考慮拔管?；贾姆胖门c觀察:術(shù)肢抬高20°～30°，用軟枕墊于小腿，保持腘窩懸空，利用重力作用使膝關(guān)節(jié)保持伸直位［3］。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)及隨訪 ①出院后指導(dǎo)繼續(xù)院內(nèi)康復(fù)練習，術(shù)后3周扶拐行走后逐漸去拐行走，練習上下樓梯;術(shù)后2個月后門診拍片復(fù)查，無異常后繼續(xù)上述康復(fù)練習，直至恢復(fù)正?；蚪咏５娜粘Ｉ?。②告知患者出院后繼續(xù)鍛煉的重要性，定期對患者電話隨訪，術(shù)后2周、1個月、3個月各1次、詢問康復(fù)情況及了解執(zhí)行情況。③人工關(guān)節(jié)存在遠期假體松動和感染等并發(fā)癥，為延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命，指導(dǎo)患者避免危險活動如跑步，跳躍，劇烈的有氧運動，可參與日常輕量運動，并要防止跌倒［4］。運動要適量，避免太勞累;保持理想的體重，以減輕膝關(guān)節(jié)的負擔;術(shù)后半年內(nèi)不要爬山、跑步、走遠路、提重物等。本組患者出院后1個月、3個月、6個月、1年、2年或以上均在本院門診定期檢查，隨訪及膝關(guān)節(jié)功能評分，均采用同一評分標準。

1.4 觀察指標 術(shù)后第3、5、7天采用視覺模擬評分法(visual analoguc scalc，VAS)評估患者的疼痛情況;術(shù)前、出院前及術(shù)后3個月后采用HSS(the hospital for special surgery，HHS)膝關(guān)節(jié)功能評分表，評價患者的膝關(guān)節(jié)功能情況，HSS膝關(guān)節(jié)量表［1］是1976年美國特種外科醫(yī)院提出的一個總分為100分的評分系統(tǒng)。它在TKA手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及手術(shù)前后的比較仍然具有相當高的正確性。內(nèi)容包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)共100分，分數(shù)越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好;計算兩組患者的平均住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS軟件13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況比較，見表1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)功能疼痛情況比較()

表1 兩組患者關(guān)節(jié)功能疼痛情況比較()

組別 術(shù)后第5天 術(shù)后第10天 術(shù)后第14天3.84±0.65 1.78±0.67 1.39±0.05實驗組 2.74±0.05 1.61±0.58 1.26±0.54 t值 3.87 0.93 0.85 P值對照組＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較，見表2。

表2 兩組術(shù)前、出院時及術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能比較()

表2 兩組術(shù)前、出院時及術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能比較()

個月對照組組別 術(shù)前 出院時 術(shù)后3 0.932 0.043 0.017 51.19±4.57 68.17±4.01 80.87±3.22觀察組 51.42±4.63 74.39±3.32 92.06±2.50 t值 9.237 11.452 15.351 P值

由表1可見，兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛在術(shù)后第5天差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而在術(shù)后第10天及術(shù)后第14天差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者住院平均天數(shù)比較 對照組和觀察組的平均住院天數(shù)分別為(20.13±2.74)d、(19.57±1.95)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.81，P ＞0.05)。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉有利于減輕早期關(guān)節(jié)疼痛 目前，對TKA術(shù)后功能鍛煉開始的時機、持續(xù)的時間及強度尚無一致意見，但大多數(shù)研究認為早期康復(fù)鍛煉比其他的物理治療能更好地有促進膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。術(shù)后早期，關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織尚未形成粘連或者粘連尚未完全機化，此時進行功能鍛煉有利于促進靜脈淋巴回流，減輕患肢腫脹，同時避免靜脈血栓的發(fā)生，減少關(guān)節(jié)腔積液，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，緩解關(guān)節(jié)損傷和術(shù)后疼痛［5］。本研究表明，TKA術(shù)后的早期功能鍛煉有利于減輕關(guān)節(jié)疼痛，特別是術(shù)后前3 d疼痛，但術(shù)后第10天及術(shù)后第14天患者肢體早期功能鍛煉減輕疼痛的差異不明顯。因此，強調(diào)術(shù)后早期功能鍛煉是減輕關(guān)節(jié)疼痛的輔助方法。

3.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉有利于促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù) TKA術(shù)后康復(fù)鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)是獲得手術(shù)成功療效的重要環(huán)節(jié)，若術(shù)后處理不當或康復(fù)措施不力，都可能直接影響手術(shù)的效果甚至導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后功能鍛煉的有利條件是關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織尚未形成粘連或粘連未完全機化，鍛煉難度不大，功能恢復(fù)較快，借助肌肉的收縮康復(fù)鍛煉，可以提高膝關(guān)節(jié)屈伸功能，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在TKA術(shù)后患者出院的指標是膝關(guān)節(jié)可以充分達到伸直水平、膝關(guān)節(jié)彎曲達到90°，對兩組患者平均住院天數(shù)的對比無差異。但在入院期間有進行綜合訓(xùn)練的觀察組已形成了規(guī)律訓(xùn)練習慣，并掌握了相關(guān)的疾病康復(fù)知識及康復(fù)的必要性。其出院后會主動遵循康復(fù)訓(xùn)練方法，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下堅持鍛煉，對術(shù)后加快功能恢復(fù)起作用。本研究表明術(shù)后早期康復(fù)鍛煉有利于促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，患者早期功能鍛煉，出院時膝關(guān)節(jié)功能有較明顯的改善(P＜0.05)，而出院后堅持康復(fù)訓(xùn)練且按本研究所提供的鍛煉方法，術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能和改善十分明顯P=0.017(P＜0.05)，因此，要提高TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，不僅通過早期功能鍛煉，更重要的是要堅持綜合康復(fù)鍛煉，做好具體康復(fù)鍛煉時間安排，才有助于增加膝關(guān)節(jié)肌力，獲得膝關(guān)節(jié)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

［1］張國寧，王友.膝關(guān)節(jié)評分標準的評估.中華外科雜志，2006，44(16):1141.

［2］高思燕.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期護理.中國醫(yī)藥指南，2010，8(32):51.

［3］成菊美.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(20):85.

［4］馬軍梅，賈麗.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)94例圍手術(shù)護理.齊魯護理雜志，2009，15(2):46.

［5］孫銀娣，黃小強，王效東，等.關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹的早期預(yù)防.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，15(3):31.