陳志勇

喉返神經(jīng)損傷是常見的甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率為2% ～3%，輕者引起聲音嘶啞，重者導(dǎo)致窒息，危急生命[1]。筆者對本院75例行甲狀腺手術(shù)的患者實(shí)施顯露喉返神經(jīng)的手術(shù)方式，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月－2011年6月本院收治的需行甲狀腺手術(shù)的患者140例，隨機(jī)分為兩組，其中觀察組75例，男20例，女55例;年齡(18～82)歲，平均(44.18±6.71)歲;其中甲狀腺瘤34例，甲狀腺癌23例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例，甲狀腺亢進(jìn)7例;患側(cè)甲狀腺全切37例，一側(cè)全切+對側(cè)次全切26例，雙側(cè)次全切12例。對照組組65例，男17例，女48例;年齡(17～83)歲，平均(44.26±6.18)歲;其中甲狀腺瘤30例，甲狀腺癌20例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例，甲狀腺亢進(jìn)5例;患側(cè)甲狀腺全切32例，一側(cè)全切+對側(cè)次全切23例，雙側(cè)次全切10例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 甲狀腺全切者僅保留甲狀腺被膜，甲狀腺次全切除者保留甲狀腺背側(cè)部位。

1.2.2 觀察組 緊貼甲狀腺固有被膜于真假包膜之間小心分離甲狀腺，緊貼甲狀腺分離并切斷懸韌帶。分離甲狀腺上極，緊貼甲狀腺切斷上動(dòng)脈并雙重結(jié)扎。游離甲狀腺側(cè)葉，緊貼甲狀腺切斷中靜脈。向內(nèi)、上牽引甲狀腺側(cè)葉，于側(cè)葉背面找到下動(dòng)脈由淺入深分離，可見線狀、銀灰色組織，沿線狀組織追蹤至環(huán)甲膜入喉處，確定是否為喉返神經(jīng)。小心避開喉返神經(jīng)后切除甲狀腺組織。如果由于腫瘤推擠等原因不能沿甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，可于甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0 cm范圍或于甲狀腺下極平面經(jīng)峽部至氣管食管溝尋找喉返神經(jīng);如果病灶浸潤或其他原因造成喉返神經(jīng)解剖變異難以辨認(rèn)時(shí)，可使用鑷子輕輕鉗夾可疑條索組織，通過患者發(fā)音確定是否為喉返神經(jīng)。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 于術(shù)后1 d和6個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察喉返神經(jīng)是否受到損傷。以術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞并經(jīng)喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)受限為喉返神經(jīng)受損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的可能性明顯小于對照組，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況比較 例(%)

3 討論

甲狀腺手術(shù)外科常見喉返神經(jīng)因術(shù)后血腫或水腫而損傷，但更多的則是因?yàn)槭中g(shù)中處理不當(dāng)，導(dǎo)致神經(jīng)被縫扎、切斷等而造成損傷。手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷率各有報(bào)道[2]。有人提出通過常規(guī)顯露喉返神經(jīng)來降低其損傷，張海添等[3]通過Meta分析認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中對喉返神經(jīng)進(jìn)行顯露可以有效降低其損傷率。但是也有人認(rèn)為這樣做本身就會(huì)增加其受傷幾率，認(rèn)為對于需作甲狀腺全切者特別是惡性腫瘤者，需要完全顯露喉返神經(jīng)，但只需顯露而無需暴露，以免損傷[4];對于只需做雙側(cè)腺葉大部分切除者無需暴露喉返神經(jīng)，而只需根據(jù)病情保留部分腺體即可，但在縫扎腺體時(shí)應(yīng)避免太深，以免造成誤傷;而遇有巨大腫瘤時(shí)，喉返神經(jīng)切不可暴露，而應(yīng)先取出巨大腫瘤，再設(shè)法暴露喉返神經(jīng)，切除殘余腺體。

喉返神經(jīng)前后支分別支配內(nèi)收肌和外展肌。其起自迷走神經(jīng)，右側(cè)繞過鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)繞過主動(dòng)脈弓，沿氣管食管溝上行入喉，但位置多變，這也是術(shù)中容易損傷的原因之一。對喉返神經(jīng)進(jìn)行分離前應(yīng)先明確其解剖特別是常見變異，選擇合適的路徑進(jìn)行操作;術(shù)中分離時(shí)應(yīng)小心保護(hù)神經(jīng)周圍的血供，顯露只是為了定位，切不可為了顯露而顯露，過分粗暴地對神經(jīng)進(jìn)行分離或牽拉，以免造成神經(jīng)和筋膜的水腫，繼而影響功能;對甲狀腺進(jìn)行結(jié)扎時(shí)盡量避免大束結(jié)扎;術(shù)中應(yīng)用電刀亦應(yīng)小心，不可因熱傳導(dǎo)間接灼傷神經(jīng)。

本研究證實(shí)，通過顯露喉返神經(jīng)進(jìn)行甲狀腺手術(shù)可以有效降低喉返神經(jīng)的損傷，值得臨床推廣。

[1]呂新生.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療[J].中國普通外科雜志，2007，16(1):1 －3.

[2]Aytac B，Karamercan A.Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy[J].Saudi MedJ，2005，26(11):1746－1749.

[3]張海添，陸云飛，廖清華，等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta分析[J].中華普通外科雜志，2005，20(4):204－206.

[4]Marcus B，Edward B，Yoo S，et al.Recurrent laryngeal never monitoring in thyroid and parathyroid surgery[J].the University of Michigan experience Laryngoscope，2003，113(8):356 －361.