鄭 玨

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

脂肪肝是現(xiàn)代社會(huì)的一種常見(jiàn)疾病，有部分學(xué)者認(rèn)為，脂肪肝是代謝綜合征的一個(gè)組成部分［1］。根據(jù)是否有過(guò)量乙醇攝入，可將脂肪肝分為酒精性脂肪肝 (alcoholic fatty liver disease，AFLD)和非酒精性脂肪肝 (nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)［2］。

脂肪肝是指肝內(nèi)脂肪蓄積過(guò)多的一種病理學(xué)狀態(tài)。正常肝臟的脂質(zhì)水平占肝臟濕重的2% ～4%，當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過(guò)肝臟重量的5%，或組織學(xué)上每單位面積有30%以上的肝細(xì)胞脂肪樣變性時(shí)稱為脂肪肝［3］。NAFLD是指以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，其中包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化等類型［4］。

本研究旨在通過(guò)對(duì)健康體檢人員進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)對(duì)NAFLD進(jìn)行中醫(yī)辨證分型并探討與體重指數(shù)、血脂的關(guān)系，為中西醫(yī)結(jié)合防治NAFLD提供客觀理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

資料來(lái)自于2011年1～6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院健康體檢人群，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型明確者，共入選602例。

1.2 方法

所有人員均測(cè)量身高、體重。對(duì)符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的602例研究對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，運(yùn)用四診進(jìn)行辨證分型。生化指標(biāo)檢測(cè):空腹采靜脈血，血脂指標(biāo):總膽固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白-膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇 (LDL-C)。B超檢查:均由我院影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行肝臟B超檢查根據(jù)《實(shí)用超聲診斷學(xué)》進(jìn)行診斷，并出具統(tǒng)一的報(bào)告。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 脂肪肝診斷

超聲檢查是最常見(jiàn)的診斷脂肪肝的手段，其B超表現(xiàn)為:①肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng) (強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。③肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。④彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常。⑤肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整［4］。

1.3.2 辨證判別

參考中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2002年的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和文獻(xiàn)［5-6］將NAFLD分為4型。①肝郁脾虛證:脅肋脹痛，心情抑郁不舒，乏力，納差，脘腹痞悶，便溏，舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)或沉細(xì)。②濕熱內(nèi)蘊(yùn)證:脘腹痞悶，脅肋脹痛，惡心嘔吐，便秘或穢而不爽，困倦乏力，小便黃，口干，口苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。③痰瘀互結(jié)證:脅肋刺痛，乏力，納差口黏，脘腹痞悶，脅下痞塊，便溏不爽，舌胖大瘀紫，苔白膩，脈細(xì)澀。④肝腎虧虛證:脅肋隱痛，腰膝酸軟，足跟痛，頭暈耳鳴，失眠，午后潮熱，盜汗，男子遺精或女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少津，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

1.3.3 BMI的測(cè)定

受檢者空腹測(cè)定體重和身高，根據(jù)公式計(jì)算出BMI。BMI=體重 (kg)/身高 (m2)。根據(jù) BMI評(píng)估肥胖，診斷標(biāo)準(zhǔn)為:25為正常上限，25～30為過(guò)重， ＞30 為肥胖［7］。

1.4 數(shù)據(jù)處理

全部資料均于體檢后即時(shí)輸入體檢管理系統(tǒng)，體檢后的檢查數(shù)據(jù)采用SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，各組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

NAFLD人群不同中醫(yī)證型分布情況602例脂肪肝人群中肝郁脾虛證249例 (41.36%)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證174例 (28.90%)，痰瘀互結(jié)證 111例(18.44%)，肝腎虧虛證68例 (11.30%).

NAFLD人群不同中醫(yī)證型與BMI比較根據(jù)中醫(yī)證型的不同，BMI也有不同，超重及肥胖率也不同，組間比較差異有顯著性 (χ2=40.7554，P＜0.05)，痰瘀互結(jié)型及濕熱內(nèi)蘊(yùn)型的體重指數(shù)顯著高于其他各組 (見(jiàn)表1)。

表1 NAFLD人群不同中醫(yī)證型與BMI關(guān)系

NAFLD人群不同中醫(yī)證型與血脂情況比較從血脂指標(biāo)統(tǒng)計(jì)來(lái)看，各組TG有不同程度的升高，但以痰瘀互結(jié)型升高顯著;TC亦有不同程度的升高，但以肝腎虧虛型升高顯著;LDL-C的升高主要集中在肝郁脾虛組中;HDL-C各組間比較無(wú)顯著性差異 (見(jiàn)表2)。

表2 NAFLD不同中醫(yī)證型間血脂水平比較(±s) mmol/L

表2 NAFLD不同中醫(yī)證型間血脂水平比較(±s) mmol/L

注:與痰瘀互結(jié)型比較，①P＜0.05;與肝腎虧虛型比較，②P＜0.05;與肝郁脾虛型比較，③P＜0.05;

