劉福興 于東紅 柴大敏 馬 莉 武世伍 陶儀聲

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科，安徽233000）

濾泡樹突細(xì)胞肉瘤Follicular dendritic cell sarcoma（FDCS）是一種罕見的淋巴濾泡樹突細(xì)胞來源的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，被認(rèn)為是一種低度惡性、生物學(xué)行為惰性的腫瘤。由于該腫瘤發(fā)病率低，對其研究報道較少，臨床和病理醫(yī)師對其認(rèn)識不足，所以在對其診斷上還有較大困難，常常引起誤診或漏診。本文報道1例頸部淋巴結(jié)濾泡樹突細(xì)胞肉瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，討論該腫瘤的臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)、免疫表型、生物學(xué)行為、預(yù)后、診斷及鑒別診斷，旨在提高對本病的認(rèn)識。

1．病例報告

例1，男，65歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊一月余，于2012年5月來我院門診就診?；颊邿o發(fā)熱，體重?zé)o明顯減輕。體檢發(fā)現(xiàn)右頸部一腫塊約3．0cm×2．0cm，質(zhì)硬，無壓痛，邊界尚清，活動度尚可。全身其他淺表淋巴結(jié)未明顯觸及。術(shù)中于右頸觸及一2．0cm×1．5cm的實質(zhì)性腫塊，質(zhì)硬，有包膜，與周圍組織分界清，送病理檢查。

病理檢查：巨檢灰白灰紅結(jié)節(jié)一枚，2．0cm×1．5cm×1．0cm，表面光滑，包膜完整，切面灰白，質(zhì)韌。鏡檢腫塊為一淋巴結(jié)，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，梭形細(xì)胞彌漫性增生，呈席紋狀、索狀或漩渦狀排列。腫瘤細(xì)胞大部分呈梭形，部分呈卵圓形，細(xì)胞邊界清，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，核呈圓形或卵圓形，核膜薄，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核仁小；少數(shù)瘤細(xì)胞呈明顯異型性，其內(nèi)夾雜淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞（圖A）。免疫組化染色結(jié)果：CD21灶性＋（圖C、D），CD23＋（圖E、F），CD35＋（圖 G、H），CD3＋，CD79a－，CD68散在＋，S100少許＋，D2－40＋，CD20灶性＋，CD45Ro＋，Ki－67LI約15%。病理診斷：（右頸部）淋巴結(jié)濾泡樹突細(xì)胞肉瘤。

患者家屬于2012年6月攜病理切片及蠟塊去上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科會診。會診免疫組化：CD21＋，CD23＋，CD43部分＋，KP－1部分＋，S100－，Des－，SMA－，EMA－，CD99＋，CD30－，ALK－1－，L26－，Pax－5－，CD3－，Ki－67LI20%－30%。會診意見：（右頸部）淋巴結(jié)濾泡樹突細(xì)胞肉瘤。會診結(jié)果與原病理診斷一致。

例2，女，35歲，因無意發(fā)現(xiàn)腹部腫塊一月余，于2012年11月來我院門診就診?；颊邿o發(fā)熱，無惡心嘔吐，無嘔血便血。體檢見腹部局限性隆起，臍旁可觸及一包塊約5．0cm×3．5cm，質(zhì)硬，無壓痛，邊界尚清，活動度尚可。術(shù)中探查于空腸系膜見一4．0cm×3．0cm的實質(zhì)性腫塊，質(zhì)硬，表面光滑，包膜完整。

病理檢查：巨檢灰白灰紅色腫物一個，4．0cm×3．0cm×2．5cm，表面光滑，包膜完整，切面灰白色，質(zhì)韌。鏡檢腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，細(xì)胞邊界不清，部分呈合體細(xì)胞樣，胞質(zhì)較豐富，淡嗜酸性，核圓形或卵圓形；腫瘤細(xì)胞間可見多少不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤（圖B）。免疫組化標(biāo)記結(jié)果：CD21＋，CD23＋，CD35＋，D2－40＋，Vim＋，ALK－1－，calponin－，CK－，SMA－，Des－，S－100少許＋，LCA＋，CXCL－13－，LMP－1－，Ki－67LI約40%。病理診斷：（腸系膜）濾泡樹突細(xì)胞肉瘤。

此病例于2012年12月經(jīng)上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科會診，會診意見：（腸系膜）濾泡樹突細(xì)胞肉瘤。會診結(jié)果與原病理診斷一致。

2．討論

濾泡樹突細(xì)胞Follicular dendritic cell（FDC）是淋巴結(jié)生發(fā)中心微環(huán)境中主要的支持細(xì)胞，主要功能是將抗原遞呈給B細(xì)胞及參與生發(fā)中心反應(yīng)的調(diào)節(jié)。來源于濾泡樹突細(xì)胞的濾泡樹突細(xì)胞肉瘤是一種非常少見的腫瘤，由Monda等1986年首次報道。根據(jù)細(xì)胞學(xué)分級和臨床生物學(xué)行為兩個方面，世界衛(wèi)生組織在2011年將濾泡樹突細(xì)胞肉瘤定義為梭形或卵圓形細(xì)胞的腫瘤性增殖，這些細(xì)胞具有與濾泡樹突狀細(xì)胞相似的組織形態(tài)學(xué)及免疫表型特征。該腫瘤發(fā)病年齡跨度大，成人占多數(shù)，（平均年齡為44歲）。男女發(fā)病率相當(dāng)。發(fā)病部位以淋巴結(jié)最為多見，1／2至2／3的FDCS表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，其中又以頸部淋巴結(jié)為甚。FDCS結(jié)外發(fā)病部位有扁桃體、口腔、胃腸道、軟組織、皮膚、縱膈、肝、及脾臟等［1－3］。