證型TG TC HDL-C LDL-C肝郁脾虛型 2.31±1.07 4.51±0.72 1.27±0.76 3.86±0.68③濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 2.34±0.98 4.27±1.21 1.26±0.57 3.12±0.72痰瘀互結(jié)型 3.23±1.42① 3.99±1.30 1.23±0.42 2.89±1.02肝腎虧虛型 2.72±1.56 6.03±1.47②1.20±0.72 2.92±1.17

3 討論

脂肪肝在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)此病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，眾多學(xué)者認(rèn)為其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痰證、濕證、積證、瘀證”等范疇［8］。本病病位在肝，與脾、胃、腎均有關(guān)。過(guò)食肥甘厚味，或過(guò)度肥胖，或飲酒過(guò)度，或感受濕熱疫毒，或情志失調(diào)，或久病體虛等均可引發(fā)本病。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁內(nèi)結(jié)，瘀血阻滯，而最終形成濕、痰、瘀互結(jié)，其病理演變特點(diǎn)在于肝失疏泄，脾失健運(yùn)，生濕釀痰，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁內(nèi)結(jié)，瘀血內(nèi)阻，最終形成濕、痰、瘀、積互結(jié)之候，痹于肝臟脈絡(luò)，日久可損及肝脾腎，出現(xiàn)肝腎不足、脾腎陽(yáng)虛等證候［9］。602例NAFLD人群從中醫(yī)各證型分布來(lái)看，以肝郁脾虛證最多見(jiàn) (41.36%)，肝腎虧虛證最少 (11.30%)，這符合脂肪肝病因和病機(jī)。

古人認(rèn)為“多痰濕”的肥胖人以痰濕體質(zhì)居多。臨證中多見(jiàn)的肥胖人尤其是單純性肥胖的體質(zhì)有痰濕體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)和瘀血體質(zhì)等，然以痰濕體質(zhì)或痰濕間夾氣虛、陽(yáng)虛或瘀血體質(zhì)為主［10］。根據(jù)本研究，NAFLD人群中，中醫(yī)證型的不同，BMI也有不同，超重及肥胖率也不同，其中痰瘀互結(jié)型和濕熱內(nèi)蘊(yùn)型的肥胖率最高，分別為45.95%和31.61%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以上所說(shuō)一致。

研究表明，脂肪肝的形成與脂質(zhì)代謝密切相關(guān)［11］。本研究結(jié)果顯示，在脂肪肝中血脂水平與中醫(yī)不同證型之間有一定的關(guān)聯(lián)性，肝郁脾虛型主要表現(xiàn)為L(zhǎng)DL-C的升高，痰瘀互結(jié)型主要表現(xiàn)為T(mén)G的升高，肝腎虧虛型主要表現(xiàn)為T(mén)C的升高。所以，我們更應(yīng)根據(jù)脂肪肝證型不同，給予不同的中醫(yī)藥方面的干預(yù)，定會(huì)對(duì)預(yù)防和控制脂肪肝起到很好的效果。

綜上，本研究結(jié)果表明，NAFLD人群從中醫(yī)各證型分布來(lái)看，以肝郁脾虛證最多見(jiàn)，肝腎虧虛證最少;痰瘀互結(jié)型和濕熱內(nèi)蘊(yùn)型的肥胖率最高;血脂水平與中醫(yī)不同證型之間關(guān)系為:肝郁脾虛型主要表現(xiàn)為L(zhǎng)DL-C的升高，痰瘀互結(jié)型主要表現(xiàn)為T(mén)G的升高，肝腎虧虛型主要表現(xiàn)為T(mén)C的升高。以上可為中西醫(yī)結(jié)合防治NAFLD提供客觀理論依據(jù)。辨證論治和整體觀念是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)特色，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥防治脂肪肝的研究在臨床、實(shí)驗(yàn)方面已做了許多有益的工作，取得了一定成績(jī)，有著廣闊的前景。根據(jù)NAFLD不同分型進(jìn)行辨證施治，通過(guò)對(duì)肥胖、血脂等的綜合調(diào)理，多途徑、多靶點(diǎn)治療，改善癥候，是預(yù)防、控制及治療脂肪肝的重要措施之一。當(dāng)然，建立脂肪肝辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)，確定療效肯定、利于推廣的規(guī)范化治療方案，注重臨床研究設(shè)計(jì)的規(guī)范化和科學(xué)性，尋找一個(gè)或一組能反映肝組織脂肪浸潤(rùn)程度的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)，如對(duì)Bus、CT、MRI等影象學(xué)信息間的相關(guān)關(guān)系的研究等等，已成為亟待解決的問(wèn)題。也必將有助于中醫(yī)藥防治脂肪肝研究工作的進(jìn)一步深入［6］。

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