2．1FDCS病理特征

巨檢：FDCS大小范圍1cm－20cm，中位數(shù)是5cm，腫瘤實際大小取決于腫瘤的位置，最小的腫瘤見于頸部淋巴結(jié)，最大的腫瘤見于腹膜后。多數(shù)界限清晰，切面實性，棕灰色或灰白色。

鏡檢：腫瘤由梭形或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，排列呈束狀、席紋狀、漩渦狀、彌漫片狀或模糊的結(jié)節(jié)狀。高倍鏡下瘤細(xì)胞呈卵圓形、梭形，細(xì)胞界限不清，胞質(zhì)豐富，嗜酸性；核卵圓形或長梭形，染色質(zhì)空泡狀或細(xì)顆粒狀，核仁小而清晰，核膜薄，胞核分布不均，局部呈膜狀，通?？梢姾藘?nèi)假包涵體；常見雙核或多核瘤巨細(xì)胞［4，5］。多數(shù)病例細(xì)胞學(xué)特征較為溫和，但部分病例可有明顯的細(xì)胞異型性。核分裂像通常為0－10個／10HPF，但在部分異型性更明顯的病例中，核分裂像可能更高一些（＞30個／10HPF）。

腫瘤中常夾雜小淋巴細(xì)胞，有時，淋巴細(xì)胞聚集在血管周圍形成袖套樣結(jié)構(gòu)［4，5］，較為少見的形態(tài)特征包括：具有玻璃樣胞質(zhì)的上皮樣瘤細(xì)胞、透明細(xì)胞、嗜酸性瘤細(xì)胞、黏液樣間質(zhì)。充盈液體的囊性結(jié)構(gòu)、顯著的纖維血管性間隔以及混雜的破骨樣巨細(xì)胞。少數(shù)病例可表現(xiàn)為大的瘤細(xì)胞單個散在分布于小淋巴細(xì)胞背景中，類似于霍奇金淋巴瘤。另有個例報道可表現(xiàn)為拼圖玩具樣分葉結(jié)構(gòu)和血管周圍間隙，類似于胸腺瘤或具有胸腺樣成分的癌。

2．2免疫表型

綜合文獻(xiàn)報道，CD21、CD23、CD35是最具特征性的免疫標(biāo)記物，對診斷有重要意義，HLA－DR、vimentin常陽性，CD68、S－100、EMA 偶爾陽性，不表達(dá) HMB－45、Des、CD79a、CD30、CD34、CD3，Ki－67指數(shù)在1－25%之間［6－8］。研究發(fā)現(xiàn)clusterin、fascin、CXCL13、D2－40等可作為 FDCS新的標(biāo)記［9－11］。

2．3鑒別診斷

FDCS組織結(jié)構(gòu)與某些腫瘤有極其相似之處，所以單純從組織細(xì)胞形態(tài)上不能確診FDCS。雖然FDCS有明確的免疫組化表型特征，但由于FDCS少見，也很少考慮把FDCS做為鑒別診斷。發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)時，應(yīng)與指突狀細(xì)胞肉瘤、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、轉(zhuǎn)移性淋巴上皮癌及梭形細(xì)胞腫瘤等相鑒別，發(fā)生在淋巴結(jié)外時，應(yīng)與鱗癌、未分化癌、肉瘤樣癌、異位腦膜瘤、異位胸腺瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤、外周神經(jīng)鞘膜瘤、炎性假瘤、肌纖維母細(xì)胞瘤等相鑒別［6，8］，這些腫瘤均不表達(dá)CD21、CD23、CD35。（1）指突狀樹突細(xì)胞肉瘤：更少見，惡性程度高，進(jìn)展快。瘤細(xì)胞異型性大，胞核有核溝和明顯異型，可見中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。免疫組化 CD68、CD45、vimentin和 S－100陽性，CD1α陰性。（2）朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥：好發(fā)于少兒或成人，單灶，預(yù)后差。瘤細(xì)胞圓形或卵圓形，嗜酸性，可見核溝，可見不定量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。免疫組化標(biāo)記S－100、CD1α、Langerin陽性。（3）朗格漢斯細(xì)胞肉瘤：瘤細(xì)胞雖然異型顯著，但仍具有朗格漢斯細(xì)胞的特征，瘤細(xì)胞核呈腎形或馬蹄形，有折疊、扭曲，可見核溝，免疫組織化學(xué)瘤細(xì)胞表達(dá)S－100、CD1α。（4）組織細(xì)胞肉瘤：可發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)或結(jié)外。瘤細(xì)胞彌漫生長，細(xì)胞單形或多形，缺乏粘附，嗜酸性，可見1－3個核仁，可有數(shù)量不等的反應(yīng)性小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等。免疫組化特異性表達(dá)CD163、CD68陽性。（5）惡性纖維組織細(xì)胞瘤：以梭形細(xì)胞增生形成席紋狀結(jié)構(gòu)為特征，瘤細(xì)胞明顯多形性，多形區(qū)見大量多核巨細(xì)胞及瘤巨細(xì)胞，具有單個或多個深染的不規(guī)則核，核分裂易見。巨細(xì)胞胞質(zhì)豐富強嗜酸性。免疫組化vimentin、CD68和溶酶體酶陽性。（6）轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤：瘤細(xì)胞梭形時易與濾泡樹突細(xì)胞肉瘤混淆，梭形細(xì)胞有時排列成束狀或漩渦狀，核呈梭形或桿狀，核仁清楚。免疫組化表達(dá)vimentin、S－100、Melan－A 和HMB45，不表達(dá)CD21和CD35。（7）淋巴上皮癌：伴有淋巴樣間質(zhì)的未分化癌，腫瘤細(xì)胞可呈梭形束狀排列，有淺染的核和明顯的核仁。免疫組化腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK和EMA。（8）柵欄狀肌纖維母細(xì)胞瘤：主要發(fā)生于成人腹股溝淋巴結(jié)，也見于縱隔、盆腔和頜下淋巴結(jié)。鏡下由纖細(xì)的梭形細(xì)胞排列成柵狀，常圍繞出血灶和“石棉樣”小體。免疫組化顯示瘤細(xì)胞vimentin和actin陽性，不表達(dá)CD21、CD35。（9）淋巴結(jié)內(nèi)的上皮樣血管內(nèi)皮瘤：于硬化基質(zhì)中可見多角形及短梭形細(xì)胞，排列成索帶狀，淡粉色或空泡狀胞質(zhì)，泡狀核，有時與淋巴結(jié)濾泡樹突細(xì)胞肉瘤難于鑒別，但胞質(zhì)內(nèi)含有紅細(xì)胞提示為血管起源腫瘤，免疫組化CD31、CD34陽性。

2．4預(yù)后

FDCS生物學(xué)行為常為惰性，很像低或中間級別的軟組織肉瘤。大多數(shù)患者行完整手術(shù)切除可以治愈，輔以放、化療。超過50%的病例可局部復(fù)發(fā)，大約25%的病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能會延遲到很多年后才發(fā)生。至少10－20%的患者經(jīng)過很長一段時間后終死于該病。病例1隨訪得知，患者自發(fā)病以來未進(jìn)行任何放、化療，已于2012年8月份因該病死亡，頸部已有復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未知。所以FDCS可能比我們認(rèn)識的惡性程度更高，應(yīng)提高對其惡性程度的重視。有研究認(rèn)為，那些具有高級別特征（顯著的細(xì)胞間變、廣泛的凝固性壞死及高增殖指數(shù)）、腫瘤＞6cm或位于腹腔內(nèi)的病例，可呈現(xiàn)快速致死的臨床進(jìn)程。

圖 版 說 明

圖A FDCS瘤細(xì)胞呈束狀或不規(guī)則編織狀排列，淋巴細(xì)胞彌漫穿插于瘤細(xì)胞間．（HE×100）

圖B FDCS瘤細(xì)胞核大小不等，圓形或卵圓形，胞質(zhì)嗜酸性，可見多核瘤巨細(xì)胞．（紅色箭頭）（HE×400）

圖C 瘤細(xì)胞CD21灶性陽性．（ElivisonTM×100）

圖D 瘤細(xì)胞CD21灶性陽性，箭頭示細(xì)胞膜表達(dá) ．（ElivisonTM×400）

圖E 瘤細(xì)胞CD23陽性．（ElivisonTM×100）

圖F 瘤細(xì)胞CD23陽性，箭頭示細(xì)胞膜表達(dá)．（ElivisonTM×400）

圖G 瘤細(xì)胞CD35陽性．（ElivisonTM×100）

圖H 瘤細(xì)胞CD35陽性，箭頭示細(xì)胞膜表達(dá)．（ElivisonTM×400）

EXPLANATION OF FIGURES

Fig．A FDCS tumor cells were arranged in fascicles，whorls and a storiform patternl，lymphocyte inserted widespreadly among in tumor cells．（HE×100）

Fig．B Tumor cell nuclear of FDCS were round or oval and inequal in size，cytoplasm was acidophilia and there were polynuclear tumor giant cell （red arrow）in FDCS．（HE×100）

Fig．C，D FDCS tumor cells shew CD21positive partly in cell membrane．（red arrow），（C．ElivisonTM×100，D．ElivisonTM×400）

Fig．E，F(xiàn) FDCS tumor cells shew CD23positive partly in cell membrane．（red arrow），（E．ElivisonTM×100，F(xiàn)．ElivisonTM×400）

Fig．G，H FDCS tumor cells shew CD35positive partly in cell membrane（red arrow），（G．ElivisonTM×100，H．ElivisonTM×400）

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